干眼培训-诊断与治疗副本2资料.ppt

干眼,四川大学华西医院 佘春燕,眼表结构,您是否有一下症状？,眼干 异物感 烧灼感 眼红 眼痒感 畏光 早上起床后睫毛有分泌物，粘 粘的，睁不开眼 视力波动,泪液量的减少、质的异常,,泪液动力学异常导致泪膜稳定性降低,眼表损伤,自觉症状,,,由于泪液分泌减少或／和泪液蒸发过多引起的一组泪膜 异常性疾病，伴有眼部不适症状并可导致眼表病变 美国眼科学会临床指南 (PPP, Preferred Practice Pattern, 2003),泪膜的构成,结膜杯状细胞➡粘蛋白层 泪腺及副泪腺➡水样层 睑板腺➡脂质层,国外关于泪膜结构的研究进展,传统的泪膜模式: 脂质层, 浆液层, 粘液层,泪膜的全新观念: 以粘蛋白为主体的水化的粘液胶 其外层覆盖着脂质层,30 – 40 m,泪膜的分布,瞬目反射的完整性 （第V、VII对颅神经支配） 眼睑的完整性,泪液的蒸发,少部分泪液是通过蒸发代谢 脂质层的功能完善有着明显影响,泪液的清除,大部分泪液是通过泪小点排入鼻腔 泪道通畅 正常瞬目,干眼的发生机制,干眼分类,,分 类,目前尚无统一的标准，存在多种分类方法，有的是按病因分类，有的是按泪液成分改变分类等。

目前国际上应用较多的是美国国立眼科研究所1995年制定的分类方法，将干眼分为水液缺乏型和蒸发过快型两种基本类型 国内刘祖国等将干眼分为五类：水液缺乏型、蒸发过快型、粘蛋白缺乏型、泪液动力学异常型及混合型干眼的诊断性分类标准 （美国国立眼科研究所1995年）,一、水液缺乏型干眼,,,泪河弯曲面变窄 Schirmer 试验缩短,,,由于泪膜的水液成分减少或不足而引起 如Sjogren综合症 药物的副作用：β受体阻滞剂、抗碱胆能药、抗组胺药 激素紊乱：雄激素分泌下降、女性绝经期 泪腺炎症、外伤、手术、肿瘤 年老、精神紧张、抵抗力下降、睡眠不足也可引起二、蒸发过快型干眼,泪膜脂质层的质和量的异常而引起，包括脂质层不完整(如睑板腺功能障碍、睑缘炎)，眨眼次数减少 (如电脑操作、精细作业、驾车等)，环境的变化 (如炎热干燥的气候，污染较重的空气，空调)等BUT缩短 睑板腺阻塞,,,,睑板腺功能异常 meibomian gland dysfunction：MGD,MGD是指各种原因导致的睑板腺异常和睑缘炎的一组疾病 MGD是指由于睑板腺脂质的量和质的异常，影响了它的正常生理功能，从而引起泪膜不稳定和眼表面异常及病变，如睑缘炎、结角膜炎、蒸发过快性干眼等。

脂质,角膜,睑板腺,阻塞性MGD,睑缘不规则、增厚或钝圆，腺体开口周围毛细血管扩张，睑板腺开口凸出移位，边界不清，常有黄色白牙膏状分泌物阻塞，形成塞子（plugging）部分患者伴有面部痤疮、脂溢性皮炎、酒糟鼻瞬目次数减少,角膜接触镜,VDT,驾车,,蒸发过快 型干眼,,,空调、吸烟、湿度降低 长时间用眼 (阅读、写作、织毛衣) MGD／睑缘炎、眼前部手术,,,,,,三、粘蛋白缺乏型干眼,,孟加拉玫瑰红染色阳性,粘液斑,卷丝,,,结膜杯状细胞或角膜上皮细胞发生炎症或损伤时（如手术源 性上皮损伤、眼表化学伤、热烧伤，MGD，维生素A缺乏、 滴眼液中的防腐剂等）造成凝胶性蛋白或跨膜蛋白缺乏， 导致泪膜不稳定起干眼四、泪液动力学异常型干眼,结膜松弛症 溢泪、异物感 泪液排出困难 异位性泪河弯月面形成,,由泪液的动力学异常引起原发性泪点或鼻泪管狭窄 （泪液不能排出，泪液的净化作用被破坏，污染的泪液滞留在眼表面），眼睑异常、结膜松弛症均可导致泪液排出困难，引起干眼以上两种或两种以上原因引起的干眼,,五、混合性干眼,MGD,BUT缩短 MGD 泪河弯曲面变窄,BUT缩短,,MGD,不同年龄患者干眼类别,蒸发过快型干眼 ( 维生素A缺乏、游戏机 ),年轻人,蒸发过快型干眼 ( VDT、CL、LASIK、驾车),中老年人,分泌减少型干眼 蒸发过快型干眼 ( MGD) 混合型干眼,,,,儿童,干眼的临床表现,症状 体征 辅助检查,症状,眼干 异物感 烧灼感 眼红 痒感 畏光 视物模糊 视力波动,裂隙灯查体,无创，简单方便，应用广 直观的发现眼部充血，分泌物，角膜血 管翳、明显角膜上皮损伤等体征 可发现部分干眼原因,泪河弯曲面检查,泪河弯曲面的曲率半径 正常 (R1) 干眼症(R2) 正常为 0.5 - 1.0 mm  0.3 mm诊断为干眼 该方法为非侵袭性检查，应用方便，特异性强,泪膜破裂时间检查 (BUT),患者向前直视，裂隙灯下用钴蓝滤光片观察自眨眼后荧光素 在泪膜中出现第一个随机分布干斑所需时间, 10秒为异常,非侵入性BUT 利用泪膜镜直接观察BUT 25秒为异常 如果泪膜破裂反复出现在同一部位， 提示该部位有角膜损伤,,,荧光素染色,提示角膜上皮细胞层的完整性被破坏 全部染色为12分， 1 分为异常 必须注意的是干眼最早出现眼表损害是发生于结膜，而不是角膜,,,,,孟加拉玫瑰红染色,染色部分表明该处上 皮细胞表面的跨膜粘蛋白被破坏，缺少泪膜的保护。

染色的严重程度与乳铁蛋白含量有相关性 全部染色为9分， 3 分为异常 该染色法局部刺激性很强，临床难以推广应用,丽丝胺绿染色,,,1％丽丝胺绿主要于检查结膜上皮 变性的结膜上皮细胞或细胞间隙 破坏区被染成绿色 （细胞毒性低、无烧灼感）,荧光素染色,,孟加拉玫瑰红染色,Schirmer - Ia 试验 无麻醉，反映基础及反射泪液分泌水平 10 mm 正常 10 mm / 5 min 异常,,,泪液分泌量试验 （应用 Whatman 41号滤纸）,Schirmer - Ib 试验 使用表面麻醉剂，反映基础泪液分泌水平 5 mm 正常 5 mm / 5min 异常,上述方法为传统的临床检查法,优点 简单、经济、快速 适合于基层医院诊断 缺点 变异性较大，重复性低 易受外界因素影响,辅助检查及实验室检查,泪液蕨样结晶检测 ( tear ferming test, TFT ) 印迹细胞学检查 ( impression cytology, IC ) 角膜地形图 表面规则指数 (SRI) 表面对称指数 (SAI) 不规则地形图较正常人升高 泪液乳铁蛋白 正常1.46±0.32 mg / ml 0.9 mg / ml 为异常 泪液溶菌酶含量测定 0.94 mg / L为异常,泪液蕨样结晶检测 （TFT ）,方法：无表麻下取泪湖泪液，滴于玻片、干燥5- 10分钟后，相差显微镜下观察 正常泪液（左）由于电解质与糖蛋白保持平衡，形成良好的蕨样变现象（羽毛状的密集分支）。

干眼病（右）渗透压升高这种平衡破坏（仅形成短而小的蕨样变）,结膜印迹细胞检查,醋酸纤维滤纸孔径为0.22 µm，对在60g的压力印取细胞的大小、角化程度、核/浆比值和杯状细胞的密度进行分级正常的杯状细胞,杯状细胞明显减少,睑板腺功能及泪膜脂质层的评价,干眼仪 (Tearscope plus) DR-1: 观察脂质层的干涉图像 泪膜镜 (Tearscope): 观察泪膜脂质厚度 泪液蒸发仪 (Evaporimetry): 测定泪液蒸发情况 睑板腺成相 (Meibography): 观察腺体萎缩情况 反射性泪河弯曲面测量仪,干眼仪 (tearscope plus) DR-1: 是一种非侵入性检查，将干涉图像分为5个等级，不同等级的图像反映中央脂质层的厚度正常为1和2级，干眼症为2级以上1级 灰色 分布均匀,2级 灰色 分布不均匀,,3级 几种颜色 分布不均匀,4级 种多颜色 分布不均匀,5级 角膜表面部分暴露,MGD睑板腺 睑板腺的分布和走行看不见，与睑板本身纤维化和结膜下结缔组织增生有关,正常睑板腺 透过睑结膜面可清晰看见导管两边的白色囊状结构,,,通过冷光源透照下睑,,睑板腺成相,干眼诊断,目前尚无统一的诊断标准 各个地区和国家的诊断标准不同,干眼诊断标准 ( 日本 2007年 ),1. 慢性症状（有1项以上为阳性）（1）视疲劳 （2）分泌物 （3）异物感 （4）眼睑沉重感 （5）干涩 （6）不适 （7）疼痛 （8）流泪 （9）视物模糊 （10）痒 2.泪液质和量的异常 Schirmer - 1 a 试验 10 mm / 5 min Schirmer - 1 b 试验 5 mm / 5 min BUT 试验 5 s 棉线试验 10mm／15s 3. 眼表异常 荧光素染色  1 分 孟加拉玫瑰红染色  3 分,,,同时具备以上三项为阳性,诊断,最近研究证实临床检查结果与患者的干眼症状不相符合 干眼的诊断主要依据是症状，而不是体征 研究机构必须致力于开发新的对干眼症状敏感的检查方法 或答卷评分标准。

干眼的诊断程序（仅供参考）,问诊：自觉症状、患者背景 - VDT、CL、LASIK 功能性视力：睁开眼注视10～20秒检查 裂隙灯检查 观察瞬目状态：瞬目频率、眼睑闭合状态 检查泪河线高度 观察泪膜中有无过多的碎屑和粘液 BUT检查 荧光素染色检查眼表上皮有无损害 Schirmer试验：在所有非侵袭检查后进行,,,,,,,,眼部刺激症状,水液性泪液的生成泪液分泌的检查：泪河高度、Schirmer试验等,BUT试验,正常,排除泪膜相关疾病,缩短,ATD,正常,减少,眼睑及睑缘的检查,MGD,SS或非SS,三、干眼的治疗,干眼的治疗原则和方法,按临床类型 分泌减少型：补充泪液、保存泪液、减少蒸发、增加泪液分泌、抑制炎症和免疫反应 蒸发过快型：主要针对MGD治疗，抑制炎症、清洁眼睑、减少蒸发、脂质替代治疗 按病情轻重 轻度患者：仅给予粘稠度较小的人工泪液 中度患者：主要应用粘稠度较大、不含防腐剂的人工泪液，二线治疗方法是泪小点栓塞 重度患者：一线治疗应迭择CsA (0.05％Restasis) 和泪小点栓塞，最后考虑手术 (眼睑缝合术),,,分泌减少性干眼的治疗原则和方法,原则 方式 现有的治疗 补充泪液 每天4-6次点眼 人工泪液 保存泪液 泪点封闭 泪点塞 刺激泪液分泌 粘液溶解 溴苄环已胺、胆碱能制剂 章鱼唾液精 减轻炎症 糖皮质类激素、环胞霉素A、雌激素 手术,,,,理想的人工泪液,等渗、等张，pH值呈中性 粘度、电解质成分与生理泪液接近 有模拟粘蛋白层的作用 具有较好的舒适性和接受性 不含具有角膜毒性的防腐剂或不含防腐剂,,,泪点缝合、烧灼、泪点塞,塞子的直径为 0.5-0.8 mm 多数人适用于 0.5-0.6 mm,,,,泪点塞治疗干眼症,插入前孟加拉玖瑰红染 色6分（9分满分 ）,插入泪点塞一周后为2分 眼表上皮损害明显改善,,,,,插入前荧光素染色2分 （3分满分）,插入后荧光素染色0分,手术治疗,腮腺管移植：分泌量过大，副交感神经受刺激时分泌更多。

唾液中只含有浆液，不含泪膜形成所需要的粘液现已少用 颌下腺移植：由于术中切除副交感神经的支配，克服了术后进食时泪溢的缺点再造泪液中既含有浆液，又含有粘液手术操作困难蒸发性干眼症的治疗原则和方法,原则 方法 抑制炎症 抗菌药、非甾体激素消炎药点眼 清洁眼睑 晨起和入睡前做毛巾热敷510分钟，然后 做眼睑按摩， 轻压出阻塞物 保持睑板腺 口畅通用婴儿香波稀释液清洗眼睑及睫毛， 擦洗睑板腺开口，也可采 用便携式红外线热疗器局 部理疗（坚持数月之久） 脂质替代 治疗 2％蓖麻油点眼 、 0. 025 %盐酸环喷托脂 减少蒸发 睑裂缝合术,,,,总结,干眼是一种眼部不适的综合征 熟练掌握不同类型干眼分类方法可以帮助我们更进一步了解干眼的临床表现和诊断及治疗,展 望,干眼是一种影响生活质量的现代文明病，发病率呈上升趋势 干眼可单独存在，也可合并于其它疾病发生 应给予足够的重视 --- 普查、培训、会议 早期发现，明确诊断，预防性治疗十分重要 宣传、。