社区家庭医生签约式服务协议标准模板[借鉴]
6页1、1 社区家庭医生签约式服务协议 甲方:街道社区卫生服务中心 服务中心热线电话 家庭医生联系电话: 团队成员 乙方: 姓名身份证号码: 联系电话: 现住址: 甲、乙双方共 同确定:代表 家庭医生服务 团队为乙方提供家庭医生式服务的第一责任人 (家庭医生 服务签约医生)。 乙方: 成员:身份证号码:与乙方关系: 成员 2:身份证号码:与乙方关系: 成员 3:身份证号码:与乙方关系: 成员 4:身份证号码:与乙方关系: 乙方自愿邀请甲方为其家庭健康服务医生。为提高本 社区居民健康管理水平,推行社区卫生服务契约化,甲乙 双方本着平等、尊重和自愿的原则,签订此协议,接受以 下条款的约定: 一、甲方作为服务的提供者,主要提供基本医疗、基 本公共卫生服务和个性化服务项目。 2 甲方 承诺 为乙方提供以下签约服务: (一)基本医疗服务 提供一般常见病、 多发病、诊断明确的慢性病诊疗服务。 (二)计划生育服务 提供免费孕前优生健康检查、免费婚前医学检查服务项 目、免费孕期服务项目、高危人群免费特殊检查服务等。 (三)基本公共卫生服务 1 、建立城乡居民健康档案 2、健康教育 3、传染病及突发公共卫生事件
2、报告和处理 4、卫生监督协管 5、06 岁儿童健康管理 6、孕产妇健康管理 7、老年人健康管理 8、蒙中医药健康管理 9、预防接种 10、慢性病患者管理(高血压患者和2 型糖尿病患者) 11 、重性精神疾病患者管理 12、结核病患者健康管理 (四)个性化服务 1、“健康状况早了解”个人健康评估及规划。根据 居民个人健康信息,每年对其进行1 次健康状况评估,并根 3 据评估结果,量体制订个性化的健康规划,使居民不仅知道 自己的健康状况,同时知道如何自我干预。 2、“健康信息早知道”健康“点对点”管理服务。及 时将健教材料发放到签约家庭;及时将健康大课堂和健康教 育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息 告知签约家庭。 3、 “分类服务我主动”根据居民不同健康状况和需求, 以慢性病患者为首要服务对象,提供主动健康咨询和分类指 导服务。 4、“贴心服务我上门”对空巢、行动不便并有需求的 老年人提供上门健康咨询和指导服务。 5、“专家门诊到社区”通过“医联体”项目,由X医 院、 XXX医院等三级医院定期选派专家到社区卫生服务中心 坐诊,让居民在家门口就可以享受到专家门诊的服务。 以
3、上 5 类服务为基本服务项目,不收取费用。各社区卫 生服务中心可根据自身情况增加、细化服务项目,如涉及收 费项目,则按照有关文件标准执行。 (五)签约升级服务 :签约家庭在享受各项免费服务的基 础上,配合各基层医疗机构履行相应的义务后,即可享受签 约升级服务,具体内容包括: 1、XXXXX 医院专家预约服务及转诊服务。 (1)为在基层医疗机构首诊的患者提供就医绿色同道; 4 (2)通过基层医疗机构为疑难杂症患者预约专家服务 (电话预约、专家坐诊等); (3)通过基层医疗机构为在其辖区首诊后急需住院的患 者视情况预留一定相关科室的床位; (4)通过基层医疗机构为在其辖区首诊的患者预约大型 医疗设备检查和特殊检查; (5)通过远程会诊系统在XXX医院进行远程会诊。 2、医疗项目收费减免:一般诊疗费、体检项目、仪器检查 等项目收费按一定比例减免。 二、乙方自愿接受服务项目,将自己的身体健康状况 及变化情况及时告知甲方,积极配合甲方的服务。 三、 签约家庭义务 (一)积极响应国家“健康中国2030”规划纲要 “共 建共享、 全民健康” 的战略主题, 坚持政府主导与调动社会、 个人的积极性相结合,推动人人参与、 人人尽力、 人人享有, 落实预防为主,推行健康生活方式,减少疾病发生,强化早 诊断、早治疗、早康复,实现全民健康。 (二)配合基层医疗机构完成完成相应的基本公共卫生服 务内容。 1、积极参与重点人群每年一次的免费健康体检; 5 2、积极配合基层医疗机构完成重点人群健康管理内容 (慢病随访、蒙中医体制辨识、老年人生活自理能力评估 等); 3、积极响应基层医疗机构组织的健康教育相关活动(健 康教育讲座、健康咨询等)。 四、提供 非约定的医疗卫生服务或向非 签约居民提供 医疗卫生服务,按规 定收取费用 。协议双方可 通过 协商, 增加 、细化个性化服务项目,如涉及收费 项目,则 按照 有 关文件标准 执行。 本协议书一式两份,甲方、乙方各执一份,自双方签 字之日起生效,有效期为1 年。有效期内,乙方如因居住地 变更等特殊原因需解除协议的,可由乙方提出书面申请, 经双方签字确认解约。有效期满后,乙方可选择续约或解 约。 甲方(盖章):乙方: 家庭医生: 年月日年月日 解约时间:年月日 解约原因: 6 甲方确认:乙方确认:
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