ACl、PCL重建术后的康复程序.ppt

提纲vACL、PCL解剖vACL、PCL损伤后的临床表现和处理方法vACL、PCL损伤后的评定vACL重建术后的康复程序vPCL重建术后的康复程序一、交叉韧带解剖膝韧带股外侧肌小腿骨间膜髌上囊髌骨髌韧带腓侧副韧带胫侧副 韧带腘斜韧带韧带的特点v韧带属于致密的结缔 组织；由弹性结缔组 织和胶原纤维交织而 成其中白色带状的 结缔组织质坚韧，有 弹性；另外，胶原纤 维与之平行排列成束 ；v韧带的特质以及所处 环境形成了其易损伤 及损伤后极易发生粘 连的特点；交叉韧带v这些韧带在关节的中央，股 骨的髁间窝内v因为它们从侧面和前面看是 交叉的，因而得名但从上 面看它们是平行的v膝关节屈伸运动的控制和稳 定v在整个膝关节的屈伸运动中 ，交叉韧带并非全部同时紧 张，它们始终保持相对恒定 的长度，而产生髁面的滑动 前交叉韧带(ACL)的位置及功能v前交叉韧带附着于胫骨 的髁间前区，向外上方 连于股骨外侧髁的内侧 面长约30~38mm,宽约 10~12mm分前内测束和 后外测束v前叉限制胫骨前移；限 制膝关节过伸、内旋和 内外翻，贯穿整个屈伸 过程并参与膝关节的 本体感觉的传入 ADL的分束ACL的损伤的四种机制v膝关节的外翻外旋暴力会损伤前交叉韧带的内侧部 分和半月板 。

v膝关节内翻内旋暴力常见于手球或篮球比赛中 v膝关节伸直时胫骨内旋暴力，这可能造成前交叉韧 带冲击股骨内侧髁的前方而损伤到前者 v向后摔落用足着地承重时，会尽力通过股四头肌收 缩来保持直立，这个动作和滑雪靴后侧一起将胫骨 向前推，造成前交叉韧带的孤立性损伤这种损伤 也称作滑雪靴损伤 后交叉韧带（PCL)的位置与功能v附于胫骨的髁间后区，向内上连于股骨内侧髁的外 侧面均长38mm,均宽13mm分前外侧和后内测v限制胫骨后移(过伸），保证膝关节向后的稳定是 膝关节最主要的稳定结构；PCL的损伤机制v前后位损伤：屈膝时胫骨近端受到直接向后的暴力 是常见的损伤机制，多属单纯性损伤此机制下 PCL撕裂有70%发生在胫骨端，15%在股骨端， l5%发生于韧带中部v过伸位损伤：PCL大部分纤维在伸直位紧张，膝关 节过伸常导致PCL是孤立性损伤，特别是当着力点 在胫骨上端前方既有过伸也有后移之力v严重的外翻损伤：随着内侧副韧带和ACL的断裂， PCL也随之断裂，常见部位在股骨附着处分离或撕 脱 韧带断裂的特点v实质部断裂：可分为部 分断裂和完全断裂v胫骨止点撕脱骨折：撕 脱骨块可不分离和分离 v股骨止点的撕脱骨折 。

v后交叉韧带的最大断裂 应力是1 627±491 N，前 交叉韧带为 1725±660N 二、损伤的临床表现和处理方法ACL损伤的原因v过伸v旋转（尤其是胫骨内 旋）v外翻用力病理生理v前十字韧带在解剖上为一根 ，但因为一根当中的纤维在 关节不同屈曲角度时松紧度 不同，可以分为大部分角度 均紧张的前内束和接近伸直 时紧张的后外束，理论上单 纯损伤一束称为部分断裂， 两束同时损伤称为完全断裂 疾病分类v急性（新鲜伤）受伤时间在3周以内的前十字韧带断裂； v亚急性受伤时间在3周到3个月的前十字韧带断 裂； v陈旧性受伤时间在3个月以上的前十字韧带断裂 新鲜前十字韧带断裂主要表现（1）韧带撕裂时伴有撕裂声和关节错动感，关节内 出血，导致关节肿胀，疼痛，多数不能继续从事原 来的运动，甚至伸直和过屈活动受限； （2）查体时浮髌试验阳性，Lachman检查松弛、无 抵抗 （3）膝关节核磁检查提示：关节内积血，前十字韧 带肿胀或连续性中断，可以看到残端，股骨髁间窝 外侧壁或股骨外髁后方和相对应的胫骨平台骨挫伤 表现 陈旧性前十字韧带断裂主要表现（1）关节松弛不稳，患者在运动中有膝关节错动感或 打软腿，不能急停急转，不能用患腿单腿支撑； （2）运动中膝关节容易反复扭伤，疼痛，造成半月板 损伤后甚至出现反复交锁； （3）查体：Lachman检查松弛无抵抗，前抽屉试验阳 性； （4）膝关节核磁检查提示：前十字韧带连续性中断， 可以看到残端，股骨外髁和胫骨平台骨挫伤表现。

时 间过久的，韧带的形态消失，出现骨质增生表现 （6）反复扭伤的患者往往继发关节软骨和半月板损伤 PCL损伤因素v屈膝位胫骨上端暴力作用使小腿上端突然向 后移，引起PCL断裂v膝过伸暴力，暴力迫使膝关节处于过伸位， 受限导致PCL断裂v后旋暴力 , 当足部固定，胫骨上端受到来自 前方的暴力并同时旋转PCL损伤的临床表现v关节呈胫骨向后移的半脱位v关节内严重积血 v活动明显受限损伤后的处理方法（1）膝关节冰敷以便消肿止痛；（2）关节制动，必要时加压包扎，减少再出血；（3）如没有条件近期手术，在肿痛减轻后，进行膝关节活动 度练习和下肢肌力练习； （4）合并内侧副韧带损伤时，要在损伤后10天内限期行急诊 手术治疗如果存在关节活动障碍的要在关节活动范围接近 正常后再手术 康复功能评定v疼痛评定v肌力评定v肌围度测量（评定）v膝关节ROM评定v前交叉韧带强度评定疼痛评定适用于需要对疼痛的强度及强度变化进行评定的被评 定者 （1）视觉模拟法(VAS划线法) ：用一条直线 不做任何划分仅在直线两端分别注明不痛和剧 痛，让受试者根据自己的实际感觉在直线上， 最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线,标出疼 痛的程度。

2) 疼痛强度评分Wong-Baker脸对婴儿或无法交流的病人用前述方法进行疼痛评估可能比较困难可 通过画有不同面部表情的图画评分法来评估：无痛、有点痛、稍痛、 更痛、很痛、最痛3）数字评分法（NRS）: 用0～10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛 让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字 疼痛程度分级标准为： 0：无痛；1-3：轻度疼痛； 4-6：中度疼痛；7-10：重度疼痛(4)世界卫生组织(WT0)将疼痛程 度划分为： O 度： 不痛；Ⅰ度：轻度痛，为间歇痛，可不用药；II度： 中度痛， 为持续痛，影响休息，需 用止痛药；III度： 重度痛， 为持续痛，不用药不能缓 解疼痛； Ⅳ度：严重痛，为持续剧痛伴血压、脉搏 等变化5)根据主诉疼痛的程度分级法(VRS法)0级：无疼痛 I级(轻度)：有疼痛但可忍受，生活正 常，睡眠无干扰Ⅱ级：(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药 物，睡眠受干扰Ⅲ级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位肌力评定：1、手法肌力测定：通过被检查者自身重力和检查者用手施 加阻力而产生的主动运动来评定肌肉或肌群的力量和功能的 方法。

主要评级标准有Lovett分级法、MRC分级法、肌力百 分数分级法（Kendall分级）三种2、器械肌力测定：在肌力超过三级时，为进一步作较细致 的定量评定，需用专门器械做肌力测试1）一般器械肌力测试（2）等长肌力测试（3）等张肌力测试（4）等速肌力测试下肢等长肌力测训装置膝关节等速肌力训练评估.下肢肌力测定系统MRC分级法分级 评级标 准0没有可以测得的肌肉收缩1有轻微的肌肉收缩，但没有关节运动1+有比较强的肌肉收缩，但没有关节运动2-去重力时关节能完成大部分范围活动（ROM>50％）2去重力时关节能完成全范围活动2+去重力时关节能完成全范围活动，同时，抗重力时关节 可以完成小部分范围的活动（ROM50％）分级评级标 准3抗重力时关节能完成全范围活动3+抗重力时关节能完成全范围活动，同时，抗较少阻力时关 节可以完成小部分范围的活动（ROM50％ ） 4抗较少阻力时关节可以完成全范围的活动4+抗充分阻力时关节可以完成小部分范围的活动（ROM50％ ） 5抗较大阻力时关节可以完成全范围的活动关节节运动动抗重力 体位解除重 力体位固定位 置阻力位 置 膝屈俯卧位 侧侧卧位 股骨远远 端近端踝 关节节伸仰卧位 侧侧卧位 股骨近 端近端踝 关节节膝关节肌力评定手法检查肌体围度测量可以了解有无肌肉萎缩。

测量工具：皮尺测量过程：患者躺在床上，暴露双膝，用软尺在髌骨 上缘10cm和胫骨结节下10cm的位置测量围度，最后两 侧对比膝关节ROM评定：用于判断损伤后膝关节功能障碍程度和治疗后关节功能的 恢复情况原则与注意事项1、正确的体位姿势，防止代偿2、准确的固定臂、轴心及移动臂3、先AROM，后PROM4、与健侧对比，注意临近关节5、避免治疗后立即检查6、不同器械、方法结果的差异性体位：俯卧位（髋膝关节伸展 ） 轴心：膝关节的腓骨小头 固定臂：与股骨长轴平行 移动臂：与腓骨长轴平行 正常值：0°~136°禁忌症： 1、关节脱位或骨折未愈合 2、刚刚经历肌腱、韧带、 肌肉手术后 3、骨化性肌炎ROM测量工具 通用量角器 皮尺 OB量角器前交叉韧带强度评定： (关节稳定性的评定 )分别于膝关节屈曲90及30时用15、 20、30lb(1lb=453.6g)的拉力握住胫 骨上段做拉前或推后动作测量双侧前 交叉韧带强度，两侧对比若胫骨移位 差值大于3mm,为前交叉韧带松弛ACL重建术后的康复程序vACL重建术后应立即开始康复治疗计划v术后第一阶段（0~2周）v术后第二阶段（2~4周）v术后第三 阶段（5周~3个月）v术后第四阶段（4~6个月）v术后第五阶段（7个月~1年)术前康复v恢复ROM v康复教育v恢复正常步态v最大化力量\功能v v注意事项术后0~2周：此阶段的康复重点是恢复完全被 动伸直、渐进性负重、控制术后渗出以及 股四头肌再训练。

注意事项：1、避免主动伸膝40 ° ~0°2、行走时支具应锁定在0 °3、避免热敷4、避免长时间站立、行走v 1）手术当天：麻醉消退后，开始活动足趾 、踝关节；2）术后1天：可扶双拐患足不着地行走（仅 限如厕等必要活动）开始踝泵练习、股四 头肌和腘绳肌等长收缩练习3）术后2天：①下地行走后可进行“抗重力踝 泵练习”②直腿抬高练习v4)术后3天：①负重及平衡练习;②根据情况决定开 始屈曲练习，如:坐位垂腿v③伸展练习，如：坐位伸膝v5）术后1~2周: ①屈曲练习：被动屈曲角度＞90°v主动屈曲角度接近90°②根据膝关节稳定程度，调节夹板 30°~50°范围内 活动③髌腱（骨-腱-骨)重建ACL患者，开始俯卧 位“勾腿练习”，此阶段应静力练习，屈膝 至无痛角度保持10~15秒 ④腘绳肌肌腱重建ACL患者，术后4周后开始 此练习晋级标准：术后2~4周：此阶段重点是加强活动度及肌力 练习，提高关节的控制能力及稳定性，恢 复正常步态（无痛）注意事项：1、在充分股四头肌控制和下肢 对线恢复前，避免反复下楼。

2、训练和功能活动时避免疼痛v1）术后2周：膝关节被动屈曲练习：被动 屈曲角度至90 ° ~100 °，强化肌力练习， 逐渐调整夹板至0 ° ~70 °范围屈伸每3~5 天加大角度2）术后3周：膝被动屈曲角度至100 ° ~110 ° ，加强主动屈伸练习，开始尝试脱拐行走 ，强化肌力练习3）术后4周：①膝被动屈曲角度达110 °~120 ° ，调整夹板至0 °~110 °范围屈伸；②前后、 侧向跨步练习；③静蹲练习晋级标准：术后5周~3个月：此阶段重点是强化关节活动 度至于健侧相同，强化肌力，改善关节稳 定性，恢复ADL各项活动能力注意事项：1、训练和功能活动时避免疼痛2、在有足够肌力和术者允许前 避 免跑和运动训练v1）术后5~8周：①膝被动屈曲角度达120 ° ~130 °；②开始单腿蹲起练习（0 ° ~45 °） ③可开始考虑v固定自行车练习以v提高关节灵活性v2）术后8~10周： ①被动屈曲角度逐渐至 与健侧相同，同时增加俯卧牵伸，以强化 膝关节活动度； ②强化各项肌力练习，如 ：坐位抗。