北京住院医师规培考试：血液肿瘤病例

1、首次病程记录2016年04月07日 15:23 患者韩杰,男,57岁,主因“发现右肺小细胞肺癌2年1月”由门诊于2016年04月07日 11:40收入院。 1、中老年男性，慢性起病。 2、患者缘于2014年3月无明显诱因出现咳嗽、喘憋，就诊于中国医学科学院肿瘤医院，胸片示：右肺癌（直径约4+cm，具体家属不能提供）。纤维支气管镜咬检病理示：肺小细胞肺癌。完善相关检查，诊断为：右肺小细胞肺癌 T3N2M0。于2014年5月2日于三环肿瘤医院行6周期化疗（顺铂+VP16），化疗过程中行30次放疗，末次化疗时间为2014年12月份。肿瘤缩小为直径约2+cm（具体家属不能提供）。于2015年开始口服中药治疗，2016年8月份复查，病情平稳，2015年12月份复查后诊断为：右肺下叶小细胞肺癌 右肺门淋巴结转移 右下肺不张 锁骨上淋巴结转移 肝转移 骨转移 腹膜后及膈脚后淋巴结转移；电解质紊乱；双肺肺气肿肺大疱。于2016年1月4日行DDP+VP16方案化疗一周期，并给予唑来磷酸修复骨质破坏，因出现度胃肠反应及血小板降低至25.00x109/L，故放弃化疗，予白介素-11及输血小板升血小板治疗，2

2、016年2月15日患者因左下肢疼痛及双下肢水肿就诊于中国医学科学院肿瘤医院，予白蛋白静滴以纠正低蛋白血症，予唑来磷酸以治疗骨转移，给予奥施康定60mg 口服 q12h以缓解疼痛，症状好转后出院。今患者为求系统治疗特来就诊，门诊以“肺恶性肿瘤”收入院。入院时症见：气短，偶喘憋，纳差，寐欠安，腹部疼痛，双下肢疼痛伴水肿及活动不利，臀部可见压疮，24小时尿量约800ml，有排气，大便10日未行。 3、既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤、中毒史，否认手术史。否认外伤史。2016年1月底因血小板低下行输血小板治疗。否认药物及食物过敏史。生于北京市朝阳区，否认疫区接触史，吸烟史30年，1包/天，于2014年戒烟。否认饮酒嗜好。27岁结婚，育1女，妻女均体健。父亲死于肺癌，母亲健在，否认家族中遗传病史。 4、形体消瘦,睑结膜色淡，胸廓是对称，呼吸对称，双肺呼吸音正常，心界叩诊不大，律齐，心脏听诊未闻及病理性杂音；腹部平软，腹部皮下可触及多个大小不等结节，活动度可，无疼痛，左上腹压痛，无反跳痛和肌紧张，移动性浊音（-），莫非氏征（-），麦氏点无压痛，肝脾

3、肋下未及，肝脾区叩痛（-），双肾无叩痛；臀部骶尾处可见一大小约5cmx5cm破溃,可见少量渗液，疼痛。双下肢水肿伴活动障碍；神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。舌质暗淡，无苔，脉细滑。 5、辅助检查：（2014年3月 中国医学科学院肿瘤医院）纤维支气管镜咬检病理示：肺小细胞肺癌。 1、中医辨病辨证依据： 1、辨证依据：中老年男性，以肺部积块为主症，故诊断为肺癌病，平素嗜烟，烟毒伤肺，导致肺气亏虚；子盗母气，故可见脾气亏虚。日久形成肺脾气虚之证。肺气虚，则宣发肃降功能失调，可见气短；脾主四肢肌肉，脾虚生湿，湿邪下注，故可见双下肢水肿、疼痛、活动不利，脾虚，无力运化运化水谷精微故纳差；舌脉均为肺脾两虚之象。本病病位在肺，与脾肺关系密切，为本虚证，预后差。 2、中医鉴别诊断：本病需与肺痨相鉴别，肺痨者以低热、消瘦、咳嗽、盗汗为主症，是由于体质亏虚，气血不足，痨虫侵肺所致，是具有传染性的慢性虚损性疾病，多发在青壮年，经抗痨治疗有效。根据患者病史及辅助检查，不难鉴别。 2、西医诊断依据： （1）主因“发现右肺小细胞肺癌2年1月”入院。既往体健。（对诊断有意义的病史） （2）入院时症见：气

4、短，偶喘憋，纳差，寐欠安，腹部疼痛，双下肢疼痛伴水肿及活动不利，臀部可见压疮，24小时尿量约800ml，有排气，大便10日未行。（症状） （3）形体消瘦,睑结膜色淡，胸廓是对称，呼吸对称，双肺呼吸音正常，心界叩诊不大，律齐，心脏听诊未闻及病理性杂音；腹部平软，腹部皮下可触及多个大小不等结节，活动度可，无疼痛，左上腹压痛，无反跳痛和肌紧张，移动性浊音（-），莫非氏征（-），麦氏点无压痛，肝脾肋下未及，肝脾区叩痛（-），双肾无叩痛；臀部骶尾处可见一大小约5cmx5cm破溃,可见少量渗液，疼痛。双下肢水肿伴活动障碍；神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（阳性体征和鉴别意义阴性体征） （4）（2014年3月 中国医学科学院肿瘤医院）纤维支气管镜咬检病理示：肺小细胞肺癌。（有对诊断和鉴别诊断有意义的辅助检查） 3、西医鉴别诊断：中老年男性，本病需与肺结核相鉴别，两者皆可见发热、盗汗、咳血、胸闷、气短，后者病灶多位于下叶背段或肺尖等通气差的部位，因有明确咬检病理结果，故可鉴别。肺癌病* 肺脾气虚证右肺下叶小细胞肺癌 6周期化疗后 放疗后 右肺门淋巴结转移 锁骨上淋巴结转移 肝转移 腰椎骨转

5、移 腹膜后及膈脚后淋巴结转移 1周期化疗后右下肺不张肺气肿肺大疱低蛋白血症压疮（包括西医治疗原则及用药，中医治疗原则、方药及调护等内容） 1.肿瘤科护理常规、一级护理。 2.尽快完善相关检查：全血细胞分析+血型、急诊生化+白蛋白。 3.以中西医结合治疗为主，西医治疗方面，予脂肪乳、高糖静滴以营养支持，予呋塞米入壶以利尿，予白介素-2静滴以提高抵抗力，予肥皂水灌肠以通便，予盐酸羟考酮缓释片口服以止痛，中医治疗以健脾补肺，益气化痰为法，因患者纳差，故暂不予。 4.请上级医师查房后指示下一步治疗方案。 5.避风寒、慎起居、节饮食、畅情志。 医师签名：周琴病 程 记 录首次病程记录2016年04月18日 08:43 患者李淑平,女,53岁,主因“卵巢癌术后一年余”由门诊于2016年04月18日 08:11收入院。 1、中年女性，慢性起病。 2、患者于2015年3月常规体检发现双侧卵巢占位，遂就诊于医科院肿瘤医院，于2015年4月1日全麻下行剖腹探查+全子宫双附件切除+大网膜切除+盆腔淋巴结清扫术，术后病理示：（1）（右卵巢肿物）冰、（2）（右附件）、（5）（子宫左附件）右卵巢中见高-中分化宫内

6、膜样腺癌浸润，伴显著鳞化，合并子宫内膜异位症。肿瘤未累及卵巢表面及右输卵管。结合形体及临床，提示卵巢原发。子宫高-中分化宫内膜样腺癌伴鳞化。肿瘤局限于内膜层，累及子宫下段，未累及颈管、双侧输卵管及左卵巢。左侧卵巢及双侧输卵管组织。宫颈及颈管呈慢性炎。（4）（大网膜）纤维脂肪组织，未见癌。淋巴结未见转移性癌（0/35）。术后患者排气不畅，腹胀恶心呕吐明显，并于4月11日留置胃肠减压，症状好转后出院。期间间断于我院治疗。现为求进一步治疗遂入我科，入院症见：神清，精神可，偶有脐周胀痛不适，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无心慌胸闷憋气，无发热及咳嗽咯痰，二便调。 3、高血压病史5年,平素服用氨氯地平控制血压,术后未再口服降压药,血压正常;否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤、中毒史，否认其他手术及输血史。 4、全身皮肤及粘膜无黄染，周身浅表淋巴结未触及肿大；双巩膜无黄染，眼睑无浮肿，伸舌居中,口唇无紫绀，咽无充血，双扁桃体无肿大；无颈静脉怒张及颈动脉搏动异常，双甲状腺不大；双肺呼吸音正常，心界叩诊不大，心率78次/分，律齐，心脏听诊未闻及病理性杂音；腹部平软，无压痛、反跳

7、痛和肌紧张，移动性浊音（-），肝脾肋下未及，肝脾区叩痛（-），双肾无叩痛；双下肢无水肿，无明显活动障碍；神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。舌淡，苔白，脉弦细。 5、辅助检查：（2015.4.1医科院肿瘤医院）术后病理示：（1）（右卵巢肿物）冰、（2）（右附件）、（5）（子宫左附件）右卵巢中见高-中分化宫内膜样腺癌浸润，伴显著鳞化，合并子宫内膜异位症。肿瘤未累及卵巢表面及右输卵管。结合形体及临床，提示卵巢原发。子宫高-中分化宫内膜样腺癌伴鳞化。肿瘤局限于内膜层，累及子宫下段，未累及颈管、双侧输卵管及左卵巢。左侧卵巢及双侧输卵管组织。宫颈及颈管呈慢性炎。（4）（大网膜）纤维脂肪组织，未见癌。淋巴结未见转移性癌（0/35）。 1、中医辨病辨证依据： 1、辨证依据：患者中年女性，体检发现盆腔占位，符合中医“积病”诊断，患者为中年女性，平素性情急躁，致肝气郁滞，久则气滞血瘀；肝木犯脾，脾失健运，水湿运化无权，痰湿内生，湿瘀久蕴成毒，湿瘀毒结而发积证。瘀血内阻，不通则痛，故见疼痛，脾虚津液输布失调，肠燥津亏，故见便秘，舌质偏暗，苔白，脉弦细为肝郁脾虚、痰瘀内阻之征。综观舌脉证病位在肝胆，

8、涉及脾胃，病性属本虚标实，证为肝郁脾虚、痰瘀互阻，预后差。 2、中医鉴别诊断：该患者体检发现盆腔占位，故诊断为积证，难愈难削，预后多恶而名之。本病当与聚证鉴别，积证包块固定不移，痛有定处，预后差；聚者病在腹，时消时长，以疼痛、包块游走无定处为主，预后好，故不难鉴别。 2、西医诊断依据： （1）患者中年女性,主因“卵巢癌术后一年余”入院。 （2）神清，精神可，偶有脐周胀痛不适，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无心慌胸闷憋气，无发热及咳嗽咯痰，二便调。 （3）心肺查体未见阳性体征。腹部平软，无压痛、反跳痛和肌紧张，移动性浊音（-），莫非氏征（-），麦氏点无压痛，肝脾肋下未及，肝脾区叩痛（-），双肾无叩痛；双下肢无水肿，无明显活动障碍；神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。 （4）辅助检查：（2015.4.1医科院肿瘤医院）术后病理示：（1）（右卵巢肿物）冰、（2）（右附件）、（5）（子宫左附件）右卵巢中见高-中分化宫内膜样腺癌浸润，伴显著鳞化，合并子宫内膜异位症。肿瘤未累及卵巢表面及右输卵管。结合形体及临床，提示卵巢原发。子宫高-中分化宫内膜样腺癌伴鳞化。肿瘤局限于内膜层，累及子宫下段，未累

9、及颈管、双侧输卵管及左卵巢。左侧卵巢及双侧输卵管组织。宫颈及颈管呈慢性炎。（4）（大网膜）纤维脂肪组织，未见癌。淋巴结未见转移性癌（0/35）。 3、西医鉴别诊断：中年女性，已于外院行手术切除，术后病理诊断明确，无需鉴别诊断。积病 肝郁脾虚、痰瘀互阻证卵巢高-中分化宫内膜样腺癌II期 全子宫双附件切除+大网膜切除+盆腔淋巴结清扫术后 子宫高-中分化宫内膜样腺癌I期高血压2级 极高危组 1、肿瘤科护理常规，二级护理。 2、完善入院检查。 3、全身治疗以中西医结合治疗为主，西医以增强机体免疫力治疗为主，予注射用重组人白介素-2静滴，中医以疏肝解郁、化痰散瘀为主，目前予康莱特及艾迪注射液静滴化痰散瘀。 4、避风寒，节饮食，慎起居，畅情志。 5、及时请上级医师指导治疗。 医师签名：邢姝琴病 程 记 录首次病程记录2016年04月11日 11:00 患者吴凤琴,女,53岁,主因“胃癌术后1年半”由门诊于2016年04月11日 10:37收入院。 1、中年女性，慢性起病。 2、患者2014年6月行胃镜发现胃体低分化腺癌，2014年7月于北京协和医院行“全胃切除术（D2淋巴结清扫）、食管空肠Roux-en-Y吻合术”，病理为胃低分化腺癌，术后化疗6疗程，之后中药治疗，期间复查病情平稳。于于2015年12月21日，

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