ICU约束实用管理制度.doc

ICU约束实用管理制度 　　 ICUICU约束管理制度约束管理制度ICUICU约束管理制度约束管理制度什么是约束?国际上没有通用的定义 　　 美国卫生保健财政管理局美国保健财政管（Health CareFinance Administration，HCFA）将身体约束定义为使用任何物理或机械性设备、材料或工具附加或临靠于患者身体，使其不能轻易移除，从而限制其自由活移除，从而限制其自由活动，防止其碰触自己身体，这是目前被引用较多的身体约束的定义 　　 ?1992年，HCFA把防止患者坠床的床档也定义为一者坠床的床档也定义为种身体约束 　　 局约束的目的目目目目对自伤、可能伤及他人的病人限制其身体或肢体制其身体或肢体活动，活动，确保患者确保患者确保患者确保患者安全，安全，安全，安全，保证治疗、护理顺利进行护理顺利进行对自伤、可能伤及他人的病人限的的防止防止患者动，以利于诊疗动，以利于诊疗操作顺利操作顺利进操作顺利操作顺利者防止损伤肢体者防止损伤肢体患者过度活过度活进行或行或行或行或保证治疗、主要用于…oneowotwothreethreefourfour降低患者者意外意外意外意外拔管拔管拔管拔管率降低患用于用于脊髓脊髓脊髓脊髓损伤损伤损伤损伤的患的患的患的患者者率用于用于不合作患合作患合作患合作患者者者者的床的床边检查边检查边检查边检查或者操作作不不不用于具有有行为行为行为行为或者或者精神障碍神障碍神障碍神障碍神障碍神障碍神障碍神障碍的患者的患者用于具精精精或者操ICU患者身体约束的使用结果?身体约束对非计划性拔管的影响身体约束是很多国家ICU预防患者非计划拔管的医疗干扰（主要是患者自主的非计划性拔管）的主要措施之一。

　　 在我国大陆和台湾地区，均认为有效的身体约束是降低非计划性拔管的重要措施，但国外针对身体约束对非计划性拔管作用研究得出的结果并不一致 　　 ICU对患者实施身体约束对非计划性拔管的作用效果仍需进一步探讨?国外文献显示?国外文献显示，被约束患者非计划性拔管率并没有下降，且非计划性拔管率为25.6%～91%不等 　　 Happ的文献回顾也显示，发生非计划拔管的患者被约束率为41%～91%不等 　　 Birkett等在澳大利亚进行的一项历时7年的研究发现，发生非计划拔管时，患者被约束率为47%～67%之间 　　 被约束患者非计划性拔管率并没身体约束对患者的伤害?Evans等针对约束相关伤害的系统性评价发现?va s等针对约束相关伤害的系统性评价发现身体约束可直接导致患者躯体的伤害，如神经损伤，身体功能减退，肌肉耗损，增加医院感染、压疮、便秘、静脉血栓等并发症发生的危险，甚至会导致窒息和死亡 　　 心理社会方面的影响包括焦虑、恐惧、躁动不安、抑郁状态、嗜睡等 　　 身体约束对患者的伤害?匹兹堡大学的Nicholas等在以往研究的基础上，进行了更为严格的入选标准和更大规模的调查进行了更为严格的入选标准和更大规模的调查，采用倾向性评分匹配模式对使用身体约束组和对照组进行匹配后，进行logistic回归分析结果显示除抑郁外，身体约束对人的认知功能、跌倒、独立行走能力、日常生活能力、发生压疮和肌肉挛缩等均有影响。

　　 ICU身体约束的安全使用身体约束的规范使用?基于ICU身体约束研究的相关结果，尽量减少身?基于ICU身体约束研究的相关结果，尽量减少身体约束的使用已成各国ICU医护人员的共识 　　 ?美国重症监护医学会明确提出了9条身体约束使用的实施准则?英国重症监护护士协会也于xx年出台了一项针对成人ICU身体约束使用的声明?各单位ICU也制定相应的身体约束使用规范与决各单位也制定相应的身体约束使用规范与决策流程（目前在我国大陆地区尚没有身体约束的使用规范）实施要点评估患者患者操作要点要点患者指导指导评估操作患者Step1Step1Step2Step2Step3Step3操作前评估约束时间约束时间必要性必要性约束带种类约束带种类病情及意识病情及意识评估评估局部皮肤完整性局部皮肤完整性肢体活动度肢体活动度ICU约束决策轮及等级?美国医疗机构评审联合委员会（JCAHO）在xx年制定了“约束必要性等级技术评估”的临床指南，该指南可以帮助临床护士有效地对危重患者身体约束的必要性进行正确评估，对身体约束的正确实施起到了良好的作用，是有效且实用的工具 　　 ICU约束决策轮及等级?xx年，加拿大某ICU提出了“ICU约束决策轮及等级”的工具。

　　 该图中关于约束行为等级、设施等级、独立等级的划分，与JCAHO的评估指南基本一致 　　 解释ICU约束决策轮及等级?行为等级包括三级行为等级包括三级?Ⅰ级指病理生理性的或治疗性的无意识、瘫痪，清醒且定Ⅰ级指病理生理性的或治疗性的无意识、瘫痪，清醒且定向力正常，由医务人员或其他重要人员不间断的陪护；向力正常，由医务人员或其他重要人员不间断的陪护；?ⅡⅡ级指意识模糊级指意识模糊?ⅡⅡ级指意识模糊级指意识模糊、定向力障碍定向力障碍、定向力障碍定向力障碍、单纯烦躁单纯烦躁；、单纯烦躁单纯烦躁；；；?Ⅲ级指烦躁或攻击性 　　 Ⅲ级指烦躁或攻击性 　　 ICU约束决策轮及等级?设施等级包括两级设施等级包括两级Ⅰ级是指非威胁生命的治疗，包括外周静脉输液、鼻胃管、导尿管、监护导联、氧气面罩或鼻导管、单纯引流、单一的敷料、氧饱和度探头、血压袖带、直肠造瘘袋或导管、胃造口引流、动脉导管；Ⅱ级是指威胁级是指威胁生生命的治疗命的治疗，包，包括颅内压级是指威胁命的治疗级是指威胁命的治疗流管、肺动脉导管、中心静脉导管、主动脉球囊反搏、机械通气、胸腔导管、临时起搏器、三腔两囊管、耻骨导管、静脉滴注维持血流动力学稳定的药物。

　　 骨导管、静脉滴注维持血流动力学稳定的药物 　　 ?Ⅰ级是指非威胁生命的治疗，包括外周静脉输液、鼻胃管、导尿管、监护导联、氧气面罩或鼻导管、单纯引流、单一的敷料、氧饱和度探头、血压袖带、直肠造瘘袋或导管、胃造口引流、动脉导管；?Ⅱ流管、肺动脉导管、中心静脉导管、主动脉球囊反搏、机械通气、胸腔导管、临时起搏器、三腔两囊管、耻括颅内压监括颅内压括颅内压监测或脑测或脑室测或脑测或脑室引引引引ICU约束决策轮及等级?独立等级包括三级独立等级包括三级?独立等级包括三级独立等级包括三级?Ⅰ级指独立，包括能坐在椅子上、能负重、能平稳行走；行走；?Ⅱ级指不完全独立，包括坐在椅子上会滑动、依靠辅助负重、步态不稳或不熟悉辅助装置、心动过缓、头晕目眩；头晕目眩；?ⅢⅢ级指依赖级指依赖，，包括不能负重包括不能负重、?ⅢⅢ级指依赖级指依赖，，包括不能负重包括不能负重、肌肉无力、生命体征不平稳 　　 肌肉无力、生命体征不平稳 　　 Ⅰ级指独立，包括能坐在椅子上、能负重、能平稳Ⅱ级指不完全独立，包括坐在椅子上会滑动、依靠辅助负重、步态不稳或不熟悉辅助装置、心动过缓、、不稳定性骨折不稳定性骨折、、不稳定性骨折不稳定性骨折、、神经神经、神经神经如何约束？?约束带?约束套患者约束带患者约束带操作流程携用物至床旁，核对床号、姓名、诊断、协作患者取舒适体位携用物至床旁，核对床号、姓名、诊断、协作患者取舒适体位携用物至床旁，核对床号、姓名、诊断、协作患者取舒适体位携用物至床旁，核对床号、姓名、诊断、协作患者取舒适体位肩部约束肩部约束肩部约束肩部约束暴露患者双肩暴露患者双肩暴露患者双肩暴露患者双肩袖筒套于患者两侧肩部袖筒套于患者两侧肩部袖筒套于患者两侧肩部袖筒套于患者两侧肩部双侧腋下垫棉垫双侧腋下垫棉垫双侧腋下垫棉垫双侧腋下垫棉垫两袖筒上的细带在胸前打结两袖筒上的细带在胸前打结两袖筒上的细带在胸前打结两袖筒上的细带在胸前打结两袖筒上的细带在胸前打结两袖筒上的细带在胸前打结两袖筒上的细带在胸前打结两袖筒上的细带在胸前打结长带系于床头长带系于床头清洗双手，记录约束的原因、时间、约束带的数目、约束部位、约束部位皮肤状况、患者反应等，并签全名束部位、约束部位皮肤状况、患者反应等，并签全名清洗双手，记录约束的原因、时间、约束带的数目、约肩部约束带的使用携用物至床旁，核对床号、姓名、诊断、协作患者取舒适体位携用物至床旁，核对床号、姓名、诊断、协作患者取舒适体位携用物至床旁，核对床号、姓名、诊断、协作患者取舒适体位携用物至床旁，核对床号、姓名、诊断、协作患者取舒适体位腕腕((踝腕腕((踝踝))部约束部约束踝))部约束部约束暴露患者腕（踝）部暴露患者腕（踝）部暴露患者腕（踝）部暴露患者腕（踝）部棉垫包裹腕棉垫包裹腕((踝棉垫包裹腕棉垫包裹腕((踝踝))部踝))部部部绷带打双套结套在棉垫外绷带打双套结套在棉垫外绷带打双套结套在棉垫外绷带打双套结套在棉垫外清洗双手，记录约束的原因、时间、约束带的数目、约束部位、约束部位皮肤状况、患者反应等，并签全名束部位、约束部位皮肤状况、患者反应等，并签全名绷带系于床缘绷带系于床缘清洗双手，记录约束的原因、时间、约束带的数目、约宽绷带(约束腕部或踝部)携用物至床旁，核对床号、姓名、诊断、协作患者取舒适体位携用物至床旁，核对床号、姓名、诊断、协作患者取舒适体位携用物至床旁，核对床号、姓名、诊断、协作患者取舒适体位携用物至床旁，核对床号、姓名、诊断、协作患者取舒适体位膝膝部约束部约束膝膝部约束部约束两膝之间衬棉垫两膝之间衬棉垫两膝之间衬棉垫两膝之间衬棉垫两膝之间衬棉垫两膝之间衬棉垫两膝之间衬棉垫两膝之间衬棉垫约束带横放于两膝约束带横放于两膝约束带横放于两膝约束带横放于两膝两头带各缚住一侧膝关节两头带各缚住一侧膝关节清洗双手，记录约束的原因、时间、约束带的数目、约束部位、约束部位皮肤状况、患者反应等，并签全名束部位、约束部位皮肤状况、患者反应等，并签全名宽带两端系于床缘宽带两端系于床缘清洗双手，记录约束的原因、时间、约束带的数目、约膝部约束带的使用要点与说明 　　 1、约束带松紧度适宜，以能、约束带松紧度适宜，以能伸进1~2指为宜 　　 2、肢体约束时，要使肢体处于功能位，保持适当的活动度度注意事项 　　 1、严格掌握保护具应用的适应症，维护患者自 　　 1、严格掌握保护具应用的适应症，维护患者自尊。

　　 使用前应向患者及家属说明保护具的目的、操作要点及注意事项，如非必须使用，则尽可能不用 　　 2、保护具只宜短期使用 　　 病情稳定或者治疗结束后，应及时解除约束 　　 用时需注意患者的卧位，保持肢体及关节处于功能位，并协助患者经常更换体位 　　 注意事项 　　 3、使用时，约束带下需垫衬垫，固定松紧要适宜，需较长时间固定者，每2h松解约束带1次，活动肢体并协助患者翻身 　　 肢体并协助患者翻身 　　 4、密切观察约束部位的皮肤情况，发现异常及时处理 　　 必要时进行局部按摩，促进血液循环 　　 5、正确记录并交接班，包括约束的原因、时间，约束带的数目，约束部位，约束部位皮肤情况，解除约束时间等 　　 解除约束时间等 　　 注意事项 　　 6、随时评价保护具使用情况 　　 （1）能满足保护具使用患者的身体基本需要，患 　　 （1）能满足保护具使用患者的身体基本需要，患者安全、舒适，无血液循环障碍、皮肤破损、坠床、撞伤等并发症或意外发生 　　 （2）患者及家属了解保护具使用的目的，能够接受并积极配合 　　 （3）各项检查、治疗和护理措施能够顺利进行 　　 （3）各项检查、治疗和护理措施能够顺利进行。

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