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骨骼肌及筋膜损伤的MRI表现 1 介绍n n一、肌肉损伤（拉伤、挫伤、出血）n n二、裂伤n n三、骨化性肌炎n n四、筋膜室综合征n n五、钙化性肌坏死n n六、筋膜疝n n七、延迟性肌肉疼痛 2 肌肉的正常表现 正常肌肉外缘光滑，正常肌肉外缘光滑，中间稍凸起，但不肿中间稍凸起，但不肿胀变形，所有序列都胀变形，所有序列都表现为中等偏低信号，表现为中等偏低信号，T1WIT1WI上可见肌肉中间上可见肌肉中间线状、枝状或羽毛状线状、枝状或羽毛状的脂肪影的脂肪影 3 肌肉的四种病理表现形式：肌肉的四种病理表现形式：1.肌肉及其附属结构信号正常、形态不肌肉及其附属结构信号正常、形态不正常2.肌肉萎缩：含太多的脂肪肌肉萎缩：含太多的脂肪3.肌肉水肿：当肌肉发生损伤、肌炎及肌肉水肿：当肌肉发生损伤、肌炎及炎性肌病时肌肉中保留太多的水分。

炎性肌病时肌肉中保留太多的水分4.肌肉肿块：软组织肿块、血肿或脓肿肌肉肿块：软组织肿块、血肿或脓肿4 n n概述：最常见的肌肉损伤概述：最常见的肌肉损伤是肌肉拉伤是肌肉拉伤 拉伤多位于拉伤多位于肌腱交界处肌肉拉伤的肌腱交界处肌肉拉伤的典型表现是以典型表现是以 肌腱肌腱 交界交界处处 为中心的水肿严重的为中心的水肿严重的肌肉拉伤（例如血肿）常肌肉拉伤（例如血肿）常提示有肌纤维断裂，在肌提示有肌纤维断裂，在肌肉及周围肉及周围MRMR表现为团块状表现为团块状水肿信号肌肉挫伤是由水肿信号肌肉挫伤是由直接外力造成直接外力造成一、肌肉损伤一、肌肉损伤5 1.肌肉拉伤（1）n n（（1 1）肌肉拉伤通常位于）肌肉拉伤通常位于肌肌肌肌腱处腱处腱处腱处不同肌肉的肌腱因不同肌肉的肌腱因其功能不同形状各异许其功能不同形状各异许多肌腱位于肌肉深部，延多肌腱位于肌肉深部，延伸超出肌肉伸超出肌肉( (图图) ) 这一部分特别重要，因为通常包分特别重要，因为通常包括在外伤内。

筋膜是位于括在外伤内筋膜是位于肌肉边缘部的纤维组织肌肉边缘部的纤维组织它是肌肉的鞘膜，也是肌它是肌肉的鞘膜，也是肌腱最容易断裂的部分这腱最容易断裂的部分这也是一个重要的部位，因也是一个重要的部位，因为肌肉撕裂时液体通常聚为肌肉撕裂时液体通常聚集在这里集在这里肌腱向肌肉两侧延伸6 n n肌腱处肌腱处呈羽毛呈羽毛状排列状排列水肿这是股这是股直肌肌直肌肌腱腱（（→→））完全撕完全撕裂T1WIT2WI7 T2WI序列中见冈上肌信号增高，纤维连续性存在，冈上肌肌腱部分性撕裂8 1.肌肉拉伤（2）n n肌肉拉伤是一个急性损伤病史通常很明确连肌肉拉伤是一个急性损伤病史通常很明确连接两个关节之间的接两个关节之间的长梭形肌肉最容易拉伤长梭形肌肉最容易拉伤长梭形肌肉最容易拉伤长梭形肌肉最容易拉伤腘肌、 股直肌和腓肠肌内侧最易受累上肢的拉伤不太股直肌和腓肠肌内侧最易受累。

上肢的拉伤不太常见，主要有肱二头肌的拉伤拉伤的表现是在常见，主要有肱二头肌的拉伤拉伤的表现是在撕裂位置出现大量的水肿肌腱周围有水肿时，撕裂位置出现大量的水肿肌腱周围有水肿时，肌腱本身往往也会有信号的改变肌肉拉伤有肌腱本身往往也会有信号的改变肌肉拉伤有2 2种种表现大约有表现大约有 97%97%发生在肌腱处液体量的多少发生在肌腱处液体量的多少取决于损伤的严重程度另外取决于损伤的严重程度另外 3%3%肌外膜拉伤表肌外膜拉伤表现为肌肉周围的异常现为肌肉周围的异常9 股中间肌肌腱处肌肉拉伤 胫骨后肌肌外膜拉伤10 2.挫伤n n挫伤通常是由直接外力造成的MR表现类似于拉伤，但后者典型表现为局限在肌腱拉伤处挫伤通常伴有皮肤水肿和骨挫伤MR 图像表现为受伤部位的水肿，通常因为周围间质出血、水肿严重的挫伤可能合并血肿，表现为除水肿外的团块状病变主要见于浅层肌肉11 n n合并皮肤、合并皮肤、 肌肉和骨髓水肿的肌肉挫伤（肌肉和骨髓水肿的肌肉挫伤（↑ ↑））12 3.出血n n出血可以表现为独立出血可以表现为独立性血肿或实质性出血。

性血肿或实质性出血n n右图示股中间肌出血右图示股中间肌出血的混合性表现（肌肉的混合性表现（肌肉血肿和实质出血）血肿和实质出血）13 肌肉血肿 T1W I和 T2W I图像的信号强度取决于血肿的阶段 n n（1）超急性期<24小时 T1等低T2高n n（2）急性期1-3天 T1等及稍低T2低n n（3）亚急性早期>3天 T1高T2低n n（4）亚急性晚期>7天 T1高T2高n n（4）慢性期>14天 T1低T2低14 摔伤患者（超急性期血肿）左侧臀大肌T1低信号T2高信号表现15 （急性期血肿）T1信号略低于肌肉，T2因细胞内高浓度脱氧血红蛋白表现为低信号表现16 n n（亚急性早期血肿）（亚急性早期血肿）右侧臀大肌，右侧臀大肌，T1 T1 加权加权像，血肿外围异常高像，血肿外围异常高信号，是由于信号，是由于2-7 2-7 天后天后高铁血红蛋白的出现高铁血红蛋白的出现并可持续数月。

并可持续数月17 两个不同患者的小腿慢性血肿腓肠肌T1（左图）及T2 加权像（右图）血肿周围的黑影（含铁血黄素的原因）18 鉴别诊断n n血肿有时候与肿瘤很血肿有时候与肿瘤很难鉴别，可通过难鉴别，可通过MRMR增增强鉴别，肿瘤有异常强鉴别，肿瘤有异常强化右图病例竖脊强化右图病例竖脊肌病灶大部分出现强肌病灶大部分出现强化，那么血肿的可能化，那么血肿的可能性就不大病灶中心性就不大病灶中心不出现强化，可能是不出现强化，可能是坏死血肿可能出现坏死血肿可能出现部分强化，但只是在部分强化，但只是在边缘边缘 T1 增强T119 二、裂伤n n肌肉撕裂，常伴水肿和出血n nMR：T1肌肉体积增大，病变与肌肉信号相仿T2弥散高信号，其中伴低信号裂隙20  可见到比目鱼肌完全撕裂的肌腱边缘不规则且彼可见到比目鱼肌完全撕裂的肌腱边缘不规则且彼此分离，撕裂肌肉的收缩此分离，撕裂肌肉的收缩21 左侧胸大肌撕裂患者22 n n图图4 4轴位轴位T2WIT2WI，刀砍伤，示，刀砍伤，示腓肠肌、比目腓肠肌、比目鱼肌肌肉鱼肌肌肉( (包括包括筋膜筋膜) )断裂伴肌断裂伴肌肉较大片状水肉较大片状水肿肿n n图图5 5左图冠状左图冠状 位位T1WIT1WI，右图，右图冠状位冠状位T2WIT2WI，，下肢多处刀刺下肢多处刀刺伤，亚急性期，伤，亚急性期，可见略不规则可见略不规则团块状血肿呈团块状血肿呈TlwITlwI及及T2wIT2wI高高信号信号23 三. 骨化性肌炎n n严重闭合性损伤形成的肌肉间血肿延迟后骨化所形成的软组织肿块称为骨化性肌炎。

骨化性肌炎的表现取决于血肿不同时期：1.非特异性的肿块2.外围骨化3.骨髓腔形成24 注：a-c，MR T2WI、T1w1、T2WI·FS—TRA及病理图片示：右肱骨下段皮下软组织内片状不规则型等、稍高T2WI、T1WI混杂信号灶，病变边界不清，周围见大片状水肿信号，病理示细胞水肿明显呈空泡样改变早期骨化性肌炎：非特异性肿块25 中期骨化性肌炎：外围骨化n n注：注：a a．．c c，，MR T2WIMR T2WI、、T1WIT1WI、、T1WI-CT1WI-C十示：右十示：右股骨中下段骨旁见不规则股骨中下段骨旁见不规则形混杂形混杂T2WIT2WI，稍低及低，稍低及低T1WT1W信号灶，病变边界清信号灶，病变边界清楚，周围未见明显水肿征楚，周围未见明显水肿征象，轻度占位效应，病变象，轻度占位效应，病变沿骨长轴方向塑形，增强沿骨长轴方向塑形，增强扫描病变轻度不均匀强化；扫描病变轻度不均匀强化；d·f)xd·f)x线、线、CTCT及病理图片示：及病理图片示：右股骨中下段骨旁见不规右股骨中下段骨旁见不规则形病灶，病变从外向内则形病灶，病变从外向内呈等一稍高一高混杂密度呈等一稍高一高混杂密度病灶，临近骨质未见破坏病灶，临近骨质未见破坏及骨膜反应征象，病变中及骨膜反应征象，病变中心与股骨干之间见线状低心与股骨干之间见线状低密度间隙存在。

病理示不密度间隙存在病理示不成熟骨组织、增生细胞分成熟骨组织、增生细胞分层排列层排列26 注：a-c，CT-MIP．COR、CT-VR—COR、CT．TRA—C+及病理示：右股内侧肌一大收肌间隙内见条块状成熟骨块，病变下端接近股骨骨皮质．临近骨质未见破坏及侵蚀征象，病变中央镂空为软组织，增强扫描病变中央的软组织未见强化表现病理示镜下见成熟板样骨晚期骨化性肌炎：骨髓腔形成27 四、骨筋膜室综合征n n病因：外伤后肌肉筋病因：外伤后肌肉筋膜间隙内压力增高，膜间隙内压力增高，导致毛细血管通透性导致毛细血管通透性降低而出现的一系列降低而出现的一系列临床症状包括患肢临床症状包括患肢疼痛、感觉消失等疼痛、感觉消失等n nMRIMRI表现：患侧肌肉筋表现：患侧肌肉筋膜间隙增宽，膜间隙增宽，T2T2上肌上肌肉信号弥漫性增高肉信号弥漫性增高28 四、骨筋膜室综合征n n小腿骨筋膜室综合征以多室受累为主；后浅室和后深室为最好发部位，其次为外室和前室。

骨筋膜室综合征的MRI 表现可随病程而演变，且MRI 所示肌肉肿胀程度和血肿大小与筋膜间室内压力增高程度相一致小腿骨筋膜室综合征的MRI 大致分为3 个阶段：急性期（3 d 以内）、亚急性期（4 d ～ 3 个月）和慢性期（4 个月以上）29 n n急性期MRI 特征为受累肌肉高度水肿，T1WI 呈稍低信号，T2WI 为高信号此期筋膜间室内压力常急剧增高n n亚急性期信号复杂，除肌肉水肿外，肌肉坏死在此期表现明显肌肉在缺血12 h 以上即可出现变性坏死改变，3 d 以后坏死范围常明显扩大与肌肉肿胀相比，坏死区在T1WI上呈更低信号，T2WI 上呈更高信号筋膜间室内血肿是亚急性期的另一重要特征血肿可为外伤直接引起，也可为发病过程中的血液渗出，最易发生在坏死肌肉此期筋膜间室内压力增高可在持续数天后，因肌肉坏死和渗血的吸收而逐渐平稳并下降n n慢性期主要表现为肌肉萎缩、肌间隔内脂肪增多和筋膜增厚此期筋膜间室内压力可趋向于正常30 例2：例例131 例例232 五. 钙化性肌坏死n n钙化性肌坏死是以潜在组织发生的营养障碍导致的钙化性肿块为特征，外伤后极为罕见，几乎全部发生在下肢。

钙化性肌坏死的单块肌肉被中央液化、周边钙化的梭形肿块所取代临床发现软组织肿块扩大常被误诊为增大的软组织肿瘤或感染33  A A，，B B 冠状面冠状面MRIMRI示左侧胫骨中段髓腔内示左侧胫骨中段髓腔内信号不均，可见斑片状低信号不均，可见斑片状低T1WIT1WI信号信号（（A A）和稍高）和稍高T2WIT2WI信号（信号（B B）） C C，，D D 横断横断面面MRIMRI示左小腿前外侧皮下软组织信号示左小腿前外侧皮下软组织信号不均匀，不均匀，T1WIT1WI（（C C）、）、T2WIT2WI（（D D）均呈）均呈条状低信号条状低信号左胫腓骨正侧位X线片示胫骨外侧大面积斑片样钙化影（箭头所示）34 六、筋膜疝n n筋膜疝是肌肉通过筋膜缺陷处形成的疝，当肌肉收缩时其表现为向外突出类似于肿块的筋膜缝信号通常是正常的 (有点像辅助肌）筋膜疝不是持续存在的，MR有时发现不了，只有在肌肉收缩时才可见筋膜疝是典型的运动伤，最常涉及小腿这类肌肉损伤超声检查较好，因为它是动态的检查。

35 n n● ●图图1 1术前双侧术前双侧大腿比较，箭大腿比较，箭头示右侧大腿头示右侧大腿外侧局部隆起外侧局部隆起畸形畸形n n● ●图图2 MRI2 MRI仰卧仰卧双腿自然伸直双腿自然伸直位，右大腿外位，右大腿外侧股外侧肌形侧股外侧肌形态饱满，体积态饱满，体积较对侧增大，较对侧增大，局部隆起，外局部隆起，外侧方深筋膜不侧方深筋膜不连续连续36 七、延迟性肌肉疼痛n n延迟性肌肉疼痛延迟性肌肉疼痛 (DOMS) 通常发生在运动后的 1-2 天内，1-2 周后消退DOMS 是一种特殊损伤，与肌肉拉伤和挫伤立即出现疼痛不同，其症状通常在外伤后数小时或数天后出现MR检查发现肌肉水肿比较分散而不是局限于肌腱处并可持续数周37 38 。