
广东工伤认定申请表.doc
3页编号:工 伤 认 定 申 请 表申请人:受伤害职工:申请人与受伤害职工关系:申请人地址:邮政编码:联系:填表日期:劳动和社会保障部 制职工姓名 性 别 出 生 年 月 日身份证号码工作单位联系职业、工种或工作岗位参加工作时 间申请工伤或视 同 工 伤事故时间 诊断时间 伤害部位或疾 病 名 称接触职业病危 害 时 间接触职业病危 害 岗 位 职业病名称家庭详细地 址受伤害经过简述(可附页):受伤害职工或亲属意见:签字年 月 日用人单位意见:法定代表人签字印章年 月 日劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见印章年 月 日备注:。
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