失血性休克临床特点及治疗.doc

失血性休克临床特点及治疗临床特点失血的生理反应当血容量丢失后，机体产生一系列代 偿反应首先是心率增快和心肌收缩增强，而后出现外周血 管收缩（皮肤、骨骼肌及内脏），以保证血流供给生命器官， 此时组织已发生低灌注当失血量达1/3时，血压下降所 以，诊断休克不能以收缩压为标准，这样会延迟诊断有关 单纯失血、失血性低灌注及失血性休克的诊断标准见下文 失血时一般心率首先增快，但如服用B受体阻滞剂的病人, 不管休克严重到何种程度，心率均不增快腹腔或盆腔出血 可刺激迷走神经，以致心率可不增快单纯失血、失血性低灌注及失血性休克鉴别①单纯失 血：有出血，但P100次/分③失血性休克：有出血，至 少符合表1中4项出血分类I级（失血0 %〜15%）：无并发症，仅轻度心 率增快；无血压、脉压及呼吸变化；③如失血约10%,毛细 血管充盈延迟3秒以上II级（失血15%〜30%）：心率增快（＞100次/分）、呼 吸加速、脉压下降、皮肤湿冷、毛细血管充盈延迟、轻度焦 虑III级（失血30%〜40%）:明显呼吸急促、心率增快、收 缩压下降、少尿、明显意识改变（如烦躁不安）如无创伤及 其他体液丢失，要使收缩压下降，至少要失血30%〜40%。

多数病人需要输血，但最后决定是否需要输血，应看输液效 果IV级（失血＞40%）：明显心率增快、收缩压下降、脉压 差很窄（或测不到舒张压）、少尿或无尿、意识状态受抑（或 意识丧失）、皮肤苍白或湿冷；这是即刻致命的失血量创伤性休克病人，除考虑失血外，必须考虑其他原因 如心包填塞（心音遥远、颈静脉怒张）、张力性气胸（气管移 位、单侧呼吸音减弱）、脊髓损伤（皮肤温暖、无心动过速、 有神经系统体征）致命性出血常发生于如下4个部位，胸部、腹部、大腿 及体表胸部应仔细听诊，致命性出血常发生在心肌、血管 及肺撕裂伤：腹部压痛及膨隆提示腹腔内损伤；大腿畸形肿 胀提示股骨骨折或大腿出血无创伤病人主要是腹腔出血，应检查压痛、腹部膨隆及 杂音应寻找主动脉瘤、溃疡病及肝病线索生育期女性要 注意宫外孕、黄体破裂等情况，亦应检查其他杂音与出血体 征孕妇应作妇科检查，III期妊娠应做好分娩准备治疗一般处理①平卧氧疗：休克病人均需给氧，可用鼻导管或面罩，3〜6L/分，有条件的在必要时用呼吸机辅助呼吸 ②监测项目：脉搏、血压、呼吸、神志及尿量等，插导尿管 并留置，记录24小时出入量如有条件应作血氧饱和度监 测③辅助检查：血、尿、便常规；常规生化检查（血糖、 尿素氮、肌肝、电介质）；心电图及影像学检查（x线、超声波）。

建立2条粗针静脉通道,应能直线流入,以便快速补液建立静脉通道的顺序是外周静脉、股静脉，最后是中心 静脉通道如以上操作均有困难，应尽快作静脉切开如果 有条件建立动脉通道，则更准确，但通常在监护病房操作 总之，应根据自身技术条件尽快建立血管通道液体复苏液体复苏是各类休克的基本治疗由于各类休克的病理生理改变不完全相同，本段仅叙述液体复苏的基本 原则液体种类及性质：液体可分为晶体液和胶体液晶体液 有生理盐水、复方氯化钠注射液及平衡液体；胶体液有右旋 糖昔、6%轻乙基淀粉代血浆、5%白蛋白及新鲜冷冻血浆晶体液和胶体液的选用：理论上认为，胶体液分子量较 大，有类似于正常血浆蛋白的胶体渗透压，可代替丢失的血 浆蛋白，能保持血管内容量而晶体液有向细胞外转移的不 良反应，可引起肺间质水肿，损伤氧弥散；腹腔内水肿，减 少肠灌注，所以通常选用胶体液但是，在病理情况下，如 失血性休克和脓毒症，导致血管通透性增高，因此，这些较 大的胶体分子仍易漏出血管外因此，经对脓毒症大量临床研究，得出有关晶体液与胶 体液的推荐意见：液体复苏可用天然或人工胶体液或晶体 液没有证据证明某种液体优于另一种液体目前认为重要的不是液体种类，而是液体数量。

如晶体 液和胶体液达到同等充盈压时，它们能改善相同的组织灌注 程度由于漏出血管外的性质不同，要达到同样作用，晶体 液为胶体液3倍，达到同样终点的时间较长同时认为，各 种胶体液之间亦无明显差别输液推荐意见：急性失血输入2〜3L晶体液（20〜30分 钟），然后观察反应：如这个晶体液量不能稳定血液动力学 状态，则提示失血量超过总血容量的15%〜20%,或是继续 失血，或两者均存在升压药的使用如在容量补足的情况下，血压仍不稳定 可使用多巴胺，但不宜使用去甲肾上腺素输血指征：如Hb>100 g/L不需要输血；如Hb<60 g/L 则需要输血；如在60〜100 g/L之间视病情而定一般应保 持在80 g/L以上成分：全血或成分输血目前提倡成分输血，根据失血 程度选用晶体液、压缩红细胞、新鲜冷冻血浆、血小板，应 保持体内凝血功能正常如保存2周以上的红细胞失去其变 形性，在通过毛细血管时可引起堵塞，使内脏缺血，并使多 脏器功能障碍发生率增加。