心肌梗死溶栓后出血的监护
8页1、KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 作者单位: 310003 浙江杭州,浙江大学医学院附属第一医院急诊科摘要 回顾性分析了 2000 年 8 月2003 年 8 月收入本院156 例心肌梗死病人进行溶栓治疗后发生的出血问题,发现因尿激酶剂量不同以及发病后不同时间溶栓均可引起不同程度的出血,通过在溶栓过程中血压、心率、心律的监护和实验室检验结果的监测等,总结出使用有针对性合理有效的监护措施,预防和及时发现处理出血问题,提高了监护效率及心肌梗死病人溶栓治疗的成功率。关键词 心肌梗死;溶栓治疗;尿激酶;重症监护静脉药物溶栓治疗是目前急诊室治疗急性心肌梗死的主要进展之,它可限制梗死面积、改善预后。但很多因素可影响其预后,例如溶栓的时间、溶栓的剂量、心理因素、溶栓过程中的监护等。溶栓治疗可引起许多副作用,出血是溶栓中最常见的不良反应,临床较易识别及预防,但一旦疏忽,则可引起严重的不良反应,甚至死亡。1 资料与方法1.1 一般资料2000 年 8 月2003 年 8 月收入本院 156 例心肌梗死病人均符合溶栓标准,年龄不限,均伴有胸痛和含服硝酸甘油不能缓解,且都使用第一代溶栓药物尿激酶。K
2、KME-专业医学搜索引擎 http:/ 方法1.2.1 溶栓前准备 溶栓前应做好血常规、凝血酶原时间、血型等的测定,且各项指标均在正常范围。1.2.2 用药原则及方法溶栓前应在皮下注射低分子肝素 0.4 ml,溶栓治疗时,应在双侧上肢建立 2 条静脉通路,且都为静脉套管针,一路静脉保证溶栓药物按时输入,另一路静脉通路适用方便多渠道的静脉补液,使用扩血管药物以及加用抢救药物,使病人在病情变化时能够得到及时的药物治疗,为病人赢得时间,提高抢救成功率1,按医嘱将尿激酶 100200 万 u 溶于生理盐水 100 ml 中,按要求在 30 min 内输入,其中前 10 min 输入总量的 2/3,后 20 min 输入总量的 1/3。按尿激酶剂量不同可分为:(1)100 万 u 组 42 例;(2)150 万 u 组 78 例;(3)200 万 u 组 36 例。各组按发病后不同时间溶栓分成2 h,24 h,46 h,612 h 4 个时间段进行比较。2 出血原因2.1 纤溶亢进纤溶酶原激活剂能激活纤溶酶原转变为纤溶酶,后者为一内切酶,可使纤维蛋白裂解为纤维蛋白降解产物,从而使血栓溶解,临床上
3、发现 TCH 患者头颅 CT 平扫可在血肿腔内见有液平面,并由腔内抽出不凝固的血液等,提示纤溶亢进起一定作用。然而,当临床应用纤维蛋白选择性高的 t-PA 行溶栓治疗时,LCH 发生率反而高于选择性较低的链激酶(SK)以及尿激酶(UK),故纤溶亢进难以全部KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 肝素作用肝素在抑制凝血酶活性后可使纤维蛋白原转变为纤维蛋白的过程受阻,并导致凝血障碍。当肝素与纤溶酶原激活剂配伍应用时,不仅影响血小板的活性,而且可加速 vWF1 在血浆中的降解,进而加剧出血。此外,临床上尚发现静脉滴注肝素后,ICH 发生率高于皮下应用肝素者。2.3 血小板功能障碍纤溶药物、肝素、阿司匹林等药物,除影响凝血和纤溶系统外,尚可累及血小板,导致包括血小板聚集及血小板膜糖蛋白受体表达等在内的血小板功能改变,前者见有 AMI 溶栓并发 ICH 患者血小板功能改变的报道,Serebruany 等发现血小板聚集功能不仅低于未发 ICH 者、而且也低于正常人,后者血小板膜糖蛋白GPIb、GPIb、GPa、GP/b/a 受体表达显著低于健康人及未发ICH 的 AMI 患者:此外,PECAM-
4、I 以及血小板活性标志物 P-选择素浓度明显降低。除个别学者报道溶栓后血小板降低致 ICH 外,一般认为血小板数量不受影响。3 出血类型3.1 颅内出血急性心肌梗死溶栓治疗并发 TCH 虽少见但因其病死率高,TIMI 时 ICH 的发生率因研究对象、所用溶栓制剂种类、剂量以及是否应用肝素等而异。综观各研究组报道的总发生率约 0.7%,兼用阿KKME-专业医学搜索引擎 http:/ t-FA 者,联合应用链激酶、t-PA 及静脉肝素者则 ICH 的发生率高达 1%。有学者认为年龄大于 65 岁、体重小于 70 kg、高血压以及应用 t-PA 为 MI 并发 ICH独立的 4 项危险因素。无危险因素者当接受链激酶溶栓治疗时其ICII 发生率为 0.25%、有 1 项、2 项或 3 项危险因素者分别增至0.86%、1.32%及 2.17%;而对吸烟及应用阿司匹林者,则认为 ICH 与之无确切关系。颅内出血并发症多发生在治疗开始后 24 h,约 95%发生在 5 天内。ICH 发生时间的中位数在链激酶+ 静脉肝素组约 17 h、链激酶-皮下肝素组 18 h、t-PA 组为 0.92%,而链激酶
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