《慢性病健康管理规范》编制说明.docx

1、附件3慢性病健康管理规范编制说明一、 工作简况：包括任务来源、协作单位、主要工作过程、起草组成员及其所做的主要工作等；（一） 起草背景我国慢性病导致的死亡占总死亡的88.5%，导致的疾病负担占总的疾病负担82.6%。慢性病已成为我国重大公共卫生问题。慢性病具有发病隐匿、病程长、病因复杂，一病多因、一因多果，多种危险因素交互作用，疾病负担重等特点，其发生发展与工业化、城镇化、人口老龄化等社会因素、个人生活方式及行为危险因素密切相关，导致传统的以疾病为中心的诊治模式难以应对慢性病防治的新挑战。健康管理是对个体或群体的健康状态以及危险因素进行全面监测、分析、评估、预测，并通过提供健康咨询和指导对健康危险因素进行干预的全过程，已被公认为是有效降低医疗成本的主要策略。2016年年以来，国务院相继颁布了“健康中国2030”规划纲要、中国防治慢性病中长期规划（2017-2025） 和国务院关于实施健康中国行动的意见，提出全方位、全周期维护和保障人民健康，由以治病为中心向以健康为中心转变，由疾病治疗向健康管理转变的要求。但是，目前我国的健康管理行业还存在需求与服务脱节、服务形式单一、技术落后、市场乱象

2、丛生、缺乏标准化操作流程和监管等多种问题。其中最为突出的问题就是缺乏慢性病健康管理规范标准，会对健康管理学科发展、相关行业和产业造成不利影响。因此，有必要制定慢性病健康管理规范，对促进慢性病健康管理学科、相关行业和产业的健康、有序开展具有重要意义。（二） 发起及联合起草单位此次慢性病健康管理规范团体标准的制定是由中华预防医学会慢性病预防与控制分会发起，联合中国疾控中心慢病中心、中华预防医学会健康风险评估与控制专业委员会、中国疾病预防控制中心、博鳌县域医疗发展研究中心、中国卫生信息与健康医疗大数据学会慢病防治与管理专业委员会、中国疾控中心营养与健康所、中国非公医疗机构协会慢性病管理分会、中国健康管理协会、首都医科大学、北京联合大学、宜昌市疾病预防控制中心/宜昌市健康管理中心和北京翼生科技有限公司共同起草。（三） 起草组成员及主要工作慢性病健康管理规范团体标准起草成员名单：赵文华 中国疾控中心营养与健康所/中华预防医学会慢性病预防与控制分会周脉耕 中国疾控中心慢病中心/中国卫生信息与健康医疗大数据学会慢病防治与管理专业委员会武阳丰 中华预防医学会健康风险评估与控制专业委员会/中国非公医疗机

3、构协会慢性病管理分会王卓群 中国疾控中心慢病中心/中华预防医学会慢性病预防与控制分会董文兰 中国疾控中心慢病中心赵艳芳 中国疾控中心慢病中心郑文静 中国疾控中心亓 晓 中国疾控中心王琦琦 中国疾控中心霍 勇 博鳌县域医疗发展研究中心李 明 中国健康管理协会李星明 首都医科大学米生权 北京联合大学徐 勇 宜昌市疾病预防控制中心/宜昌市健康管理中心杨 鹏 北京翼生科技有限公司标准编制分工情况：起草单位名称标准编制分工中华预防医学会慢性病预防与控制分会标准编写框架搭建、主要撰写及工作分配中国疾控中心慢病中心参与编写中华预防医学会健康风险评估与控制专业委员会参与编写中国疾病预防控制中心参与编写博鳌县域医疗发展研究中心参与编写中国卫生信息与健康医疗大数据学会慢病防治与管理专业委员会参与编写中国疾控中心营养与健康所参与编写中国非公医疗机构协会慢性病管理分会参与编写中国健康管理协会参与编写首都医科大学参与编写北京联合大学参与编写宜昌市疾病预防控制中心/宜昌市健康管理中心参与编写北京翼生科技有限公司参与编写（四）主要工作过程本标准由中华预防医学会慢性病预防与控制分会搭建内容编写框架，征求并听取各起草单

4、位的意见和建议，最后由中华预防医学会慢性病预防与控制分会汇编形成标准初稿。之后组织召开专家内容审定会对标准初稿进行讨论和确认，形成慢性病健康管理规范标准文本。二、 标准编制原则和确定标准主要内容（如技术指标、参数、公式、性能要求、试验方法、检验规则等）的论据；标准修订项目还应当列出新、旧标准水平的对比；此部分将对该标准中的主要内容进行进一步解释和说明。（一） 范围本标准规定了一般人群、慢性病高危个体和患者健康管理规范流程及相关支持内容。本标准适用范围规定了本标准适用于医疗机构、健康体检机构、健康管理企业及其他相关机构。与慢性病健康管理相关的医疗机构科室有：健康管理中心/体检中心、心内科、内分泌科、消化科、精神/神经科等，这些科室可以单独或联合开展健康管理服务。本规范所适用的慢性病是指心脑血管疾病、糖尿病、癌症、慢性呼吸系统疾病等主要慢性病以及适用于本规范管理的其他慢性病。（二） 术语和定义1.健康管理(Health Management) 本标准给出的“健康管理”定义为：对个体或群体的健康进行全面监测、分析、评估、提供健康咨询和指导以及对健康危害因素进行干预的全过程。健康管理的宗旨是调

5、动个体和群体及整个社会的积极性，有效地利用有限的资源达到最大的健康效果。健康管理的具体做法就是为个体和群体（包括政府）提供有针对性的科学健康信息并创造条件采取行动来改善健康。2.慢性病健康管理（Health Management for Chronic and noncommunicable Diseases）本标准给出的“慢性病健康管理”定义为：是对个体或群体的慢性病及其危险因素进行全面监测、分析、评估、提供健康咨询和指导以及对慢性病危险因素进行干预的全过程。3.个人慢性病风险评估(Individual risk assessment of Chronic and noncommunicable Diseases)本标准给出的“个人慢性病风险评估”定义为：是基于个人的健康信息和健康特征评估在一定时间内发生某种慢性病的可能性，包括慢性病患病风险评估、发病风险预测、死亡风险预测等。常见的评估方法包括指标法和模型法。指标法是依据慢性病主要危险因素作为筛查指标，明确各指标的判定标准，满足其中任何一种及以上危险因素指标者，即判断为慢性病高危人群。专病高危人群的判断还需在此基础上结合各专病特点依

6、据2-3个诊断学指标，进入专病高危人群筛查，确定是否为专病高危人群。模型法是采用Logistic回归模型、Cox比例风险模型、灰色模型等方法，利用队列研究或横断面调查数据构建预测模型，以计算具有某类特征的个体发生该慢性病的发病概率。模型纳入因素通常包括社会经济因素、遗传因素、既往病史、生活方式、体格测量指标和实验室检测指标。（三） 分类与管理1. 一般人群本标准所指的一般人群为个体体重、血压、血糖、血脂等各项指标均处于正常水平、不吸烟、且根据相关标准未被明确诊断为慢性病高危个体或患者的健康人群。2. 慢性病高危个体本标准所指的慢性病高危个体为具有一种或多种明确的慢性病危险因素，发生慢性病风险较高的个体。常用的慢性病高危人群筛查标准为具有下列特征之一者：超重加中心型肥胖:体重指数（BMI）24Kg/m2且男性腰围90cm，女性腰围85cm；正常高值血压：血压水平收缩压在120-139mmHg和（或）舒张压在80-89mmHg之间（1mmHg-0.133kPa）；血脂异常：血清总胆固醇（TC）6.2mmol/L或甘油三酯2.3mmol/L;空腹血糖受损：空腹血糖（FBG）在6.1-7.0m

7、mol/L之间；现在吸烟者。3. 慢性病患者本标准适用于慢性病患者主要是包括高血压、缺血性心脏病等心脑血管疾病、糖尿病、癌症、慢性呼吸系统疾病等主要慢性病以及适用于本规范管理的其他慢性病。4. 成人体重分类标准表1 成人体重分类分类BMI值kg/m2肥胖BMI28.0超重24.0BMI28.0体重正常18.5BMI24体重过低BMI18.55. 中心性肥胖的判定标准中心型肥胖可以腰围直接判定，判定标准见下表：表2 成人中心性肥胖分类及判断标准分类腰围值 cm中心型肥胖前期85男性腰围9080女性腰围85中心型肥胖男性腰围90女性腰围856. 高血压诊断标准高血压：未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压(SBP) 140 mmHg 和(或) 舒张压(DBP)90 mmHg。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140 /90 mmHg，仍应诊断为高血压。7. 血压水平分类和判定标准表3 血压水平分类及判断标准分类SBP(mmHg)DBP(mmHg)正常血压120和80正常高值血压120-139和(或)80-89高血压140和(或)901级高血压（轻度）14

8、0-159和(或)90-992级高血压（中度）160-179和(或)100-1093级高血压（重度）180和(或)110单纯收缩期高血压140和90注：当SBP和DBP分属于不同级别时，以较高的分级为准8. 高血压分层标准根据血压升高水平，将高血压分为 1 级、2 级和 3 级。根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、临床并发症和糖尿病进行心血管风险分层，分为低危、中危、高危和很高危 4 个层次。表4 血压升高患者心血管风险水平分层其他心血管危险因素和疾病史血压（mmHg）SBP130-139和（或）DBP85-89SBP140-159和（或）DBP90-99SBP160-179和（或）DBP100-109SBP180和（或）DBP110无低危中危高危1-2个其他危险因素低危中危中/高危很高危3个其他危险因素，靶器官损害，或CKD 3期，无并发症的糖尿病中/高危高危高危很高危临床并发症，或CKD4期，有并发症的糖尿病高/很高危很高危很高危很高危注：CKD:慢性肾脏疾病9. 血糖水平分类及判定标准表5 血糖水平分类及判定标准糖代谢分类静脉血浆葡萄糖水平（mmol/L）空腹血糖（FPG）负荷后2小时血糖（2hPPG）正常血糖6.17.8空腹血糖受损（IFG） 6.1,7.07.8糖耐量减低（IGT）7.07.8,11.1糖尿病 7.011.1注：IFG和IGT统称为糖调节受损（IGR），也称糖尿病前期10. 适用于ASCVD一级预防的目标人群血脂水平分类及判定标准表6 中国ASCVD一级预防人群血脂合适水平和异常分层标准mmol/L(mg/dl)分层TCLDL-CHDL-C非HDL-CTG理想水平2.6（100）3.4（130）合适水平5.2（200）3.4（130）4.1（160）1.7边缘身高5.2（200）且6.2（240）3.4（130）且4.1（160）4.1（160）且4.9（190）1.7（150）且2.3（200）升高6.2（240）4.1（160）4.9（190）2.3（200）降低1.0（40）11. 血脂异常的临床分类表7 血脂异常的临床分类分型TCTGHDL-C相当于WHO表型高胆固醇血症增高

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