阻塞性睡眠呼吸暂停诊疗策略

1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,阻塞性睡眠呼吸暂停诊疗策略,1,打鼾几乎唯独发生在人类,动物睡眠时或者俯卧或者侧卧，下颌骨总是出去某种悬挂状态，这样可以防治下颌后坠。,87.5db,，,相当于重型卡车内燃机的声音,3,鼾声纪录,交通事故发生率成倍增加,OSAHS,患者发生交通事故的几率是对照人群的,2,7,倍,4,增加了离婚率：美国法院已把它当作离婚的理由,基本概念,流行病学,危害,诊断和治疗,存在问题,5,睡眠呼吸障碍性疾病,睡眠分期,6,Stage W(Wakefulness),Stage N1(NREM 1),Stage N2(NREM 2),Stage N3(NREM 3),Stage R(REM),睡眠呼吸障碍性疾病,7,睡眠呼吸障碍是一组与睡眠相关的呼吸疾病。它以睡眠中发生异常呼吸事件为特征；其中睡眠呼吸暂停低通气综合征（,SAHS,）发病率最高，占有关睡眠疾患的,69%,。,呼吸暂停：指口和鼻气流较基线值下降,90%,，至少,10,秒以上,低通气：指口和鼻气流较基线值下降,30%,，并伴有,3%,氧饱和度下降或与之相

2、关的微觉醒,8,阻塞性睡眠呼吸暂停,a.,气流消失,10s,以上,b.,呼吸运动存在,中枢性睡眠呼吸暂停,a.,气流消失,10s,以上,b.,呼吸运动消失,混合性睡眠呼吸暂停,a.,气流消失,10s,以上,b.,呼吸运动先消失后恢复,睡眠低通气,a.,气流明显降低至,20-50%,b.SaO2,降低或觉醒,阻塞性睡眠呼吸疾病（,OSA,），作为一个疾病，而不再称为综合征,成人,OSA,诊断标准：需满足,A+B,或,C,A:,一个或多个条件,嗜睡、睡眠质量差、疲劳和失眠等,因呼吸暂停、喘息和窒息致醒,他人目击打鼾、睡眠暂停或同时存在,已诊断为高血压、情感障碍、认知功能障碍、脑中风、充血性心力衰竭、房颤和,2,型糖尿病,B:,PSG,或,OCST,监测以阻塞性为主的呼吸事件,5,次,/,小时，包括阻塞性和混合性呼吸暂停、低通气或呼吸努力相关觉醒（,RERAs,）,C,：,PSG,或,OCST,监测，阻塞性呼吸事件,15,次,/,小时，包括阻塞性和混合性呼吸暂停、低通气或呼吸努力相关觉醒（,RERAs,）,阻塞性睡眠呼吸疾病：流行病学,国外不同的流行病学调查显示,OSA,的患病率在,2%,4

3、%,，在中老年人群中患病率随年龄的增加而增高。,国内多家医院的流行病学调查显示有症状的,OSA,的患病率为,3.5%,4.8%,，,OSA,的男女患者的比率大约为,24:1,11,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征对机体的影响,12,13,发病机制,15,OSAHS,的病理生理学特征为睡眠高阻力性呼吸，高阻力的形成归结为上气道解剖学狭窄和咽部肌肉功能异常。,解剖学的狭窄包括先天的异常和后天继发的改变。,咽部肌肉功能异常包括肌肉本身和中枢神经系统的病理性影响,睡眠时胸腔负压增加和咽部扩张肌收缩活动减弱或消失，使上气道解剖狭窄进一步加重，直至完全闭合。,16,正常人睡眠时呼吸道通畅,17,睡眠低通气者的呼吸,上气道解剖狭窄在睡眠时因咽部扩张肌的松弛而进一步加重呼吸道的狭窄,。,18,阻塞性 呼吸暂停者的呼吸,睡眠时上呼吸道完全阻塞，导致呼吸暂停。,主要危险因素,肥胖,:BMI25kg/m,2,；,年龄,:,患病率随年龄增长而增加，女性绝经期后发病率增加；,性别,:,男性患病者明显多于女性；,鼻咽部疾病和上气道解剖异常；,家族史；,长期大量饮酒和,(,或,),服用镇静催眠药物；,吸烟；,其它相关疾病：

4、甲状腺功能低下、肢端肥大症等。,19,典型的症状和体征,症状：打鼾、呼吸暂停、反复憋醒、晨起头痛、白天嗜睡和记忆力减退等；,体格检查,:,肥胖、短颈、鼻息肉、鼻甲肥大、扁桃腺肥大、悬雍垂肥大、软腭低垂、咽腔狭窄、舌体肥大、下颌后缩及小颌畸形；,并发症的各种表现,:,高血压、肺动脉高压、夜间心动过缓、夜尿多、红细胞增多和白天嗜睡等。,20,诊断,问卷,筛查,(,便携,/,脉氧仪）,多导睡眠监测（,PSG),21,22,23,STOP-Bang问卷,1、打鼾（S，snore）：您睡眠鼾声很响吗（比普通说话声音大，或者透过关闭的门可以听到）？,2,、乏力（T，tired）您常常觉得疲倦、乏力，或者白天昏昏欲睡？,3、,目击呼吸暂停（O，observed）-有人看到您睡眠时停止呼吸吗？,4、高血压(P,blood pressure)-您以前有高血压或者正在接受高血压治疗吗？,5、,BMI(B，body mass index)-BMI大于,27,kg/m2吗？,6,、年龄（A,age）-年龄大于50岁吗？,7、颈围（N，neck circumference）-颈围大于40cm吗?,8、性别（G，

5、gender）-是男性吗？,对每个项目回答“是”或“不是”；“是”为1分，“不是”为0分,3分或3分以上认为是OSAHS高危；低于3分则为OSAHS低危,24,Stop-bang,问卷,PSG和便携,25,多导睡眠监测,包括脑电图（,EEG),二导眼电图,(EOG),下颌颏肌电图,(EMG),心电图,口鼻呼吸气流和胸腹呼吸运动,脉氧饱和度,体位,鼾声,胫前肌肌电图等,26,OSA,的诊断：多导睡眠监测,(PSG),睡眠室整夜,PSG,是诊断,OSA,评估其严重程,度和鉴别伴随,OSA,的其他睡眠疾病的金标准,便携睡眠监测,至少监测,2,个参数,包括通气或,/,和心率或,/,和心电图或,/,和氧饱和度。,可观察记录体位和腿动情况。无技术员值守,28,睡眠呼吸暂停的家庭便携监测,家庭睡眠暂停检测（,home sleep apnea testing HSAT),也称为家庭睡眠监测（,home sleep testing HST),，便携式监测（,portable monitoring PM),，睡眠中心外监测（,out of center sleep testing OCST),或中心外（,

6、out of center OOC),监测，通常是指监测呼吸气流、呼吸努力、氧饱和度、脉率和体位，方便移动至睡眠室外评估睡眠呼吸疾病的技术。,伴随睡眠呼吸障碍性疾病诊治的简单化、家庭化和临床化趋势，,HSAT,更广泛应用于成人,OSA,的诊断，尤其是中重度无主要并（伴）发患者的诊断。,I,30,31,32,33,病情轻重程度划分,轻度：,AHI 5-15,，最低,SaO285%,；,中度：,AHI 15-30,，最低,SaO2,在,80%-85%;,重度：,AHI30,最低,SaO280%.,治 疗,34,减肥：饮食、药物、手术。,体位：保持侧卧位睡眠。,戒除烟酒：控制烟、酒以提高机体对低氧刺激的敏感性。,禁服镇静催眠药物。,可以治疗且疗效肯定，合理有效的治疗不但可以减轻或完全缓解鼾声、呼吸暂停、睡眠低氧血症和睡眠结构紊乱，还可以控制或治愈,OSAHS,引发的多系统合并症，提高患者的生活和生存质量,OSA,的严重程度,危险因素,并发症（伴发）,患者的治疗期望,OSA,的严重程度,狭窄的解剖平面,危险因素,患者的倾向性,OSA,的治疗选择,行为干预,正压通气治疗,手术,口腔矫治器,药物,

7、气道正压通气是中重度,OSA,患者,标准治疗及轻度患者的可选择治疗。,气流支撑机制，防止气道塌陷,增加肺容量，间接扩张上呼吸道,刺激上气道的压力及机械性感受器，使上气道扩张肌的张力增加,消除局部组织水肿，减小咽侧壁的厚度,提高呼吸中枢对低氧及高,CO,2,的敏感性，改善呼吸调节功能,无创正压通气治疗,OSA,的机制,持续气道正压通气,（,CPAP,）,Flow,Pressure,Volume,CPAP,1981,持续气道正压通气是中重度,OSA,患者标准治疗及轻度患者的可选择治疗,自动持续气道正压,（,Auto-CPAP,）,Artifact detection,Signals,Events,Central events,Volume Contour,Obstructive events,Severe Obstructions,Slight Obstructions,Incipient Obstructions,Flow,Snoring,FOT,Pressure Adjustment,Pressure reaction,p,Event,AutoCPAP,在预设的最高和最低压力之间，自动

8、探查气流量（呼吸暂停和低通气）、波形扁平（气流受限）、震动（鼾声）和,/,或气道阻力、并自动调整输出压力,(,反复升压、降压），既能保持上气道的开放，又能有效降低平均治疗压力。,双水平气道正压（,BPAP,）,Exspiration,Inspiration,Inspiration,Pressure,Time,BILEVEL S BILEVEL ST BILEVEL T,S,模式适用于不耐受高压力的,OSA,患者,自主触发吸呼转换,ST,模式可用于合并慢性肺泡低通气、或中枢通气控制障碍、重叠综合征或,TE-CSA,的,OSA,患者,T,模式可用于呼吸衰竭和中枢控制异常患者,以较低的平均气道压维持上气道开放，并以压力支持改善通气,呼吸频率和吸气时间固定,在固定时间窗内提供备用频率,基层医院,OSA,诊疗目前存在问题,41,存在问题,认知率低 基层医务人员,患者人数多，具备诊治能力的医疗机构相对少,涉及多专业,设备配置不足，人员专业性差,42,需要开展的工作,提高对呼吸睡眠疾病的认识水平，提高风险度认知,医师及技师专业知识培训,选择适应不同层次医疗机构的多样化诊断手段，配备相应的诊断及治疗设备,患者健康教育,43,基层诊治设备的配置,便携式监测设备,脉氧仪,治疗仪器,CPAP,AUTOCPAP,44,无监测设备时的诊断,问卷,病史询问,查体,45,转诊,临床上怀疑为OSAHS而不能确诊者,临床上其他症状体征支持患有OSAHS，如难以解释的白天嗜睡或疲劳,难以解释的白天低氧血症或红细胞增多症,疑有肥胖低通气综合征,高血压尤其是难治性高血压,原因不明的心律失常、夜间心绞痛,慢性心功能不全,顽固性难治性糖尿病及胰岛素抵抗,脑卒中、癫痫、老年痴呆及认知功能障碍,性功能障碍,晨起口干或顽固性慢性干咳,需要进行无创通气治疗、佩戴口腔矫治器、外科手术而本单位不具备条件,46,远程医疗的问题,47,

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