医院感染管理管理质控十月份小结.doc

医院感染管理质控十月份小结2025年10月医院感染管理科对临床科室进行本季度医院感染发病率监测、手术部位感染监测、侵袭性操作及导管相关感染监测、ＩＣＵ（目前ＮＩＣＵ、ＣＣＵ未开科）呼吸机相关性肺炎、细菌耐药性及感染病例监测，全院重点部门及部分临床科室的生物等监测；对重点部门临床科室质量督导与评价存在问题进行评价和反馈（手卫生、空气和消毒物品等），结果如下：一、医院感染发病率监测：依照《医院感染诊断标准》、《医院感染管理规范》中相关规定，对本月总住院患者446人进行全面前瞻性监测其中医院感染病例共计4例，医院感染发病率0.810%；分别为下呼吸道感染2例（神经外科、神经内一）；泌尿系感染1例（神经外科）、血流感染1例（ICU）二、手术切口专率监测：本月共手术例数为108例，其中Ⅰ类切口56例（占51.85％），Ⅱ类切口41例（占37.106%），Ⅲ类切口1例（占0.102%），0类切口10例（占10.25%）；无手术切口感染病例三、呼吸机相关性肺炎及侵入性操作监测情况： 统计全院总住院患者446人，446人中侵入性操作类型及例数分别是：胃管插管总6例（占1.710%）；留置导尿管总70例，占15.610%；其他引流操作11例（占2.46%），分别是胆管引流1例、腹腔引流5例、心包引流1例、胸穿引流1例、硬膜下引流2例、腰穿引流1例）；深静脉置管总10例（占2.20%）；使用呼吸机1例（占0.22%）；在所有侵入性操作中，神经外科病区导尿管插管感染1例，医院感染率0.22%；ICU病区深静脉置管感染1例，医院感染率0.22%；其他侵入性操作未发生医院感染。

四、多重耐药、泛耐药监测及送检情况：本月统计全院住院病人的总送检标本共62例,检出病原菌10株，检出率16.12%痰培养共17份，检出病原菌6株分别是：铜绿假单胞菌4株、肺炎克雷伯菌1株、摩氏摩根氏菌1株；伤口分泌物标本4份中检出沙雷氏菌1株；血标本23份中检出病原菌3株：大肠埃希杆菌1株、粪链球菌1株、金黄色葡萄球菌1株（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）；院内感染3例，其中：神经内一病区检出病原菌为大肠埃希杆菌、ICU检出病原菌为粪链球菌、神经外科检出病原菌为金黄色葡萄球菌五、 重点部门及部分临床科室医院感染管理Ⅲ级质控情况:六、微生物环境等监测：采取措施：(1）加强基础护理，对深静脉置管、导尿管、气管切开或是气管插管,按规程做好相应的护理，并加强危重病人管理；(2)对患者进行侵入性操作时,医务人员必须严格执行各项操作规程，从无菌操作、手卫生、日常护理等方面有效控制医院感染的发生；(3)正确评估侵入性操作的每位患者,尽量避免侵入性操作频次，根据病情尽量缩短置管时间；(4)通过强化医护人员的操作技能、不断提高业务水平，有效预防和减少侵入性操作发生的医院感染Ⅲ原因分析:普通科室未做到挂接触隔离标示，科室内对多重耐药菌的知晓率上，一半医生未能第一时间关注多重耐药菌患者，从而没有及时通知负责人或管床护士采取相关防控措施和相关工作。

采取措施：（1)科室应高度重视感染患者的管理，发生医院感染患者及时上报、并取样送检,采取有效的隔离措施，防止院内交叉感染（2)多重耐药菌主要通过接触方式传播，要求：①严格执行无菌技术操作规程；②依据病原学药敏结果合理使用抗菌药物；③严格实施消毒隔离措施；④病房的环境消毒以及终末消毒；⑤强调手卫生的重要性，在离开病房前后严格执行手卫生规范，提高科室人员手卫生依从性原因分析：主要原因是老年患者病情较重，基础疾病多，抵抗力差，以及在住院期间各种侵入性诊疗操作采取措施：(1)要求并监督医务人员置管时严格执行无菌技术操作规范，以及置管后常规护理，降低感染率；(2)按照手卫生洗手流程，对科室进行盲查、抽查，督促规范洗手的执行；(3)器械消毒灭菌严格按照规范执行，有效控制器械相关性院内感染发生；(4)加强对重点科室医护人员院内感染相关知识的培训，使其熟练掌握无菌操作规程、医院感染诊断标准、抗感染药物合理应用、消毒技术规范和标准预防等相关知识根据医院感染管理质控细则及年度工作计划的要求，各科室每月进行医院感染质控自评并填写记录医院感染管理科7月31日至10月210日抽查并督导各科室医院感染质控情况，总结如下：医院感染管理科质控25个科室，根据“医院感染质控考核细则”85分以上24个，仅有一个科室评分80分以下。

科室进行自评提出表扬科室：急诊科、口腔科、消毒供应中心、内窥镜诊疗中心、皮肤科、中心手术部、眼科手术部、DSA、骨科个别科室未进行自评质控：产房、神经外科、心血管内科、呼吸消化内科、ICU 共性问题:1、一次性无菌棉签、酒精、碘伏未写开启日期2、口罩外包装开口过大，储存过程中易造成污染3、消毒物品和无菌物品未分层摆放，无菌柜内失效无菌包未及时处理4、部分科室每月质控自评未及时记录5、保洁人员处置间物品摆放杂乱，地巾、抹布未做到一桌一巾 6、随机抽查医护人员7步洗手法操作流程，存在不规范现象个性问题：1、穿外出服装进出限制区并操作手术2、手术前医护人员未执行外科手消毒3、药瓶的橡胶隔膜插有注射器，未一用一更换4、生活垃圾与医疗废物未按规定分开放置5、工作区域物品柜内放有饭菜6、新开封循环使用的针灸针未进行灭菌直接使用进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损的皮肤、黏膜、组织的诊疗器械、器具需灭菌）7、无菌包外包布破损（发现包布破损不可使用-----敷料应无破损、无毛边、无补丁、无污渍、无毛絮、无血垢、无潮湿） 8、湿化瓶启用未登记日期整改措施:1、高度重视医疗护理安全，严格执行消毒隔离制度，发现问题及时反馈、整改。

 2、医院、科室加强医院感染相关知识的培训，并定期进行考核召开小组会议进行讨论，共同做好医院感染防控工作；3、严格无菌物品的管理及规范，杜绝过期物品的继续使用4、各科室应加强对保洁人员的监督指导，加强环境卫生落实情况5、提高医务人员手卫生依从性，严格执行手卫生制度；互相监督手卫生的执行情况，避免院内交叉感染发生6、加强医护人员的责任心，执行各项操作是严格执行操作规范六、全院部门及病区微生物环境等监测： 按照《消毒技术规范》及我院微生物监测工作计划，感染管理科在10月12日至210日期间对全院相关部门进行微生物环境等监测共采样60份，其中空气17份、物表110份、无菌器械3份、胃镜灌洗液1份、消毒附件1份、卫生手15份、卫生手消毒3份、外科手消毒1份，结果详见附表110月份微生物环境效果监测结果统计 附表1科室空气外科手消毒消毒物品灌洗液物表卫生手消毒无菌器械卫生手检测数合格数合格率%检测数合格数合格率%检测数合格数合格率%检测数合格数合格率%检测数合格数合格率%检测数合格数合格率%检测数合格数合格率%检测数合格数合格率%神经内一1110011100100中心手术部111001110022100计划生育手术部11100100内窥镜诊疗中心111001110011100儿科门诊眼科手术部11100111001110011100急诊科22100口腔科111001110011100消毒供应中心1110011100产科病区111001110011100儿科病区111001110011100妇科病区1110011100产房111001110011100ICU11100100综合病区二111001110011100骨科病区111001110022100心血管内科1110010011100消化、呼吸内科111001110011100DSA1110011100100综合外科111001110010100神经外科病区111002210011100皮肤科100 根据以上数据分析：①空气总监测17份，合格17份，合格率为100%；②消毒附件监测1份，合格率100%;③胃镜灌洗液1份，合格率100%；④无菌器械监测1份，合格率100%；⑤物体表面监测110份，合格18份，合格率104.73%（心血管内科物体表面监测1份不合格，后期追溯2份，合格率100%）；⑥外科手消毒总监测1份，合格率100%；⑦卫生手消毒总3份，合格3份，合格率100%；⑧卫生手总监测15份，合格10份，合格率60.0%（神经内一、计划生育手术部、ICU、DSA、综合外科、皮肤科各监测1份共6份不合格，后期共追溯10份，合格率100%）。

原因分析：现场随机抽查5名医护人员观察洗手流程是否正确(神经外科、神经内科、DSA、皮肤科、内窥镜中心)，操作中发现流程不正确，主要原因是未正确掌握七步洗手法操作流程，洗手时间不足 整改措施：科室负责人应加强对全科医务人员手卫生的培训并抽查手卫生依从性，通过考核来强化医务人员的手卫生意识，使其掌握正确的洗手方法和时机，避免院内感染的发生。