ATAAACE甲亢指南巴建明实用教案.ppt

美国甲状腺学会和美国临床内分泌医师学美国甲状腺学会和美国临床内分泌医师学会甲亢及其他原因甲状腺毒症会甲亢及其他原因甲状腺毒症(dú (dú zhènɡ)zhènɡ)诊疗指南诊疗指南第1页/共41页第一页，共42页其他学会其他学会(xuéhuì)(xuéhuì)的评论的评论第2页/共41页第二页，共42页一般一般(yībān)(yībān)情况情况u主席：Rebecca S. Bahn，Mayo Clinic. （President, ATA, 2007-2008）u指南制定专家：ATA和AACE执行委员会12名专家，成员均为在成人(chéng rén)和儿童内分泌学、核医学及甲状腺外科领域有丰富临床经验及较深学术造诣的专家u最终文件获得ATA 和AACE 的批准并得到很多来自美国、欧洲、英国和拉美国家相关甲状腺和内分泌学会的认可u先前的指南：ATA，1995；AACE，2002第3页/共41页第三页，共42页指南推荐建议及其证据质量指南推荐建议及其证据质量(zhìliàng)(zhìliàng)的分级的分级Type of gradingDefinition of gradesStrength of the recommendation1=strong recommendation (for or against) Applies to most patients in most circumstances Benefits clearly outweigh the risk (or vice versa)2=weak recommendation (for or against) Best action may differ depending on circumstances or patient values Benefits and risks or burdens are closely balanced, or uncertainQuality of the evidence+++ High quality; evidence at low risk of bias, such as high quality randomized trials showing consistent results directly applicable to the recommendation++0 Moderate quality; studies with methodological flaws, showing inconsistent or indirect evidence+00 Low quality; case series or unsystematic clinical observations第4页/共41页第四页，共42页。

ATA/AACEATA/AACE新指南新指南(zhǐnán)(zhǐnán)的特点的特点u科学性：12位专家起草，共采用358篇文献，最大程度上基于现有的循证医学证据，对有争议的内容或议题进行了充分讨论和说明，专家意见不一致之处明确指出u实用性：对所涉及的条目表述清楚，可操作性强u方便使用：文字及14幅表格结构(jiégòu)清晰，易于查找第5页/共41页第五页，共42页指南内容指南内容(nèiróng)(nèiróng)概况概况包括甲亢及其他原因导致甲状腺毒症诊疗相关100条推荐及建议，大部分为强烈推荐（1级），仅20条为一般推荐（2级）主要内容包括：疾病活动性的评估、生化检查和病因判断Graves’ 病（GD）的治疗GD的外科治疗毒性(dú xìnɡ)腺瘤（TA）和毒性(dú xìnɡ)多结节性甲状腺肿（ TMNG）的治疗 儿童及青少年GD的处理亚临床甲亢的处理妊娠与甲亢甲亢和Graves’ 眼病少见原因甲状腺毒症的诊断和治疗第6页/共41页第六页，共42页指南对几个困难的和有争议指南对几个困难的和有争议(zhēngyì)(zhēngyì)的议题给出了有帮助的的议题给出了有帮助的建议建议u作者明确指出甲巯咪唑是ATD的首选药物uTRAb测定在Graves 病诊断和治疗及妊娠甲亢中的作用？u放射性碘治疗前ATD预治疗是否有必要？u放射性碘治疗时为预防Graves眼病加重何时使用糖皮质激素？u作者确认(quèrèn)甲状腺功能低下是放射性碘治疗Graves病的预期目标第7页/共41页第七页，共42页。

甲状腺毒症甲状腺毒症(dú zhènɡ)(dú zhènɡ)的病因的病因a 在碘诱发或碘暴露(bàolù)性甲亢（包括胺碘酮 1 型），碘摄取可能是低的b 临床上不都是甲亢 颈部放射性碘摄取正常或升高 的甲状腺毒症a放射性碘摄取低的甲状腺毒素症GD 胺碘酮诱导的甲状腺炎TA or TMNG无痛性的甲状腺炎滋养细胞疾病亚急性甲状腺炎（肉芽肿性、de Quervain’s）分泌TSH的垂体腺瘤医源性的甲状腺毒症甲状腺激素抵抗(T3受体突变）b 人为摄入甲状腺激素 卵巢甲状腺肿急性甲状腺炎甲状腺滤泡癌的广泛转移 第8页/共41页第八页，共42页对临床及随机对临床及随机(suí jī)(suí jī)发现的甲状发现的甲状腺毒症进行评估及初级管理腺毒症进行评估及初级管理u建议建议 1 1：如甲状腺毒症的临床表现不足以诊断：如甲状腺毒症的临床表现不足以诊断GDGD，行，行 131I 131I 摄取摄取(shèqǔ)(shèqǔ)率检查率检查; ; 如有结节存在，应加做甲状腺同位素扫如有结节存在，应加做甲状腺同位素扫描描. 1/+00. 1/+00u 可选择的其他检查：可选择的其他检查：TRAbTRAb测定，甲状腺超声测定，甲状腺超声第9页/共41页第九页，共42页。

同位素显像的价值同位素显像的价值——甲状腺功能及结节甲状腺功能及结节(jié jié)(jié jié)性质判定性质判定Graves 病（GD）毒性(dú xìnɡ)（自主性）腺瘤（TA）毒性(dú xìnɡ)多结节甲状腺肿（TMNG）甲状腺癌第10页/共41页第十页，共42页甲状腺超声检查甲状腺超声检查(jiǎnchá)(jiǎnchá)的优势的优势u高敏感性、方便、廉价及无创，避免同位素使用u甲状腺结节诊断：空间分辨率高，可发现2–3mm 的结节u甲状腺毒症病因的判断，诊断GD准确性与同位素显像相同（均>95%），GD患者US特征主要表现为血流丰富，低回声u预测甲状腺功能：低回声者预示将来发生甲状腺功能异常（100%），而回声正常者随访3年无一例发生自身免疫性甲功异常uGD治疗效果及预后判断：治疗后甲状腺超声仍表现低回声及高血流量节预示更高的TRAb滴度，停用ATD后复发风险(fēngxiǎn)高u特别适合用于妊娠甲亢妇女第11页/共41页第十一页，共42页ββ受体阻滞剂的应用受体阻滞剂的应用(yìngyòng)(yìngyòng)u建议建议 2 2：： β β受体阻滞剂推荐应用于有甲状腺毒症的老年患者，静息心率高受体阻滞剂推荐应用于有甲状腺毒症的老年患者，静息心率高于于9090次每分，或同时合并次每分，或同时合并(hébìng)(hébìng)有心脏疾病的甲亢患者。

有心脏疾病的甲亢患者1/++01/++0u建议建议 3 3：： β β受体阻滞剂在所有有症状的甲状腺毒症患者中均应考虑应用受体阻滞剂在所有有症状的甲状腺毒症患者中均应考虑应用1/+001/+00第12页/共41页第十二页，共42页甲亢治疗方法甲亢治疗方法(fāngfǎ)(fāngfǎ)的选择的选择---- American Thyroid Association 1995---- American Thyroid Association 1995建议建议 4 4：： 有明确的有明确的GDGD甲亢表现的患者可行以下甲亢表现的患者可行以下(yǐxià)(yǐxià)形式形式的治疗：的治疗： 131I 131I治疗（治疗（RAIRAI），抗甲状腺药物（），抗甲状腺药物（ATDATD），甲状腺），甲状腺手术切除手术切除. 1/++0. 1/++0美国（%）欧洲（%）日本（%）ATD317788131I692211手术少少少第13页/共41页第十三页，共42页RAI RAI 治疗使用治疗使用(shǐyòng)(shǐyòng)较少的原因（日本为例）较少的原因（日本为例）u缺乏相关核治疗设备u广岛(ɡuǎnɡ dǎo)、长崎受原子弹爆炸的精神创伤引起的长期负面影响u切尔诺贝利核事故导致儿童甲状腺癌发生增加u近期地震及海啸所致福岛核电站泄漏加剧了核恐惧u药物治疗的花费与RAI治疗相近u药物治疗疗效可接受，长期ATD治疗安全，并可提高缓解率u不能接受RAI治疗后终身甲减的结果（中国？）第14页/共41页第十四页，共42页。

抗甲状腺药物抗甲状腺药物(yàowù)(yàowù)（（ATDATD）的选择及注意事项）的选择及注意事项uATDATD的选择：首选甲巯咪唑（的选择：首选甲巯咪唑（MMIMMI），妊娠开始），妊娠开始3 3个月者除外（建议个月者除外（建议1313，，5151，，1/++01/++0，），）PTUPTU：偶可引起：偶可引起ANCAANCA阳性的小血管炎，致死性肝坏死等阳性的小血管炎，致死性肝坏死等(1/2000-4000)(1/2000-4000)，作为二线，作为二线ATDATD使用使用u应告知患者应告知患者ATDATD的副作用及当患者发现服药后出现诸如皮疹、黄疸、血尿、关节痛、腹痛、的副作用及当患者发现服药后出现诸如皮疹、黄疸、血尿、关节痛、腹痛、恶心、乏力、发热、咽炎等症状时应即刻通知医生在开始应用恶心、乏力、发热、咽炎等症状时应即刻通知医生在开始应用ATDATD之前及每次随访中，当之前及每次随访中，当出现粒细胞缺乏及肝损伤时患者应及时停药或通知医生（建议出现粒细胞缺乏及肝损伤时患者应及时停药或通知医生（建议1414，，1/++01/++0））u在应用在应用ATDATD治疗治疗GDGD之前，建议患者查全血细胞计数、分类和胆红素及转氨酶等肝功能情况。

之前，建议患者查全血细胞计数、分类和胆红素及转氨酶等肝功能情况建议（建议1515，，1/++01/++0））u服用服用ATDATD者不推荐者不推荐(tuījiàn)(tuījiàn)常规监测白细胞计数，如有发热性疾病和咽炎早期应检查白细常规监测白细胞计数，如有发热性疾病和咽炎早期应检查白细胞计数和分类建议胞计数和分类建议 16 16，，1/+001/+00））第15页/共41页第十五页，共42页u服PTU的患者如出现搔痒、皮疹、黄疸、深色尿、关节痛腹痛或腹胀、厌食、恶心及乏力时应检查肝功能.（建议 17：1/+00 ）u过敏反应的处理u轻度：见于5%服用MMI或PTU者，表现(biǎoxiàn)局限性、轻微搔痒，加用抗组胺药物，无需停ATDu持续轻度：停用ATD，采用RAI、手术或其它ATDu严重过敏反应：停用ATD且不主张换用另一种ATD抗甲状腺药物抗甲状腺药物(yàowù)(yàowù)的选择及注意事项的选择及注意事项第16页/共41页第十六页，共42页抗甲状腺药物抗甲状腺药物(yàowù)(yàowù)的选择及注意事项的选择及注意事项u如采用MMI治疗GD，疗程应持续 12–18 个月（儿童1-2年），如此时TSH正常，药物(yàowù)可逐渐减量或停用.（建议 19，58， 1/+++）u停用抗甲状腺药物(yàowù)前应测定TRAb 水平, 有助于预测该患者是否能停药, TRAb水平正常预示更大的缓解可能.（建议 20，2/+00 ）u建议 21：如GD患者完成MMI疗程后又出现甲亢状态，应考虑采用RAI 或甲状腺手术治疗。

如经12–18个月以上药物(yàowù)治疗仍未缓解，如患者愿意也可考虑小剂量MMI维持治疗. 2/+00u建议59：儿童患者经1-2年MMI治疗病情无缓解，应考虑采用RAI 或甲状腺切除手术治疗 1/+00The previous AACE guidelines did not comment on the duration of ATD therapy or on differences between PTU and MMI第17页/共41页第十七页，共42页关于放射性碘治疗关于放射性碘治疗(zhìliáo)(zhìliáo)：：RAIRAI前前ATDATD预治疗预治疗(zhìliáo)(zhìliáo)是否有必要？是否有必要？u建议 5： GD患者因甲亢的恶化更易发生并发症危险的患者，（如症状严重或FT4水平高于正常高限的2-3倍者），在RAI治疗前应该予β受体阻滞剂1/+00u建议 6* ：对易发生甲亢并发症的高危(ɡāo wēi)的GD患者，RAI治疗前应考虑给予甲巯咪唑治疗（如;甲亢症状严重或游离T4高于正常高限2-3倍）2/+00u* Task force opinion was not unanimous; one person held the opinion that pretreatment with methimazole is not necessary in this setting第18页/共41页第十八页，共42页。

关于放射性碘治疗的几个关于放射性碘治疗的几个(jǐ ɡè)(jǐ ɡè)问题问题u建议建议8 8：应该给予：应该给予(jǐyǔ)(jǐyǔ)单剂足量的单剂足量的RAIRAI治疗（通常需要治疗（通常需要10-15 10-15 mCi)mCi)，以使，以使GD GD 患者达到甲减患者达到甲减1/++01/++0u建议建议9: 9: 对于任何有妊娠可能的患者应用对于任何有妊娠可能的患者应用RAI RAI 治疗时，应在治疗治疗时，应在治疗前前4848小时行妊娠试验确认试验阴性后再予以放射性碘治疗小时行妊娠试验确认试验阴性后再予以放射性碘治疗 1/++01/++0u建议建议1111：：GDGD患者行患者行RAIRAI治疗后的治疗后的1-21-2个月内应随访个月内应随访FT4FT4及总及总T3T3情况，情况，如果仍显示是甲亢，应每如果仍显示是甲亢，应每2-42-4周一次监测生化指标周一次监测生化指标 1/++0 1/++0u建议建议1212：：GDGD甲亢患者若在甲亢患者若在RAIRAI治疗后持续治疗后持续6 6个月仍不缓解，或治疗个月仍不缓解，或治疗后后3 3个月反应甚微，建议再次行个月反应甚微，建议再次行RAIRAI治疗。

治疗2/++02/++0第19页/共41页第十九页，共42页131I 131I 治疗治疗(zhìliáo)(zhìliáo)甲亢与年龄相关的癌症发病率及死亡甲亢与年龄相关的癌症发病率及死亡率的理论预测率的理论预测第20页/共41页第二十页，共42页儿童儿童(ér tóng)GD(ér tóng)GD的的RAIRAI治疗治疗u5岁以下的幼儿(yòu ér)避免131I 治疗. 5 到 10岁儿童如计算所需的 131I 剂量<10 mCi. 可接受131I 治疗u大于10 岁的儿童如计算所需的 131I剂量每克甲状腺组织 >150 μCi，可接受 131I 治疗u建议 60：拟行RAI治疗的儿童GD患者 总T4 >200 nmol/L或FT4 >60 pmol/L应在治疗前预先以MMI及B阻滞剂治疗使T4 和FT4 正常. 2/+00u建议 61：如选用RAI治疗，应该给予单剂足量的131I治疗，以使GD 患者达到甲减1/++0第21页/共41页第二十一页，共42页4510 4510 例中国例中国(zhōnɡ ɡuó)(zhōnɡ ɡuó)儿童甲亢的儿童甲亢的治疗治疗131IATD手术例数（n=4510）1874（41.5%）1279（28.4%）1362（30.4%）治愈率（%）49.8甲减发生率37.8复发率6.348.410不良反应1.559.313.9Ma C. et al. Radioiodine treatment for pediatric hyperthyroid Graves’ disease. Eur J Pediatr 2009; 168:1165–1169.第22页/共41页第二十二页，共42页。

合并合并(hébìng)(hébìng)有有GravesGraves眼病的甲亢患者的治眼病的甲亢患者的治疗疗u建议建议80 80 合并合并GravesGraves眼病或有发展为此病风险的甲亢患者应使其眼病或有发展为此病风险的甲亢患者应使其甲状腺功能快速降至正常并且稳定甲状腺功能快速降至正常并且稳定 1/++0 1/++0u建议建议81 81 对于非吸烟的且无明显甲亢症状对于非吸烟的且无明显甲亢症状(zhèngzhuàng)(zhèngzhuàng)的的GravesGraves甲亢患者，甲亢患者， 131I 131I治疗而不同步应用类固醇、甲硫咪唑或治疗而不同步应用类固醇、甲硫咪唑或甲状腺切除可以同等视为可接受的治疗甲状腺切除可以同等视为可接受的治疗1/++01/++0u建议建议82 82 劝患者戒烟，参加戒烟项目，告知二手烟的风险劝患者戒烟，参加戒烟项目，告知二手烟的风险u建议建议83 83 对于有轻度活动性眼病且没有恶化风险的对于有轻度活动性眼病且没有恶化风险的GravesGraves甲亢患甲亢患者，者，131I131I治疗，甲硫咪唑和甲状腺切除疗效相当治疗，甲硫咪唑和甲状腺切除疗效相当1/++01/++0第23页/共41页第二十三页，共42页。

RAIRAIRAIRAI治疗时为预防治疗时为预防治疗时为预防治疗时为预防GravesGravesGravesGraves眼病加重眼病加重眼病加重眼病加重(jiāzhòng)(jiāzhòng)(jiāzhòng)(jiāzhòng)何时使用糖皮质激素？何时使用糖皮质激素？何时使用糖皮质激素？何时使用糖皮质激素？u建议建议 84 GD 84 GD患者患者(huànzhě)(huànzhě)有甲亢和轻度活动性眼病而无眼病加重有甲亢和轻度活动性眼病而无眼病加重的危险因素者，选择的危险因素者，选择RAIRAI治疗时，应考虑同时加用糖皮质激素治疗时，应考虑同时加用糖皮质激素. . 2/++02/++0u建议建议 85 GD 85 GD甲亢并有轻度活动性眼病的吸烟者或有其他眼病加重危甲亢并有轻度活动性眼病的吸烟者或有其他眼病加重危险因素者，选择险因素者，选择RAIRAI治疗时应同时加用糖皮质激素治疗时应同时加用糖皮质激素. 1/++0. 1/++0u建议建议 86 GD 86 GD甲亢有活动性中度到严重或威胁视力的眼病者，应选择甲亢有活动性中度到严重或威胁视力的眼病者，应选择MMIMMI或手术治疗或手术治疗. 1/+00. 1/+00The previous ATA guidelines recommended corticosteroids with I-131 treatment in all patients with established ophthalmopathy, regardless of severity or activity. 第24页/共41页第二十四页，共42页。

RAIRAI治疗治疗GravesGraves甲亢时为预防眼病的进展甲亢时为预防眼病的进展(jìnzhǎn)(jìnzhǎn)糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用RAI，不用糖皮质激素RAI+口服糖皮质激素无GO（非吸烟）推荐无GO（吸烟）证据不充分GO非活动期（吸烟或不吸）推荐GO活动期轻度（非吸烟）可接受可接受GO活动期轻度（吸烟）推荐GO活动期中重度或视力受损（吸烟或不吸）*证据不充分（*不建议采用131I治疗）第25页/共41页第二十五页，共42页GravesGraves眼病的评估眼病的评估(pínɡ ɡū)(pínɡ ɡū)：临床活动评：临床活动评分分 要素要素 a a本次本次 与先前对比与先前对比分数分数超过4周眼球后的疼痛X1近4周眼球活动时伴疼痛X1眼睑发红 X1结膜发红 X1眼睑肿胀 X1球结膜水肿（结膜红肿） X1肉阜肿胀X1眼球突出增加大于2mm X1眼球运动减少大于5°（在任何方向上） X1视力下降≥ 1行(斯耐伦视觉图片） X1Adapted from Mourits et al., 1989 (310); and Mourits et al., 1997 (311). a A 7-point scale (excluding the last three elements) is used when no previous assessment is available. GO is considered active in patients with a CAS ≥3.第26页/共41页第二十六页，共42页。

Graves Graves 眼病程度眼病程度(chéngdù)(chéngdù)分级分级程度分级上睑挛缩软组织突眼度复视角膜暴露视神经 轻<2mm轻度受累<3mm一过性或无 无正常 中≥2mm中度受累≥3mm间断 轻正常 重≥2mm重度受累≥3mm持续 轻正常视力受损—————— —— 重受压迫正常上限正常上限非洲美国人 F/M=23/24mm白种人 F/M =19/27mm亚洲人 F/M=16/17mm (Thai) or 18.6 mm (Chinese) 第27页/共41页第二十七页，共42页关于关于(guānyú)GD(guānyú)GD患者手术前准备及术后管理患者手术前准备及术后管理u建议建议 23 23在特殊情况下，如不能在术前使在特殊情况下，如不能在术前使GDGD患者甲状腺功能正常而又需要紧急手术，患者甲状腺功能正常而又需要紧急手术，或患者对或患者对ATDATD过敏，可在术前短期应采用过敏，可在术前短期应采用ββ阻滞剂和碘化钾准备，外科和麻醉科医生应阻滞剂和碘化钾准备，外科和麻醉科医生应对这种情况有一定经验对这种情况有一定经验. 1/+00. 1/+00u建议建议 25 25：如选择：如选择(xuǎnzé)(xuǎnzé)手术治疗手术治疗GDGD，应介绍给有经验的甲状腺外科医生（，应介绍给有经验的甲状腺外科医生（high-high-volume thyroid surgeonvolume thyroid surgeon）进行）进行. 1/++0 . 1/++0 u建议建议 26 26：：GDGD患者甲状腺切除后的随访，建议测定血钙或患者甲状腺切除后的随访，建议测定血钙或PTHPTH，基于上述结果可口服补，基于上述结果可口服补充钙剂及骨化三醇充钙剂及骨化三醇. 2/+00. 2/+00u建议建议 28 28：：GDGD患者甲状腺切除后，应开始每日患者甲状腺切除后，应开始每日1 1次左甲状腺素治疗次左甲状腺素治疗 (1.7 μg/kg), (1.7 μg/kg), 术术后后6-86-8周测定血清周测定血清TSH. 1/+00TSH. 1/+00第28页/共41页第二十八页，共42页。

关于妊娠合并Ｇ关于妊娠合并ＧD D患者患者(huànzhě)(huànzhě)的建议总结的建议总结诊断时间 特殊时段 建议妊娠期诊断 的GD妊娠最初3个月诊断的1 开始PTU治疗2 测定TRAb ,如果升高，孕22-26周时再次测定3 如果需行甲状腺切除术，最好应在孕4-6月妊娠3个月后诊断的1 开始给予甲巯咪唑2 测定TRAb，如果升高，孕22-26周时再次测定3 若需甲状腺切除术，最好应在孕4-6个月妊娠前诊断并治疗的GD目前服用甲巯咪唑1 早期检查一旦证实怀孕即改为PTU2 测定TRAb，在孕3个月开始时复查，若升高，则孕22-26周时再次测定停用ATD后缓解；先前治疗为RAI及手术者1 监测TRAb，不是必须的2 孕22-26周或孕头3个月监测TRAb，若升高，于孕22-26周时再次复查previously, PTU had been preferred throughout gestation第29页/共41页第二十九页，共42页关于妊娠合并Ｇ关于妊娠合并ＧD D患者患者(huànzhě)(huànzhě)的治疗的治疗uATD 使用最低有效剂量（ATD可通过胎盘）u不采用阻滞-替代疗法（可能增加ATD剂量）u产后哺乳期服用ATD药物是安全(ānquán)的（MMI<30mg/d，PTU<300mg/d）,但主张分次服用，在哺乳后服用第30页/共41页第三十页，共42页。

甲状腺危象治疗：药物甲状腺危象治疗：药物(yàowù)(yàowù)及剂量及剂量 药物 剂量 评价丙硫氧嘧啶500-1000mg负荷量，然后250mg 每四小时一次）1 抑制新的甲状腺激素合成2 抑制T4到T3的转化甲巯咪唑60-80mg/日抑制甲状腺激素合成心得安60-80mg q4h1 充血性心衰患者可考虑有创监测2 大剂量时阻断T4转换为T33 可选药物：艾司洛尔碘剂（饱和碘化钾溶液）5滴（0.25ml或250mg）q6h1 抗甲状腺药物治疗1小时后开始使用2 抑制新的甲状腺激素合成3 抑制甲状腺激素释放氢化可的松300mg静脉负荷量100mg q8h1 可能抑制T4转换为T32 预防相对的肾上腺皮皮质功能不足3 可选药物：地塞米松第31页/共41页第三十一页，共42页有明显甲亢表现有明显甲亢表现(biǎoxiàn)(biǎoxiàn)的的TMNG TMNG 或或 TA TA 的治疗的治疗u建议建议 31 31：建议：建议TMNG TMNG 或或 TA TA 患者采用患者采用131I 131I 或甲状腺手术治疗或甲状腺手术治疗在偶尔情况下，也可考虑长期小剂量在偶尔情况下，也可考虑长期小剂量MMIMMI治疗治疗. 2/++0. 2/++0u建议建议 32 32，，3333：：TMNGTMNG或或TA TA 患者有高的并发症风险者，包括老年、患者有高的并发症风险者，包括老年、有心血管疾病或严重甲亢者，在有心血管疾病或严重甲亢者，在RAIRAI治疗前应该予治疗前应该予ββ阻滞剂及阻滞剂及MMIMMI预治疗，直至甲功正常预治疗，直至甲功正常u建议建议 40 40：如选择：如选择(xuǎnzé)(xuǎnzé)手术治疗手术治疗TMNGTMNG，应行甲状腺全切或次，应行甲状腺全切或次全切除全切除. 1/++0. 1/++0u 第32页/共41页第三十二页，共42页。

亚临床亚临床(lín chuánɡ)(lín chuánɡ)甲亢的治疗：何时治疗甲亢的治疗：何时治疗因素TSH水平(小于0.1mU/L)TSH水平(0.1-0.5.mU/L)aAge>65岁治疗考虑治疗Age<65岁,有合并症者 心脏病治疗考虑治疗 骨质疏松治疗不治疗 绝经期考虑治疗考虑治疗 甲亢症状治疗考虑治疗Age<65, 无症状考虑治疗不治疗a：Where 0.5mU/L is the lower limit of the normal range.This topic was not addressed at all in the 1995 ATA guidelines.第33页/共41页第三十三页，共42页药物相关的甲状腺毒症的原因药物相关的甲状腺毒症的原因(yuányīn)(yuányīn)及及处理处理DrugMechanism(s)Timing of onset followinginitiation of the drugTherapyAmiodaroneIodine induced (type 1)Months to YearsSupportive care，ATD; perchlorateb，SurgeryThyroiditis (type 2)Often>1 yearSupportive careCorticosteroids，SurgeryInterferon aPainless thyroiditis; GDMonthsSupportive carea，ATD and/or RAI (GD only)Interleukin-2Painless thyroiditis; GDMonthsSupportive carea，ATD and/or RAI (GD only)Iodinated contrast Underlying thyroidautonomyWeeks to months ATDRAI, earlyDestruction1–4 weeks Observation; if severe, administer corticosteroidsRAI for TMNG, lateGD3–6 months ATD，Repeat RAI，Surgery第34页/共41页第三十四页，共42页。

几种少见几种少见(shǎo jiàn)(shǎo jiàn)原因所致的甲状腺原因所致的甲状腺毒症毒症疾病诊断基础治疗TSH腺瘤垂体MRI, TSH α亚单位的比例手术切除卵巢甲状腺肿放射碘摄取（骨盆）手术切除绒毛膜癌绒毛膜癌未怀孕时hCG升高手术切除外源性甲状腺毒症无甲状腺肿，Tg受抑制心理社会评估甲状腺癌转移全身放射性扫描放射性碘的消融，栓塞和或外科手术切除第35页/共41页第三十五页，共42页关于阻滞关于阻滞(zǔ zhì)-(zǔ zhì)-替代治疗替代治疗u指南未推荐常规应用，但有学者主张在少数特定GD患者采用ATD加甲状腺激素的阻滞-替代治疗模式，目地为预防甲减及使甲状腺功能保持稳定u甲状腺功能波动大的患者（甲亢-甲减-甲亢）u没有条件定期监测甲状腺功能的患者u有中重度Graves眼病的GD患者u在新近的一项研究中，采用阻滞-替代治疗模式 (MMI 30mg +甲状腺素) 治疗有中重度眼病的GD患者, 63% (46 of 73) 在平均随访51月后获得缓解，没有观察到眼病实质性加重(jiāzhòng)，包括部分复发又采用RAI治疗者，与单用ATD组相比，在长期的阻滞-替代治疗组血清TRAb 水平趋于下降Daniels G. Endocr Pract. 2011 Jul 8:1-34Elbers L. et al. Thyroid 2011;21:279–283.Bromberg N. et al. J Endocrinol Invest 1992.;15:191–195.第36页/共41页第三十六页，共42页。

指南指南(zhǐnán)(zhǐnán)的实施的实施u疾病诊疗指南所提供的仅是一些原则性的指导性意见u临床工作中还需要医务工作者结合指南的内容，根据客观的科学研究证据，结合医生的丰富临床经验以及患者的意愿与需求(xūqiú)，作出个体化的临床决策第37页/共41页第三十七页，共42页ATA/AACEATA/AACE新指南新指南(zhǐnán)(zhǐnán)的不足的不足总体证据强度 +++中 ++0弱 +00合计10012970强烈推荐（1级） 801(1%)24（29%）55（70%）一般推荐（2级） 205（5%）15（75%）u多数推荐建议客观证据不足u大部分基于专家(zhuānjiā)意见及个人经验第38页/共41页第三十八页，共42页医生面对医生面对(miàn duì)(miàn duì)指南指南u言必称指南，所有诊断及治疗的决策(juécè)都遵循指南u对指南的推荐意见熟视无睹第39页/共41页第三十九页，共42页谢谢 谢谢 ！！第40页/共41页第四十页，共42页感谢您的观赏(guānshǎng)！第41页/共41页第四十一页，共42页。

内容(nèiróng)总结美国甲状腺学会和美国临床内分泌医师学会甲亢及其他原因甲状腺毒症诊疗指南对临床及随机发现的甲状腺毒症进行评估及初级管理高敏感性、方便、廉价及无创，避免同位素使用(shǐyòng)甲状腺结节诊断：空间分辨率高，可发现2–3mm 的结节服用ATD者不推荐常规监测白细胞计数，如有发热性疾病和咽炎早期应检查白细胞计数和分类如经12–18个月以上药物治疗仍未缓解，如患者愿意也可考虑小剂量MMI维持治疗. 2/+00感谢您的观赏第四十二页，共42页。