心脏术后液体管理.doc

a. 体液的容量和分布细胞外液占20%血浆占5%细胞间液占15%细胞内液占40%成人每日水分排出量（2000-2500ml）尿1000-1500ml皮肤300-600ml（平均500ml）肺200-400ml（平均350ml）成人每日水摄入量（2000-2500ml）饮水（oral）1000-1500ml食物水700ml代谢水300ml体外循环后的液体变化1、血液稀释预充2、心脏停搏液和冲洗液的应用3、体液增加心脏术后液体管理措施：婴幼儿术后第一日晶体液量（微泵输入）体重的第一个l0kg2ml／kg／h体重的第二个10kg1ml／kg／h体重的第三个10kg0.5ml／kg／h术后第二日开始进食者总液量：4ml/kg／h血浆、全血按5-10ml/kg补充，白蛋白按2.5-5ml/kg补充心衰，呼吸机应用者：2-3ml/kg/h体温升高1°C,液体量增加10%置开放暖箱，液体量增加10-15%不能脱机者术后48h（肠鸣音恢复），必须常规予胃肠营养，营养素50-100ml,4-5/日，胃管注入因肌松剂影响肠鸣音恢复者予静脉营养总热卡=50-100kcal/kg/day成人术后的液体管理：术后第一日晶体液按1ml/kg/h术后第二日总液量2ml/kg/h注：a.心衰，呼吸机应用者液体酌减补液总量=继续丢失量+生理需要量生理需要量一般不低于1500ml，以5%GS为主。

b. 不能脱机者术后48h（肠鸣音恢复），必须予营养素200ml，4-5/日，胃管注入总热卡=30-50kcal/kg/dayc. 肾衰少尿期补液原则每日补液量=前一天尿量+额外丧失量+不显性失水－内生水液体成分：1）婴幼儿输以10%GS为主的含电解质的1/4—1/5张混合液（NS:GS1：3-4）例：10%Gs250ml10％NaCl5ml10%KCl5ml25%MgSO32-3ml2）成人输以5%GS的含电解质液（其中包括极化液10%GS500ml）心脏术后电解质紊乱的纠正婴幼儿血K维持在成人先心血K维持在成人风心血K维持在（可显著降低术后室性心律失常的发生率）低血钾：血清钾<3.5mmol/L1、一般浓度补钾（0.3%）：10%KCl30ml+GSl000ml2、高浓度补钾：补钾公式：成人缺K（mmol）=（4.5—实测K）x0.3xkg补K（10%KCIml）=（4.5—实测K）x0.225xkg婴幼儿缺K（mmol）=（4.0—实测K）x0.3xkg补K（10%KClml）=（4.0—实测K）x0.225xkg予KCl2mEq，则血清钾升高0.1mEq/L具体方法：成人血K+<3.0mmoI／L时10%KCl15-20ml+GS50ml，微泵1h泵入。

血K+<3.5mmoI／L时10%KCl10ml+GS30-50ml，微泵1h泵入婴幼儿（/kg/h+GS20-30ml）血K+<3.0mmoI／L时10%KCl0.4mlxkg+GS20-30ml，1h泵入血K+<3.5mmoI/L时10%KCl0.2mlxkg+GS10-20ml，1h泵入每日总量的l/6—l/7mEq）补钾注意点：1）见尿补钾：尿>1ml/kg/h2）浓度不可高：婴幼儿<10%KCl2ml/GS10ml,小儿以/kg/h速度补充，成人补钾速度10-20mEq/h3）选择中心静脉，速度不可过快，须微泵泵入1小时，不可静脉推注4）每次补完20-30分钟后复查血钾，直至正常范围5）血K维持在正常低限,呈动态下降趋势时，常意味机体缺钾，尤老年风心或洋地黄治疗者，必须补钾6）酸中毒伴低钾，先补钾后纠酸予10%KCl10ml，则血清钾约升高0.6mmol/L酸中毒一K+移出细胞，则高钾机制①H+-K+跨膜交换碱中毒一K+移入细胞，则低钾②肾排K+改变③膜对K+通透性改变（Kdecreasesforevery0.1increaseinpH）0.1pH”0.6mmol/LK+合成增加一细胞外K+进入细胞内一血［K+H分解增强一细胞内K+移出细胞外一血［K+］t合成1克糖原约需钾，1克蛋白质约需0.5mmol钾。

补血钾易，补细胞内钾难，因肠道吸收快，肾脏排泄快，进入细胞慢高血钾：血清钾＞5.5mmol/L1、血清钾＞5.5mmol/L处理：停用钾，给利尿剂2、血清钾＞6.5mmol/L处理方法：1）葡萄糖胰岛素疗法（＜10kg婴儿不用）25%Gs2ml/kg/次胰岛素1U／4g糖持续10min以上静脉滴注或iv2）钙：儿童：10%CaCI20.1ml/kg/次（10%葡萄糖酸钙0.13ml/kg/次）小婴儿：10%葡萄糖酸钙0.5ml/kg/次3）5%NaHCO31.8ml/kg/次（1mEq/kg/次）4）山梨醇保留灌肠，保留灌肠持续30分钟，每日3-4次山梨醇1g/kg年龄＞10岁，可用150ml5）透析低血钙：1）血钙正常值mmo1/L2）正常人血钙40%与蛋白结合，60%游离钙，其中80%离子钙一维持神经肌肉兴奋性，胞外钙是胞内钙的20,000倍3）细胞受损，胞外Ca2+内流增加，血Ca2+降低4）胞内线粒体、肌浆网钙库Ca2+摄取减少，则细胞内Ca2+超载1）新生儿婴幼儿：10%葡萄糖酸钙，0.5ml/kg/次2）年长儿：10%葡萄糖酸钙0.13ml/kg/次3）库血100ml（补钙0.1g）：10%葡萄糖酸钙1.3-2ml4）成人：10%葡萄糖酸钙0.1-0.2ml/kg/次10%葡萄糖酸钙1ml含9mgCa2+补钙注意点：1）最大量＜5ml/kg/天2）禁同时静脉用西地兰，或血浆、白蛋白、全血。

3）选择中心静脉，如出现皮肤红斑，局部肿胀硬块立即停止4）婴幼儿用GS10-20ml稀释后微泵泵入1h,速度过快、剂量过大，可引起心脏停搏、室速室颤等严重并发症，低钾、低氧血症或洋地黄化后尤易出现5）低钾或刚iv过洋地黄不能立即用钙剂，以防发生严重的室性心律失常或室颤心脏的兴奋因子）6）婴儿补充大量钙后仍血钙不理想，可能合并低镁，应适当补镁低血镁：1正常血镁mmo1/L儿童mmo1/L2低镁易合并低钾、低钙和碱中毒，应同时纠正3预防低血镁：补镁即25%MgSO4(ml)ml/kg/day4严重低血镁：血镁<0.5mmo1/L补镁0.5-1mmol/kg/day即25%MgSO4(ml)0.5-1ml/kg/day5单次补镁剂量：25mg/kg6予25%MgSO42g，则血清镁升高2mEq/L,可降低术后房性室性心律失常的发生率1) 低血钠：血清钠v130mmol/L限制水份、利尿(稀释性低钠)补NaCl成人补钠量(mmol)=(140-实测Na)xkgx0.6婴幼儿补钠量(mmol)=(130-实测Na)xkgx0.6注意点：a当天补2/3量，分布在24h补液中，避免脑细胞损害即补10%NaCI(ml)=(140或130-实测Na)xkgx0.16b次日补1/3量c低钠常合并低钾，只要血Kv4.5mmol/L,就必须补钾，否则随钠泵活性的增强，可导致低钾和碱中毒的进一步加重。

代谢性酸中毒：1) 原因治疗，处理原发病和诱发因素纠酸：毫当量碳酸氢钠=0.6xkgxBE,—般先补充1/2量即5%碳酸氢钠(ml)=kgxBE一3THAM(不含钠的碱性溶液3.6%溶液)THAM(mEq)=0..25xkgxBE,—般先补充1/2量代谢性碱中毒：1) 诱因主要是低钾血症或低氯血症，而碱中毒又导致低血钾的程度更严重代谢性碱中毒可引起低钾血症、低氯血症、低钙血症、低镁血症2) 治疗应首先纠正电解质紊乱，补充K+和Cl-，而不是补充酸性物质；同时也应补足血容量3) 严重碱中毒，可给予盐酸精氨酸(对改善细胞内碱中毒效果好，因为有机阳离子精氨酸容易进入细胞内，易引起钾离子从细胞内移出)4) 盐酸精氨酸(ml)=kgxBE一6有症状者可给予葡萄糖酸钙iv,以及硫酸镁VD,并给予镇静剂。