神经系统检查专业完整版.ppt

神经系统检查神经系统检查神经系统检查是临床医生的基 本技能之一，检查前要准备必要的 检查工具如：叩诊锤、棉签、圆 头针、眼底镜、视力表、电筒、音 叉、压舌板、皮尺等神经系统检查内容神经系统检查内容神经系统检查包括:一般检查（意识、精神、全身情况 ）颅神经检查运动功能检查感觉功能检查神经反射(浅反射、深反射、病理反射、脑膜刺激症）自主神经功能检查一般检查一般检查意识状态 嗜睡(somnolence)昏睡(stupor)昏迷(coma)谵妄(delirium) 精神状态 判断、定向、记忆 全身情况 体温、脉搏、呼吸、血压 、瞳孔、体位、步态、言语以及身体各部位的检查一、一般检查 1.意识状态 ①嗜睡：为觉醒的减退，是意识障碍的 早期表现病人精神委靡，动作减少， 表情淡漠，常持续地处于睡眠状态，但 对语言尚有反应，能被唤醒，勉强配合 检查及简单地回答问题，停止刺激即又 入睡②昏睡：患者对较重的痛觉或较响的言 语刺激方可唤醒，并能作简短、模糊而 不完全的答话当外界刺激停止时，立 即又进入昏睡自发性言语较少，可见 到自发性肢体活动一、一般检查 ③昏迷浅昏迷： 仍有较少的无意识自发动作 ，对疼痛刺激(如压迫眶上缘)有躲避反 应及痛苦表情，但不能回答问题或执 行简单的命令。

角膜反射、瞳孔反射 、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射及生 命体征均无明显改变深昏迷：自发性动作完全消失，肌肉 松弛，对外界任何刺激均无反应，眼 球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔 反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射 、病理反射消失，生命体征常有改变 一、一般检查2.精神状态：是否有认知、情感、意志 、行为等方面异常（如错觉、幻觉、妄 想、情绪不稳、情感淡漠等），通过对 患者的理解力、定向力、记忆力、计算 力、判断力等检查，判定是否有智能障 碍一、一般检查Ø 记忆力近记忆: 告诉患者3-5个东西，请其记 住，3~5分钟后让他回忆（如天空、旗杆 、绵羊）远记忆: 询问他个人重大生活事件的 发生时间 (如结婚时间、大儿子出生日期 ) Ø 计算力 100-7=? 93-7=? 86- 7=?… Ø 理解力 Ø 定向力 了解患者对时间(年、月、日等 )、地点(住址、日前所在地等)和人物(医 生、亲属等)的辨识能力一、一般检查视频3.脑膜刺激征 软脑膜和蛛网膜的炎症，或蛛 网膜下腔出血，使脊神经根受 到刺激，导致其支配的肌肉反 射性痉挛，而产生一系列体征 ①颈强直 ：患者仰卧，双下 肢伸直，检查者轻托患者枕部 并使其头部前屈。

如颈有抵抗 ，下颏不能触及胸骨柄，则表 明存在颈强直颈强直程度可 用下颏与胸骨柄间的距离（几 横指）表示一、一般检查视频 ②Kernig征：仰卧，检查者托起患者一 侧大腿，使髋、膝关节各屈曲成90°， 然后一手固定其膝关节，另一手握住足 跟，将小腿慢慢上抬如果患者大腿与 小腿间夹角不到135°就产生明显阻力， 并伴有大腿后侧及腘窝部疼痛，则为阳 性③Brudzinski征：患者仰卧，双下肢伸 直，检查者托其枕部并使其头部前屈， 如患者双侧髋、膝关节不自主屈曲则为 阳性 颅神经检查颅神经检查口诀口诀 一嗅二视三动眼一嗅二视三动眼 四滑五叉六外展四滑五叉六外展 七面八听九舌咽七面八听九舌咽 迷副舌下十二全迷副舌下十二全口诀• 颅神经核团在脑内的分布 • 嗅入端脑视入间，动眼滑车出中脑， • 5678过脑桥，9101112延髓穿 Ⅰ.Ⅰ.嗅神经嗅神经(olfactory nerve)(olfactory nerve)检查时用有气味但无刺激性溶液或固 体， 如松节油、薄荷水、酒或用香水 、香皂、香烟、牙膏等，避免用氨水、福 尔马林等请病人闭目，用力嗅闻，两侧 鼻孔分开检查嗅神经病变的症状Ø1 嗅觉减退或缺失 双侧嗅觉减退或缺失见于鼻 病或先天性嗅觉丧失；单侧嗅觉减退或缺失见 于嗅神经径路上的病损，如前颅窝骨折、脑膜 炎、嗅沟或蝶骨嵴脑膜瘤、垂体瘤、额叶胶质 瘤（额叶底部）。

Ø 2 嗅觉过敏 见于瘾病 Ø 3 嗅幻觉 见于沟回发作、精神病等 Ø 4福斯特-肯尼迪（ Foster-Kennedy）综合征 由于嗅沟脑膜瘤和额叶底部肿瘤引起病侧嗅觉 丧失及福斯特-肯尼迪综合征（即病侧视神经萎 缩，对侧视乳头水肿）ⅡⅡ．．视神经视神经(optic nerve)(optic nerve)视力：视力表、指数、指动、光感视野：视神经损伤：单眼全盲视交叉损伤：双颞侧偏盲视束损伤：对侧同向偏盲视放射：对侧象限盲枕叶皮层：对侧同向偏盲、黄斑 回避皮层盲眼底：视乳头，视网膜血管视神经检查视力：两眼分别检查通常用视力表，粗测可嘱病人阅读书报，并和正常人对比视力显著减退者，可让其辩认眼前不同距离处手指数或手指晃动情况，或以手电光试其有无光感分别用“失明”、“光感”、“指动感”、“XX公分内可辨指数”表示视神经检查视野：精确的视野检查使用视野计，粗测常用对照法：病人背光与医生相对而坐，距离约1m，嘱闭左眼，医生手指从上、下、左、右周边部逐渐向中心移动，嘱病人见到手指时立即说出同法再测另一眼根据正常视野即可比较出病人视野缺损的大致情况眼底检查：用眼底镜进行检查。

• 视路受损的歌 诀: • 单眼是全盲 • 叉中颞半双 • 叉外鼻半盲 • 视束对半双 • 向上均同上 ⅢⅢ．．动眼神经动眼神经(oculomotor nerve)(oculomotor nerve)眼睑、眼球运动、瞳孔对光反射 、调节反射动眼神经麻痹：上睑下垂、眼球向内、上下活动障碍，瞳孔扩大，光反射消失瞳孔反射异常－动眼神经OR视神经 受损Ⅳ.Ⅳ.滑车神经滑车神经(trochlear nerve)(trochlear nerve)支配上斜肌滑车神经麻痹：眼球向下、向外活动障碍ⅥⅥ. .外展神经外展神经(abduct nerve)(abduct nerve)支配眼球的外直肌外展神经受损时眼球外展障碍动眼、滑车、展神经检查眼球运动神经，可同时检查1、外观 双侧眼裂有无增大或变窄，是否 等大上眼睑有无下垂，眼球有无外突或 内陷，眼球有无偏斜或双眼同向偏斜2、眼球运动 检查者竖示指，距受检者眼 前约30 - 40cm处嘱被检者头部不动，两 眼注视检查者的示指，并随其向内、外、 上、下、内上、内下、外上、外下各方向 转动注意眼球运动受限方向及程度，有 无复视和眼球震颤动眼、滑车、展神经检查3、瞳孔 正常瞳孔圆形、居中、两侧等大，随光 线强弱而缩小与扩大，正常瞳孔直径约3 - 5mm。

检查对光反射，以手电筒从侧面由 外向内分别照射瞳孔，感光侧的瞳孔缩小 ，称直接对光反射如用手隔开双眼，未 直接感光侧的瞳孔也缩小，则称间接对光 反射，正常人均存在检查瞳孔的调节辐 辏反射时，将手指放在患者两眼正前方， 嘱患者注视手指，然后由远向近急速移向 鼻根部，正常者双侧眼球内聚，瞳孔缩小 Ⅴ 三叉神经三叉神经为混合神经，感觉分三支：三叉神经为混合神经，感觉分三支： 感觉支感觉支 üü 眼支：额顶部、上眼脸、鼻背部、眼眶、角眼支：额顶部、上眼脸、鼻背部、眼眶、角 üü 膜、结膜、硬脑膜膜、结膜、硬脑膜 üü 上颌支：硬脑膜、上颌牙齿、上唇、下眼脸上颌支：硬脑膜、上颌牙齿、上唇、下眼脸 、、 üü 口腔和鼻腔粘膜、颊部口腔和鼻腔粘膜、颊部 üü 下颌支（感觉）：硬脑膜、下颌牙及牙龈、下颌支（感觉）：硬脑膜、下颌牙及牙龈、 üü 下唇舌前下唇舌前2/3 2/3 运动支（下颌支运动）：运动支（下颌支运动）：支配咀嚼肌群支配咀嚼肌群Ⅴ 三叉神经 检查要点：检查要点：分支查、左右比感觉：圆头针、冷热水、棉签：痛、触、 温度觉。

运动：咀嚼肌容积咀嚼动作：咀嚼肌、颞肌；加强动作：咬棉签张口：下颌有无偏斜反射：角膜反射、下颌反射( 三叉神经检查1、面部感觉：常以针刺检查痛觉，棉签 检查触觉两侧对比，随时询问病人的 感觉反应是否减退、消失或过敏2、咀嚼运动：受三叉神经的运动纤维支 配双手触按被检者颞肌、咀嚼肌，嘱 被检者作咀嚼动作，对比双侧肌力强弱; 再嘱被检者作张口运动，观察张口时下 颌有无偏斜当翼状肌瘫痪时，下颌偏 向病侧Ⅴ 三叉神经病变临床意义感觉支病变：面部感觉减退、丧失或疼痛一侧运动支病变：下颌偏斜患侧，病侧咀嚼肌萎缩，肌 力减弱 两侧运动支病变：张口困难，不能咀嚼刺激性病变：眶上孔、上颌孔、颏孔压痛（三叉神经痛 ）病因：牙根脓肿、龋齿、鼻窦炎、下颌关节病变、颅底 损伤、肿瘤等ⅦⅦ. .面神经面神经(facial nerve)(facial nerve)支配面部的表情肌及舌前2/3味觉表情肌：抬额、皱眉、闭眼、露齿、鼓腮、吹哨味 觉：用糖、盐、奎宁水作试剂进行检查 Ⅶ 面神经 检查要点：检查要点： 表情肌：表情肌：外观：外观：额纹、眼裂、鼻唇沟、嘴角；额纹、眼裂、鼻唇沟、嘴角；动作：动作：皱额、皱眉、闭眼、露齿、鼓腮、吹皱额、皱眉、闭眼、露齿、鼓腮、吹口哨等。

口哨等 味觉：舌前味觉：舌前2/32/3，测试味觉测试味觉七) 面神经检查中枢性面瘫 周围性面瘫共同点共同点 鼻唇沟浅，露齿时口角下垂，鼻唇沟浅，露齿时口角下垂，偏向健侧，不能吹哨及偏向健侧，不能吹哨及 鼓腮不同点不同点 额纹眼裂正常额纹眼裂正常 额纹变浅或消失额纹变浅或消失 ，眼裂变大，眼裂变大病变病变 皮质（中央前回下部）皮质（中央前回下部） 面神经核、面神经面神经核、面神经 部位部位 皮质延髓束皮质延髓束病变对侧病变对侧 病变同侧病变同侧病因病因 脑血管病、脑肿瘤脑血管病、脑肿瘤 寒冷刺激、带状疱疹病寒冷刺激、带状疱疹病 毒感染毒感染 或脑膜感染、听神经瘤等或脑膜感染、听神经瘤等Ⅷ.Ⅷ.位听神经位听神经(auditory nerve)(auditory nerve)由耳蜗神经和前庭神经组成耳蜗神经：音叉试验：气导、骨导比较 、Rinne试验Weber试验电测听前庭神经：前庭功能检查（五官科）临床表现：眩晕，呕吐，眼球震颤，平衡失调听神经检查听神经包括耳蜗神经和前庭神经。

一、耳蜗神经 1.听力检查：分别检查两耳，堵住一耳， 采用语言、机械表等测试一侧听力如果 发现听力障碍，应进一步行电测听检查2.音叉试验听神经检查（1）Rinne试验：比较一侧耳的气导和骨 导时间将震动后的音叉柄置于耳后乳突 上测定颅骨传导时间，待听不到声音时， 即刻移至距外耳道口1cm处，测定空气传导 时间正常气导长于骨导时间15秒以上， 二者传导时间之比约为2：1，称为Rinne试 验阳性如听不到，则先试气导，听不到 声音再试骨导，以判断骨导是否确实大于 气导传导性耳聋：骨导>气导神经性耳 聋气导>骨导，但两者都缩短听神经检查（2）Weber试验：将震动的音叉柄置于前 额中央，以观察两侧骨导正常人感到音 叉声响在正中部位，称Weber试验居中传 导性耳聋时声音偏向于病侧（由于病侧气 导下降，病侧骨导代偿性动能加强），神 经性耳聋时声音偏向键侧听神经检查视频二、前庭功能检查1.平衡试验：前庭神经损害时表现平衡障碍 ，患者步态不稳，常向患侧倾倒，转头及体 位变动时明显 2.眼球震颤：前庭神经病变时可出现眼球震 颤急性迷路病变（如内耳炎症、出血）引 起冲动性眼震。