1、,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,围手术期处理,Perioperative management,术前准备,Preoperative preparation,手术分类,（时限）,1,急症手术：,最短的时间内进行必要的准备，例如,外伤性肠破裂；争分夺秒地进行紧急,手术，例如胸、腹腔内大血管破裂,2,限期手术：,尽可能短的时间内做好术前准备，如,各种恶性肿瘤根治术,3,择期手术：,充分的术前准备，如一般的良性肿瘤,切除术、无并发症的疝手术,1.,心理准备,使病人能以积极的心态配合手术和术后治疗，取得病人的信任和同意。,一般准备,一般准备,2.,生理准备,（,1,）适应性锻炼,（,2,）输血和补液,（,3,）预防感染,（,4,）热量、蛋白质,和维生素,（,5,）胃肠道准备,（,6,）其他,预防性应用抗生素,涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术,肠道手术,操作时间长、创伤大的手术,开放性创伤,癌肿手术,涉及大血管的手术,需要植入人工制品的手术,脏器移植术,特殊准备,1,营养不良：（,malnutrition,）,2,脑血管病：,（,cer
2、ebrovascular disease,）,脑卒中推迟,26,周,特殊准备,3,心血管病,（,cardiovasular disease,）,心衰：纠正后,3,4,周可手术,心肌梗塞：在严密监护下（,6,个月以上无心绞痛发作者）可手术。,急性心肌炎：除急症抢救手术外不做手术。,冠心病：易心搏骤停，需注意。术中监护。,高血压,160/100mmHg,以下，,不必特殊处理,180/100mmHg,以上,选用合适降压药物，但不要求降至正常,Goldman,指数,-,量化心源性死亡的危险性和危及生命的并发症,临床所见,得分,临床所见,得分,第二心音奔马律或静脉压升高,11,年龄,70,岁,5,心肌梗死发病,5,个室性早搏,/min,7,胸腔、腹腔、主动脉手术,3,最近心电图有非窦性节律或心房期前收缩,7,显著主动脉瓣狭窄,3,总的医疗条件差,3,05,分,询问病史,&,体格检查,PLT7.510,9,/L,神经系统手术，,PLT,应,1010,9,/L,脾亢、免疫引起血小板破坏，不建议输注,PLT,8.,下肢深静脉血栓形成（,deep venous thrombosis,）,危险因素包括：,
3、年龄,40,岁 肥胖,血栓形成病史 静脉曲张,吸烟 大手术,长时间全身麻醉 血液学异常,*,预防性使用低分子肝素钠，间断气袋加压下肢,和口服华法令。,9.,肝疾病（,liver,disease,）,轻度损害,不影响手术,较严重,必须严格保肝,严重损害,一般不宜任何手术,急性肝炎,急症抢救,10.,肾上腺皮质功能不全（,Adrenal insufficiency,）,术前,2,日，氢化可的松,100mg/,日,手术当日，氢化可的松,300mg,术中、术后依应激反应,（低血压）调节,术后处理,Postoperative management,手术后期从病理生理角度看，是由组织,分解,期进入组织,合成,期，由异常代谢转为正常代谢，由,负氮平衡,转为,正氮平衡,的过程，最后脂肪积存，体重增加，恢复健康。,（一）,常规处理,术后医嘱,监测,静脉输液,管道及引流,（二）卧位 （,positioning,）,全麻未醒：,平卧，头偏向一侧,蛛网膜下腔麻醉：,去枕平卧,12h,颅脑手术：,15,30,度，头高脚低斜坡卧位,颈、胸手术：,高半坐卧位,腹部手术：,低半坐位或斜坡卧位,脊柱、臀部手术：,俯卧或
4、仰卧位,休克：,下肢,15,20,度,头部、躯干,20,30,度,（三）各种不适的处理,1.,疼痛：,呼吸、循环、胃肠道和骨骼肌,功能变化,2.,呃逆,神经中枢或膈神经受刺激,暂时、轻压眶上缘，,CO,2,，抽吸,积气、积液，镇静、解痉剂。,顽固性注意膈下感染,无明显原因，膈神经封闭。,3.,恶心、呕吐,常因麻醉反应所致,其他：颅内压增高、糖尿病酸中毒,尿毒症、低钾或低钠血症。,腹部手术后反复呕吐，大多是胃,动力障碍（胃瘫），也可能是急性胃扩,张或肠梗阻,（三）各种不适的处理,（三）各种不适的处理,4.,腹胀,手术刺激腹膜、胃肠功能受抑制,持续胃肠减压、低压灌肠,5.,尿潴留,下腹部热敷、止痛，,必要时留置导尿,胃肠蠕动减弱,小肠影响较小，胃恢复较慢，,右结肠约,48,小时，左结肠,72,小时,（四）胃肠道,胃肠减压，至胃肠蠕动恢复（肠鸣音或排气）,引流应进行重力（体位）引流,空肠营养管术后第,2,天滴入营养液,（五）活动 （,movement,）,原则：,早期离床，减少合并症（肺、血栓、尿潴留、腹胀），但根据病人手术大小，耐受程度，病情轻重而异。,（六）缝线拆除,（一）拆除缝线时间：
5、,1,头、面、颈：,4,5,天,2,下腹、会阴：,6,7,天,3,胸、背、上腹、臀：,7,9,天,4,四肢：,10,12,天,5,减张缝线：,14,天,年老、营养不良者,可延迟拆线时间,6.,电刀切口，延长,1-2,天。,切口分类,清洁切口“,”,：,甲状腺,可能污染切口“,”,：,胃,污染切口“,”,：,阑尾穿孔、肠坏死,愈合等级,甲级愈合,“,甲,”,乙级愈合,“,乙,”,丙级愈合,“,丙,”,（七）饮食和输液（,diet&infusion,）,胸、腹部手术或危重病人,禁食至胃肠功能恢复,2.,其他病人完全苏醒、恶心,呕吐反应消失后，进流食,3.,大手术后禁食时间长，应,给与肠外营养支持,4.,患者进食后，摄入水分、,热量不足，应静脉适当补充,术后并发症的防治,Prevention of postoperative complications,（一）术后出血,(Hemorrhage),心搏过速，血压下降，,尿量减少，外周血管收缩,*血细胞比容在,46,小时,无显著变化,（二）术后发热与低体温,1.,发热,(Fever),(,早,),非感染性发热：手术时间,长，广泛组织损伤，术中输血
6、，,药物过敏，麻醉剂引起的肝中毒,(,晚,),感染性发热：伤口及深部组,织感染，肺膨胀不全，肺炎，,尿路感染，静脉炎,2.,低体温,(Hypothermia),（三）呼吸系统,(Respiratory System),1.,肺膨胀不全,(atelectasis),48,小时,2.,术后肺炎,(pneumonia),G-,杆菌,3.,肺脂肪栓塞,(fat embolism),1272,小时,（四）术后感染,(Infection),1.,腹腔脓肿和腹膜炎,(abdominal abscess and peritonitis),发热、腹痛、腹部触痛及,白细胞增加,2.,真菌感染,(fungus infection),二重感染（,Superinfection,）,（五）切口并发症,1.,血肿、积血和血凝块,(hematoma),2.,血清肿,(seroma),3.,伤口裂开,(wound dehiscence),营养不良,缝合技术有缺陷,内部压力增高,4.,切口感染,(wound infection),预防切口裂开（腹部）,纠正贫血、低蛋白、营养不良,全层腹壁减张缝线,避免强行缝合，组织撕裂,及时处理腹胀,减轻骤然增加的腹内压力,适当的腹部加压包扎,（六）泌尿系统,(Urinary system),1.,尿潴留,(urinary retention),老年病人、盆腔手术、会阴部,手术或蛛网膜下隙麻醉、切口疼痛、,不习惯床上排尿,2.,泌尿道感染,(urinary infection),急性膀胱炎：尿频、尿急、尿痛,和排尿困难,急性肾盂肾炎：高热、腰部疼痛,与触痛,（七）深静脉血栓形成,（,Deep venous thrombosis,）,长期卧床、,血流缓慢、,静脉壁损伤、,血液凝固性增高,（八）术后黄疸,（,Postoperative jaundice,）,全麻术后，,1%,肝功能异常,肝细胞功能障碍,-,最常见,药物、低血压、缺氧和脓毒症,
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