耳鼻喉科手术的麻醉精编PPT课件
37页1、耳鼻喉科手术麻 哈尔滨医科大学附属第二医院麻醉科王淑云 CompanyLogo 手术特点疾病常累及气道或压迫气管 需要在围术期妥善处理手术部位多在腔隙深部 解剖结构复杂手术野小 操作困难范围在头颈和颜面部 手术常与麻醉共同合用同一气道 CompanyLogo 第1节麻醉特点 喉部神经支配感觉支分布于会厌到声带的粘膜运动支支配环甲肌和杓横肌喉上神经喉返神经感觉支分布于声带以下至气管的帖膜运动支支配除环甲肌以外的所有喉部肌肉 注 喉上神经阻滞清醒气管插管 喉返神经阻滞声带麻痹 CompanyLogo 术前用药常用颠茄类药 减少鼻及咽喉部分泌 阿片类药慎用于咽喉部和中耳手术 以免抑制喉保护反射及引起恶心呕吐 镇静药可镇静和抗焦虑 但对气道阻塞病员 使用镇静药需特别慎重 严重气遭梗阻或扁桃体术后出血者应免用术前药 仅需抗呼吸道分泌药 CompanyLogo 第2节麻醉选择 局麻适应症 耳鼻喉科手术多数可选用局麻 优点 全身干扰少 呕吐误吸的可能性小 局麻药液中加用肾上腺素 可减少手术野渗血利于手术操作 保留意识可望手术中取得病人配合 缺点 头面口腔血供丰富 局麻药吸收迅速 且误注入血管的可能性
2、大 CompanyLogo 常用局麻方法 1 耳廓外耳道口手术 l 利多卡因局部浸润 2 耳道及鼓室成形手术等 1 利多卡因阻滞下列有关神经 1 外耳道前壁和鼓膜的耳颞神经鼓室支 2 耳上部及耳道顶壁皮肤的耳颞神经耳支 3 耳道上三角区棘 乳突前缘骨膜的迷走神经耳支和耳后的耳大神经 CompanyLogo 3 鼻腔内手术可直接用三片浸有1 利多卡因和1 100000的肾上腺素合液的棉片留置在粘膜表面 分别阻滞蝶腭神经 鼻睫神经和鼻腭神经 4 外鼻手术须作鼻外神经 滑车神经和眶下神经阻滞 5 上颁窦手术除表面麻醉外 可阻滞蝶腭神经节 CompanyLogo 6 喉头手术局麻包括在舌根部涂利多卡因软膏 在咽后壁 声带 会厌部喷2 4 利多卡因溶液 在梨状窝部用浸有局麻药液纱布块留置1 2min 以阻滞喉上神经的喉内分支 病情允许时作环甲膜穿刺 气管内注入2 利多卡因1 2m1等 最大安全量是1mgkg 7 喉上神经阻滞可在舌骨下角附近穿刺 8 舌咽神经阻滞在腭咽弓中点稍后方向侧壁穿刺 可有效地消除张口器反射 CompanyLogo 全麻适应症小儿和神经紧张病人 局麻手术的效果也难以保证 气
3、道出血 局麻病人往往难以合作 常需全麻 手术范围广 难度大或精细的显微外科手术 要求病员长时间固定头部在特定位置不动者宜选全麻内窥镜手术中因喉头反射及迷走神经和舌咽神经刺激 可影响循环 单纯局麻也难以完全控制 手术涉及前庭易引起恶心 呕吐 眼球震颤和头痛 难在局麻下完成 CompanyLogo 全麻优缺点优点 不受手术范围和时间的限制 气管内插管可控制气道 防止血和脓液等误吸入肺 缺点 可因病变出现气管插管困难 麻醉与手术常用同一气道 可相互干扰 全麻下并用肾上腺素 有引起心律失常的顾虑等 病人消失不能得到配合 对全身影响较大 不良反应多 CompanyLogo 气管插管困难体征极度肥胖小下颌 上颅前突小短脖 下颁面骨发育不全 上腭弓高 先天性后鼻孔闭锁 类风湿关节炎影响颈椎活动 张口和累及环杓关节活动下颌活动受限 张口困难 解剖异常 扁桃体周围脓肿 会厌炎 颌下蜂窝织炎等头颈部炎症 水肿或脓肿 气道巨大恶性肿瘤阻塞气道和妨碍暴露声门 尤其是声门上脆性大 易碎的增生性肿瘤如乳突状瘤 声门下狭窄综合怔及颈部肿瘤 CompanyLogo 气道阻塞部位与麻醉的关系声门上阻塞 直接影响喉镜暴露
4、声门声门下阻塞 虽可看清声门 但气管导管宜细 插入操作宜小心未能控制气道之前 严禁贸然应用全麻药或使用肌松药病理情况未明确之前不应作清醒盲探插管 而应在直接喉镜或纤维支气管镜明视下插管 因病理情况致插管困难者 CompanyLogo 气管造口指征上气道炎性水肿 巨大声门肿瘤 喉创伤及异物阻塞者因声带麻痹而有慢性肺误吸者因肌无力 昏迷而失去气道保护性反射病员静息时有喘鸣 呼吸困难而气管插管失败者手术范围广泛的头颈手术 为确保术后顺利康复可作预防性气管造口 CompanyLogo 麻醉中注意事项氧化亚氮不适用于曾作过耳科手术的病人 患小耳炎 鼻窦炎和上呼吸道感染病人 以及咽后壁疾病妨碍耳咽管通畅的病人 手术在鼻咽 喉或气管内进行时 麻醉与手术共同合用同一气道 麻醉医师不能接近气道 此时既要保证病人安全 又要不影响手术操作 手术操作和头位的改变可能导致气管内导管扭曲或变位 甚至引起导管脱出声门或滑入远端一侧支气管 可能发生气道阻塞 单侧肺通气或肺不张 CompanyLogo 鼻咽喉手术时 术者常在咽腔用纱条填塞 以防止咽喉部积聚的液体进入气道 此局部剌激可引起病人不适 甚至引起血压升高 老年
5、人和肺功能不全病人还可影响通气功能或引起心律失常 同时 咽腔填塞可促使积聚在咽喉部的液体进入胃内 也使失血难以估计 麻醉期间保持气道通畅和保证足够的气体交换是关键问题 注 麻醉后病人肩部垫高导管略微外移 使用开口器后 导管通常外移1 4cm 麻醉时注意使导管前端接近隆突 尤其注意小儿 避免导管脱出 注 填塞纱条拔除时容易刺激咽喉 如果同时拔除气管导管 容易引起 CompanyLogo 第3节几种耳鼻喉科手术的麻醉 一 耳科手术1 特点 耳部于术多数虽不与麻醉共用同一气道 但麻醉操作仍不易接近头面 2 麻醉选择 1 多数可在局麻下完成 2 时间超过2h 操作较困难 尤其是显微外科手术 则多数需在全麻下进行 CompanyLogo 3 麻醉方法 1 全麻常用气管内麻醉 2 慎用高浓度氧化亚氮时 如使用其浓度应限制在50 缝合中耳之前 至少停吸氧化亚氮15min 在关闭中耳前需用空气冲洗中耳 3 为防止损伤面神经 常需测定面神经功能 肌松药的用量应控制在肌颤搐不完全压抑状态 即维压抑80 90 即足 4 手术对肌松要求不高 一般可不用肌松药 5 耳部手术中要注意颈过伸或头扭转的影响 前者可能
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