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山西医科大学家庭经济困难学生认定申请表(双面打印)_47568

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附件 1：山西医科大学家庭经济困难学生认定申请表山西医科大学家庭经济困难学生认定申请表姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌家庭人均年收入元院系专业年级班级学号在校联系电话座机：移动电话：学生本人基本情况学生本人基本情况生源地学生陈述申请认定理由学生陈述申请认定理由学生签字：年月日注：可另附详细情况说明。注：可另附详细情况说明。影响家影响家庭经济庭经济状况有状况有关信息关信息家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况。家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。其他情况：。签章签章学生本人学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：单位名称：（加盖公章）年月日A.家庭经济特殊困难 B.家庭经济困难 C.家庭经济一般困难院系民主评议院系民主评议推荐档次D.家庭经济不困难评议小组意见评议小组意见评议小组组长签字：年月日院系认定工作组决定院系认定工作组决定经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，同意评议小组意见。不同意评议小组意见。调整为。工作组组长签字：年月日学校学生资助管理中心意见学校学生资助管理中心意见经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，同意工作组和评议小组意见。不同意工作组和评议小组意见。调整为：。负责人签字：年月日（加盖部门公章）备注：此表需正反打印，需要申请认定家庭经济困难的学生必须如实填写本表。

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