微创经皮肾碎石与经尿道输尿管镜碎石治疗输尿管上段结石的比较

1、KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 龙，王录文，闵晓明 作者单位：西安市第一医院泌尿外科，陕西西安 710002【摘要】 目的 比较微创经皮肾镜取石术(MPCNL)与输尿管镜取石术(URL)治疗输尿管上段结石的疗效。方法 从 2003年 1 月至 2005 年 12 月，对 240 例单侧输尿管上段结石患者，123例采用 MPCNL 治疗，117 例采用 URL 治疗后，40 例接受辅助ESWL 治疗。结果 MPCNL 组临床治疗成功率为 100%(123/123)，一次结石清除率为 96%(119/123)。URL 组临床治疗成功率为58.1%(68/117)，术后一次结石清除率 47%(56/117)，术后辅助体外冲击波碎石，一个月结石清除率为 84%(99/117)，均显著低于 MPCNL组(P0.05)。3 讨 论KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 适应证 由于钬激光具有安全高效、精确切割、良好止血的特性，受到越来越多的泌尿外科同仁的青睐，被广泛应用于输尿管上段结石的微创治疗。钬激光结合腔内泌尿外科技术具有碎石效果好、排净率高、恢复快等特点。尤其对于炎性包裹性、嵌顿

2、性、并发息肉、多发结石及合并有输尿管狭窄的结石为 URL 的适应证。MPCNL 在 URL 的基础上适应证进一步扩大，且适用于保守治疗，ESWL、URL 失败的输尿管上段各种成分的结石，可同时处理合并有肾结石的病例。随着输尿管镜微创技术的广泛开展，使人们认识到长期滞留的输尿管上段结石合并息肉、狭窄的发生率较高，可达 85%左右1。因此我们首先处理较大的息肉组织，用钬激光切割、止血技术，内切开狭窄的输尿管，然后钬激光进行碎石。两组共有 201 例合并有炎性息肉及伴有不同程度的输尿管狭窄，均可同时处理。因此，输尿管镜钬激光碎石是治疗复杂性难治性输尿管上段结石的首选方法。Maheshwari 等2通过钬激光进行的经皮肾穿刺与逆行经尿道输尿管镜治疗输尿管上段结石 385 例，MPCNL 3 个月后结石清除率为 100%，而 URL 辅助 ESWL 的结石清除率可达 85%。广州医学院第一附属医院也采用此路径治疗输尿管上段结石，取得良好疗效3。有报道用这种方法治疗 L34 水平以上输尿管结石 20 例全部获得成功，无结石碎片残留，并认为该方法适用于 ESWL 或 URL治疗失败的输尿管上段结石4

3、。MPCNL 可作为难治性上段输尿管KKME-专业医学搜索引擎 http:/ MPCNL 组临床治疗成功率为 100%(123/123)，一次结石清除率 96%，一个月后排出率 100%。URL 组临床治疗成功率为58.1%(68/117)，一次碎石成功率为 47%，术后辅助 ESWL 使结石清除率提高到 84%。分析 URL 碎石失败的主要原因为结石上漂、移位，输尿管走行迂曲、狭窄，手术视野不清，以及输尿管开口异常不能入镜。有研究显示，经 URL 碎石治疗输尿管上段结石有 31%的碎石术中返流入肾盂，29%由于输尿管迂曲变形，致 URL 术失败，为提高 URL 碎石率，40%病例需要辅助 ESWL。我们体会，由于输尿管上段结石接近肾盂，结石下方常伴有炎性息肉，使视野受限，而结石上方输尿管扩张，进镜或碎石过程中稍予冲水，结石整体或碎石块易漂移至肾盂乃至各个肾盏，导致 URL 失败。因此我们在熟练掌握 MPCNL 以后，通过经皮肾入路，建立经皮肾通道，加之采用半硬式输尿管镜，可经肾盂顺利到达输尿管上段。与 URL 相比，MPCNL 优点明显，从上方碎石，结石不会移位，由于从肾盂向输尿管冲

4、水，结石被限制在很小的空间内，在高压注水击碎的结石，可即刻排入膀胱，临床治疗成功率、结石一次清除率均显著高于URL。3.2 并发症 MPCNL 并发症主要有术中术后出血，肾集合系统穿孔和撕裂伤，邻近脏器损伤，发热，尿外渗和水电解质紊乱等。MPCNL 手术创作小，出血少，尤其由创伤引起的出血等并发症少(约在 5%以下)，所以手术的安全性高。本组 MPCNL 的并发症KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 4.8%左右，主要为术中出血。分析原因可能是穿刺及扩张皮肾通道时，撕裂肾弓状血管或叶间血管所致。2 例经冲洗和使用止血药出血终止，2 例经 peelaway 鞘插入造瘘管，夹闭3060min 出血自行停上，3d 后经肾造瘘管再次行 MPCNL 术。由于我们采用半硬式输尿管镜，较易到达 UPJ，很少造成肾实质撕裂伤，因而发生出血的可能性大大减少。术后发热、肾绞痛 6 例，经对症治疗后缓解，余无其他严重并发症的发生。URL 主要的并发症为输尿管穿孔，输尿管黏膜撕脱伤，尤以发生在壁内段和上段多见。国内外报告发生率为 7%3左右。本组 4 例出现输尿管穿孔，均出现在开展此项业务的早期，术者缺乏

5、经验，认识不足，术中视野不佳，盲目、急躁、粗暴操作所致。2例经放置双 J 管后痊愈，2 例经开放手术，行输尿管修补后治愈。本组未发生输尿管黏膜撕脱伤。随着 MPCNL 术熟练掌握，对于 URL组中遇到输尿管口异位，无法入镜 2 例，或输尿管严重迂曲，特别是 N 字形、Z 字形，输尿管镜无法到达结石所在的部位，以及结石移位至肾盂、肾盏 3 例均改为 MPCNL 后治愈。术后发热、肾绞痛18 例，经对症治疗后缓解。Schuster 等5共施行输尿管镜手术 322 例，分析发现主要的并发症是输尿管穿孔，其与术者经验密切相关，和我们的认识相同。3.3 术式选择 目前输尿管上段结石的治疗，已有多种可选择的方法和途径，就 MPCNL 与 URL 而言，各自均有优势和不足。KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 与 URL 相比较，住院费用稍高，住院时间稍长，但MPCNL 的临床治疗成功率、一次及术后 1 月的结石清除率明显高于 URL，疗效确切;要提高 URL 的疗效需辅助 ESWL 或改为MPCNL，MPCNL 术后的发热、肾绞痛及近期并发症较 URL 明显减少。我们认为不管选择哪种方法，都应

6、遵循相对安全、有效、创伤小和经济实用的原则，通过谨慎的选择和正确的评估，结合患者具体情况，术者经验和对术式的熟练程度及医院特有的医疗设备，作出最有利于患者的决定6。【参考文献】1Save J, Johnson DE, Price RE. Ureteral lithotripsy with the Holmium: YAG Laser J. Clinic Laser Med Surg, 1995, (62):279281.2Maheshwari PN, Oswal AT, Andankar M, et al. Is antegrade ureteroscopy better than retrograde ureteroscopy for impacted large upper ureteral calculi J. J Endourol, 1999, 13(6):441444.3李逊，雷鸣，袁坚，等. 微创经皮肾穿刺取石和经尿道输尿管镜碎石治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效比较 J. 临床泌尿外科杂志, 2004, 19(7):388390.4王顺仁，谢衡生，莫可俭，等. 输尿管结石治疗进展与现状 J. 中华泌尿外科杂志, 2004, 22(10):636638.5Schuster TG, Holl BK, Faerber GJ, et al. Complications of ureteroscopy: analysis of predictive factors J. J Urol, 2001, KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 泌尿系结石腔内治疗的近况 J. 中华泌尿外科杂志, 2003, 10(10):653654.可以免费下载论文的浏览器可以免费下载论文的浏览器-文献检索浏览器文献检索浏览器

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