《精编》医保定点医疗机构医疗业务计算机审计方法体系

1、医保定点医疗机构医疗业务计算机审计方法体系计算机审计实务公告第39号简版中华人民共和国审计署二一二年六月目 录1. 前言12. 引言13. 范围24. 规范性引用文件25. 术语和定义25.1 计算机审计方法25.2 审计业务模型26. 概述27. 审计方法目录体系37.1 资源分类37.2 代码结构47.3 医保定点医疗机构医疗业务计算机审计方法体系58. 审计方法实例68.1 通过医疗业务查医保违规审计方法68.1.1 药品医保自付比例合规性审计方法68.1.2 药品医保自付比例变动合规性审计方法168.1.3 医保“限用药”使用合规性审计方法268.1.4 材料收费超医保限制规定审计方法358.1.5 医疗服务收费超医保限制规定审计方法468.1.6 性别限制药品使用合理性审计方法548.2 医保结算数据核对审计方法668.2.1 医保结算医疗费用总额核对审计方法668.2.2 医保结算医疗费用明细核对审计方法778.3 医疗服务收费审计方法888.3.1 医疗服务项目收费标准合规性审计方法888.3.2 医疗服务收费超限额审计方法968.3.3 医疗服务收费不能同时计收审计方法

2、1068.3.4 医疗服务收费计入不计出审计方法1218.3.5 医疗服务单双侧诊疗项目收费审计方法1298.3.6 门诊挂号就诊情况审计方法1378.3.7 重复挂号重复收费审计方法1458.4 医疗服务管理审计方法1508.4.1 医疗检查与服务收费一致性审计方法1508.4.2 医疗化验与服务收费一致性审计方法1668.5 药品管理审计方法1818.5.1 从整个医疗机构角度分析药品购销存总差异审计方法1818.5.2 药品盘盈盘亏合理性审计方法1948.5.3 药品报损合理性审计方法2018.5.4 药品出入库分析审计方法2098.5.5 药品品规变动合理性审计方法2258.6 药品价格审计方法2358.6.1 药品价格政策执行合规性审计方法2358.6.2 基层医疗机构未执行基本药物制度零差价审计方法2498.6.3 不同基层医疗机构药品价格不一致审计方法2598.7 药品使用审计方法2688.7.1 药品配药量分布分析审计方法2688.7.2 药品配药量趋势分析审计方法2758.7.3 医生药品关联度分析审计方法2838.7.4 处方用药合理性审计方法2928.7.5 医嘱

3、用药合理性审计方法3028.8 材料审计方法3128.8.1 高价材料收费合规性审计方法3128.8.2 低价材料收费合理性审计方法3258.8.3 非收费材料耗用合理性审计方法3388.9 综合医疗业务审计方法3478.9.1 医疗业务指标分析审计方法3478.9.2 用药合理性指标分析审计方法3628.9.3 医疗业务收入结构分析审计方法3718.9.4 住院病人出院再住院率分析审计方法3748.9.5 医疗业务收入与财务一致性分析审计方法3828.9.6 药品期末库存与财务一致性分析审计方法3891. 前言依据计算机审计方法体系基本规划的规定，编制医保定点医疗机构医疗业务计算机审计方法体系。本方法体系描述了适用于通过医保定点医疗机构医疗业务查医保违规，以及医疗机构医疗业务的计算机审计，并依据国家审计署关于计算机审计方法的统一规划和要求所编写的计算机审计方法体系相关内容。本方法体系由审计署社保审计司、信息化建设办公室、计算机技术中心提出。本方法体系的起草单位：浙江省宁波市鄞州区审计局。本方法体系的协作单位：浙江省审计厅、宁波市审计局。本方法体系的主要起草人：吴桂英、陈岩明、毛鹏岳、

4、董益佑（浙江省审计厅），徐源忠、蔡洲、王国新、龚键（宁波市鄞州区审计局）。2. 引言金审工程的最终目标是建成国家审计信息系统，增强审计机关在信息化条件下履行审计监督职责的能力。审计数据规划和审计方法体系规划既是国家审计信息系统的重要组成部分，也是国家审计数据中心的重要组成部分。审计署在组织国家审计数据中心数据规划基础上，组织计算机审计方法体系的规划，实现审计技术方法的规范、建设和利用。本方法体系是按照国家审计署的统一规划和要求，在宁波市鄞州区审计局应用计算机技术对医保基金审计、医疗业务审计的基础上，结合医保定点医疗机构医疗业务的通用性及全国其他地区适用考虑编制而成。目的是为了加强医保基金及医保定点医疗机构医疗业务审计力度和深度，通过医保定点医疗机构医疗业务查医保违规，切实提高审计质量和审计工作效率，为全国各地审计机关开展医保基金延伸审计、医疗业务审计工作提供重要的技术基础，使医保定点医疗机构医疗业务审计更好的为医保基金合理、有效使用作出贡献。3. 范围本方法体系适用于各级审计机关通过医保定点医疗机构医疗业务查医保违规以及各级医院、基层医疗机构的医疗业务审计。本方法体系的使用对象为计算机

5、审计方法体系的规划方、建设方、管理方及其他相关人员。4. 规范性引用文件下列文件中的条款通过本方法体系的引用而成为本方法体系的条款。国家审计数据中心基本规划（审计署计算机审计实务公告第5号）计算机审计方法流程图编制规范（审计署计算机审计实务公告第12号）计算机审计方法语言编制规范（审计署计算机审计实务公告第13号）计算机审计方法体系基本规划（审计署计算机审计实务公告第14号）医保定点医疗机构医疗审计数据规划5. 术语和定义以下术语和定义适用于本方法体系。5.1 计算机审计方法计算机审计方法是审计人员为履行审计职责、实现审计目标，利用信息技术对特定审计事项进行检查和评价的思路和实现步骤。5.2 审计业务模型审计业务模型是描述特定审计目标的审计事项所涉及的被审计单位的业务关系和数据关系。6. 概述医保定点医疗机构医疗业务计算机审计方法体系是在医保定点医疗机构各项业务信息化环境下实施数据式系统基础审计的重要建设内容。本方法体系的编制遵循国家审计署相关标准。审计方法的构建采用模型构建法，审计方法目录体系及审计方法要素依据计算机审计方法体系基本规划的规范要求进行编制，相关实例的数据表、数据元素参

6、照医保定点医疗机构医疗业务审计数据规划相关内容，审计方法流程图的编制执行计算机审计方法流程图编制规范，审计方法语言的编制执行计算机审计方法语言编制规范。本方法体系主要包括2个方面的内容：医保定点医疗机构医疗业务审计方法目录体系、医保定点医疗机构医疗业务审计方法实例。7. 审计方法目录体系医保定点医疗机构医疗业务计算机审计方法目录体系包括：计算机审计方法资源分类、计算机审计方法代码结构。7.1 资源分类按照计算机审计方法体系基本规划中的要求，并且结合医保基金审计和医疗机构医疗业务审计的实际情况，医保定点医疗机构医疗业务计算机审计方法代码体系共划分为四级，其中一级和二级采用计算机审计方法体系基本规划中的统一规定，三级及其后代码根据医保定点医疗机构医疗业务的特点以及计算机审计方法体系基本规划的代码规则进行规划。医保定点医疗机构医疗业务计算机审计方法体系的第三级分类分为5类：医保基金审计方法、医疗服务审计方法、药品审计方法、材料审计方法、综合医疗业务审计方法。医保定点医疗机构医疗业务计算机审计方法体系三级分类见下表：分类码三级分类说明GFA医保基金审计方法医保定点医疗机构与医保基金结算相关的审

7、计方法GFB医疗服务审计方法与医疗服务项目相关的审计方法，包括医疗检查、化验等各种服务收费项目GFC药品审计方法与药品管理、价格政策执行相关的审计方法GFD材料审计方法与材料管理、价格政策执行相关的审计方法GFE综合医疗业务审计方法与医保定点医疗机构医疗业务相关的审计方法，包括门诊业务、住院业务、体检业务等医保定点医疗机构医疗业务计算机审计方法体系在第三级分类下的第四级分类为9类，具体见下表：分类码四级分类说明GFAA通过医疗业务查医保违规审计方法通过医疗业务查医保基金违规相关的审计方法GFAB医保结算数据核对审计方法医保定点医疗机构与医保基金结算数据比对相关的审计方法GFBA医疗服务收费审计与医疗服务收费相关的审计方法GFBB医疗服务管理审计与医疗服务执行管理相关的审计方法GFCA药品管理审计方法与药品购销存管理相关的审计方法GFCB药品价格审计方法与药品价格政策执行相关的审计方法GFCC药品使用审计方法与药品用药有关的审计方法GFDA材料审计方法与材料（包括低值易耗品、卫生材料）出入库管理，耗用及收费相关的审计方法GFEA综合医疗业务审计方法与医疗机构综合性业务及其他有关的审计方法

8、7.2 代码结构计算机审计方法代码是审计方法体系分类的重要标志。本方法体系中，审计方法代码分为分类码和流水码，中间用“/”作分隔符。分类码的前两位由本规划的二级分类规定，为GF，后两位为分类扩展，第三位为第三级分类，分别用大写罗马字母表示；流水码为具体审计方法代码，用4位阿拉伯数字表示。医保定点医疗机构医疗业务计算机审计方法体系代码结构见下图：审计方法代码示例：药品医保自付比例合规性审计方法代码为GFAA/0001。药品价格政策执行合规性审计方法代码为GFCB/0001。7.3 医保定点医疗机构医疗业务计算机审计方法体系根据计算机审计方法体系基本规划的规定，进行医保定点医疗机构医疗业务计算机审计方法的三级分类，并在此基础上编制三级分类目录下的具体审计方法，形成医保定点医疗机构医疗业务计算机审计方法体系，目录见下表：代码分类方法名称GFAA通过医疗业务查医保违规审计GFAA/0001药品医保自付比例合规性审计方法GFAA/0002药品医保自付比例变动合规性审计方法GFAA/0003医保限用药使用合规性审计方法GFAA/0004材料收费超医保限制规定审计方法GFAA/0005医疗服务收费超医保限制规定审计方法GFAA/0006性别限制药品使用合理性审计方法GFAB医保结算数据核对审计GFAB/0001医保结算医疗费用总额核对审计方法GFAB/0002医保结算医疗费用明细核对审计方法GFBA医疗服务收费审计GFBA/0001医疗服务收费标准合规性审计方法GFBA/0002医疗服务收费超限额审计方法GFBA/0003医疗服务收费不能同时计收审计方法GFBA/0004医疗服务收费计入不计出审计方法GFBA/0005医疗服务单双侧诊疗项目收费审计方法GFBA/0006门诊挂号就诊情况审计方法GFBA/0007重复挂号重复收费审计方法GFBB医疗服务管理审计GFBB/0001医疗检查与服务收费一致性审计方法GFBB/0002医疗化验与服务收费一致性审计方法GFBC药品管理审计GFBC/0001从整个医疗机构角度分析药品购销存总差异审计方法GFBC/0002药品盘盈盘亏合理性

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