一期前路病灶清除植骨内固定手术治疗胸椎结核.docx

一期前路病灶清除植骨内固定手术治疗胸椎结核李刚李伟（四川省宜宾市第一人民医院骨科644000）【摘 要】目的 探讨胸椎结核前路一期病灶清除、植骨内固定手术治疗的效 果方法81例胸腰椎结核患者采用前路一期病灶清除、植骨、kaneda, TSRH, Diapason, CENTAUR内固定治疗，随访2年以上，观察术后和随访时神经功能恢 复、畸形纠正、结核治愈率、植骨融合情况结果2年时100%融合在胸段 后凸畸形分别平均纠正10随访时无矫正度丢失；81例伴截瘫者神经功能平均 恢复2级（Frankel分级）；结核治愈率100%结论 一期前路病灶清除植骨内固 定治疗胸椎结核具有能矫正后凸成角畸形，重建脊柱的稳定性、预防畸形复发、 术后患者能早期离床活动等优点，治疗效果满意【关键词】胸椎结核；植骨；融合；内固定作者自2000年3月〜2007年12月作者收治81例胸椎结核患者，均 采用一期前路病灶清除、椎体间植自体肋骨、内固定手术治疗，分析并评价其治 疗效果如下1临床资料1.1 一般资料81例胸椎结核中，男46例，女35例年龄22〜67岁,平均37岁81例均表现为背部酸痛，下肢乏力，其中65例出现跛行，1例扌舌约肌功能受 限。

所有患者均经X线摄片、CT或MRI检查，胸椎中段（T6〜T9）45例，胸椎下 段仃10〜T12）36例结核病灶均诊断为胸椎结核伴椎旁寒性脓肿脊髓功能按 Frankel分级，A级1例，B级5例，C级35例，D级39例，E级1例术前 胸椎后凸Cobb角8〜18oo,平均161.2治疗方法1.2.1术前准备所有患者均排除开放性肺结核及急性粟粒性肺结核，心功能2级以上 术前至少3周以上的正规抗结核、制动、化疗、全身支持治疗，到血沉持续下 降至正常或接近正常时施行手术1.2.2手术方法均采用气管插管全麻，于瘫痪重侧或病灶明显侧，从后正中线病椎之上 两个椎体侧方3 cm起，沿病椎肋骨作弧形切口，切除入路的1〜2根部分肋骨， 若病椎为T6-9,采用开胸入路；若病椎为T10-12,则不切开胸膜，推移胸腔脏 器即可见椎体前缘病灶处隆起，穿刺可见脓液或干酪样坏死物，结扎病灶节段动 脉，将脓肿壁切开，完全吸净脓液，清除肉芽、死骨、残留的椎间盘、硬化骨, 直到正常骨质合并截瘫者，从病椎的椎间孔处分离出神经根，切除横突、椎弓 根等进入椎管行脊髓前方充分减压矫正后凸畸形，再将切取的自体肋骨按椎体 骨缺损的高度修整成3〜4根捆绑后植入，其中用Kaneda固定18例、TSRH固 定21例、Diapason固定22例、CENTAUR固定20例。

局部应用异烟脐0.2〜0.3 go创腔置硅胶管引流，如有胸膜破裂则放置胸腔闭式引流1.2.3术后处理按常规护理，术后3d拔除引流管进行四肢功能锻炼，卧床4〜6周 后戴支具下床，每2个月复查X线片，必要时复查CT或MRIo继续三联抗结核 药物治疗，持续1年术后3周内每周复查血沉，以后每月复查一次2结果术后切口均一期愈合；仅1例并发气胸，余无并发症所有患者平均 随访2年以上，按脊柱结核的治愈标准⑴，81例脊柱结核病灶均愈合，无局部 结核复发，亦无胸腔内结核扩散，背部疼痛症状均消失，神经功能均恢复见表lo 植骨全部骨性融合，骨性融合吋间平均3.5个月后凸角0〜8平均矫正10o, 随访未发现后凸畸形加重表1胸椎结核81手术前后神经功能3讨论3.1胸椎结核前路手术治疗的生物力学基础病灶常位于椎体，与椎体的血液循环有关，动脉血供应通常为椎动脉、 肋间动脉及肋横动脉的分支，属终末动脉，静脉冋流缓慢，这为结核杆菌向椎体 内播散提供了良好的条件椎体及椎间盘的溶骨性破坏使脊柱的前、中柱结构失 去了必要的骨性支持，身体的纵向负荷使椎体压缩，出现后凸畸形，造成椎管前 方受压；另外，结核所致的干酪样坏死物质、死骨及增生的肉芽肿等亦可对脊髓 前方造成压迫。

前路手术不仅直接解除脊髓前方受压，而口通过前中柱的植骨重 建脊柱的稳定性3.2治疗方法的选择由于胸椎结核的致残率较高，且治疗也棘手脊柱结核是结核杆菌全身 感染的局部表现，应采取局部与系统兼顾的综合治疗，其中化疗应遵从早期、规 律、全程、适量、联用的原则，但单纯化疗对减少后凸畸形的发生却无甚帮助 Moon［l］认为对早期因脓肿压迫引起的神经功能损害，手术与否对疗效影响不人, 但对病情进展或伴畸形的患者，保守治疗即使可成功治愈截瘫，也需长期卧床 而采用手术则能较快改善功能，且疗效确切，故对此类患者应积极手术以往多 采用病灶清除一期植骨或二期植骨的手术方式，但不作内固定，术后病员卧床三 个月以上，存在脊柱不稳定以及并发症多等问题［2, 3］手术仅行结核病灶清除， 椎管减压，槓骨融合术，由于植骨块未融合，易脫落以及使椎体踏陷，进而后凸 使截瘫再发⑷一期使用内固定不仅可以防止椎骨块脫落和椎体坍陷，还可以 早期稳定脊柱促进椎骨融合减少矫正度的丢失已有实验研究显示结核杆菌对不 锈钢和钛质的内固定材料粘附能力较弱这为脊柱结核病灶内应用内固定物的安 全性提供了理论基础⑸本组对使用的Kaneda、TSRH、Diapason> CENTAUR四 种内固定材料均取得满意疗效，说明金属内植物置入不增加结核复发的危险。

Moon［6］采用前路病灶清除、椎体间植骨、后路内固定治疗44例胸腰椎结核伴 后凸畸形患者，取得了满意的疗效；而且认为，单纯前路植骨融合矫正角度易丢 失，而加用后路内固定能稳定槓骨块，矫正角度丢失少作者认为，前路减压植 骨加后路固定需要另行切口、手术吋间长、出血多、创伤大等弊端，而前路固定 不仅避免了上述弊端，并II在脊柱的畸形矫正和稳定方面疗效比后路固定更好 金大地等[7]采用一期前路病灶清除，椎体间自体植骨并乙plate内固定术治疗 例严重胸腰椎结核患者，获良好疗效本组81例脊柱结核采用期前路病灶清 除，减压，矫形植自体肋骨内固定手术治疗病灶均愈合，无局部结核复发，背部 疼痛症状均消失，按Frankel分级，神经功能均恢复2级以上，植骨全部骨性融 合，后凸角平均矫正10随访未发现后凸畸形加重，效果满意3.3内固定器材的选择在脊柱稳定性方面，CENTAUR和Kaneda较好, 牢靠且可以防旋转钛制TSRH和Diapason操作简单实用，组织相溶性好，可用 于缺损2〜3椎体较长节段的固定防旋功能稍差本组随访结果表明，四种内固 定材术后疗效无明显差异参考文献[1] Moon MS, Tuberculosis of the spine: controversies and a new challenge[J].Spinez1997,22(15):1791-1797.⑵ 温世明，郝定军，等•多椎体结核内固定与非内固定的疗效比较[J]・骨与关节损伤 杂志,2002,7(4):275-277.⑶李源大，陆旭•脊柱结核术后复发83例临床分析卩]•中华骨科杂志,1988,8(4):283-285.[4] 陆裕朴，胥少汀，等•实用骨科学[M]・l版•北京:人民卫生岀版社,1991,12.: 1394-1395.[5] Chen WJ ,Wu CC, Jung CH,et al. Combined anterior and poster surgeries in the treatment of spinal tuberculosis spondylitis Clin Orthop 2002,398:50.[6] Moon MS, Woo YK, Lee KS, et al. Poeterior instrumen tation and anteriorin terbody fusi on for tuberculosis kyphosis of dorsal and lumber spin e[J]. Spine, 1995, 120(17): 1910-1916.[7] 金人地，陈建庭，张浩，等•一期前路椎体间植骨并内固定治疗胸腰椎结核[J]•中 华外科杂志,2000,38(12):900-902.。