医院党风行风建设-患者选择使用医用高值耗材知情同意书
1页XX卫生院患者选择使用医用高值耗材知情同意书科室: 姓名: 性别: 年龄: 住院号:尊敬的患者:您好!感谢您的信任选择我院治疗,根据您目前的病情,管床医师特向您详细介绍治疗需用高值耗材的种类、价格等内容,帮助您了解相关知识,作出选择,我们会尽量选用医保、新农合报销范围内的材料,特殊情况下可能超出报销范围,请您在详细了解后签署知情同意书。【术前诊断】:【拟施手术名称】:医生签字: 患者或受托人签字:日期: 年 月 日
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