1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/6/20,#,围手术期,ICU,患者高血压管理策略,前言,高血压是常见的心血管疾病，是威胁中老年人健康的主要疾病之一,。,中国心血管病报告,2012,指出，目前我国高血压患病率为,24%,，估算全国高血压患者达,2.66,亿，并逐渐呈现出年轻化的趋势，合并高血压的手术患者数量也在不断增加,。,围,术期高血压可增加手术出血、诱发或加重心肌缺血、导致脑卒中以及肾脏衰竭等并发症,。,我国,高血压呈现三高三低流行病学特点，即发病率、伤残率与死亡率高；知晓率、服药率与控制率低，从而大大增加了国内围手术期高血压处理风险。,目 录,3,7,4,1,6,3,5,2,前 言,定 义,高血压与不良事件,临 床 评 估,常见急诊高血压管理,治 疗,总,结,外科手术患者术后约,6%,可出现围术期高血压,1,有术前高血压病史的外科患者,25%,可出现围手术期高血压,2,心血管外科、神经外科更为常见,(30%80%),2,围术期高血压,是手术常见合并症,围术期高血压,:,指从确定手术治疗到与本手术有关的治疗基本结束期间，
2、病人的血压高于正常血压,30%,，或收缩压,(SBP)140mmHg,、舒张压,(DBP)90mmHg,。,不同手术类型急性术后高血压的发生频率,2,1.Hogenson KD.J Post Anesth Nurs.1992;7(1):38-44.2.Haas CE,et al.Am J Health Syst Pharm.2004;61(16):1661-73.,术前高血压和术后不良事件发生率相关,事件发生率,(%),比值比,无,ISH(n=1457),ISH(n=612),肾衰竭,/,功能不全,6.7,8.8,1.3(0.9-1.9),卒中,6.3,10.1,1.7(1.2-2.3),左室功能不全,29.1,34.3,1.3(1.0-1.6),肾衰竭,/,功能不全,卒中,左室功能不全,死亡,33.2,40.9,1.4(1.1-1.7),Aronson S et al.,Anesth Analg,.2002;94:1079-84.,N=2069,冠脉搭桥术,(CABG),ISH=,孤立收缩期高血压,围术期血压急性升高不加以控制可导致严重并发症,心肌缺血或梗死,左心衰竭和,/,或肺水肿
3、,手术部位出血,脑出血,Hogenson KD.Post Anesth Nurs.1992;7(1):38-44.,目 录,7,7,4,1,6,3,5,2,前 言,定义、分类及危险性评估,高血压与不良事件,临 床 评 估,常见急诊高血压管理,治 疗,总 结,定义,高血压的标准是根据临床和流行病学资料界定的，其定义为在未使用降压药物的情况下，非同日,3,次测量血压，收缩压,140mmHg,和（或）舒张压,90mmHg,，其中,90%,95%,为原发性高血压，余为继发性高血压。,高,血压,（,mmHg,）分级,类别,收缩压（,mmHg,）,舒张压（,mmHg,）,正常血压,120,和,80,正常高值,120-139,和（或）,80-89,高血压,1,级（轻度）,140-159,和（或）,90-99,2,级（中度）,160-179,和（或）,100-109,3,级（重度）,180,和（或）,110,单纯收缩期高血压,140,和,90,当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准,心血管总体危险评估,其他危险,因素,和病史,血压（,mmHg,）,1,级,高血压,*P140-159,或
4、,DBP90-99,2,级,高血压,*P160-179,或,DBP100-109,3,级,高血压,*P180,或,DBP110,无,低危,中危,高危,12,个其他危险因素,中危,中危,极高危,3,个其他危险因素，或,靶,器官,损害,高危,高危,极高危,临床并发症或合并糖尿病,极高危,极高危,极高危,影响高血压患者心血管预后的重要因素,心血管危险因素,靶器官损害（,TOD,）,伴临床疾患,高血压（,13,级）,男性,55,岁；女性,65,岁,吸烟,糖耐量受损（餐后,2h,血糖,7.811.0 mmol/L,）和（或）空腹血,糖异常（,6.16.9 mmol/L,）,血脂异常,TC5.7mmol/L,（,220mg/dL,）或,LDL-C3.3mmol/L,（,130mg/dL,）或,HDL-C1.0mmol/L,（,40mg/dL,）,早发心血管病家族史,（一级亲属发病年龄,38mv,或,Cornell2440mmmms,超声心动图,LVMI,：,男,125,女,120g/m2,颈动脉超声,IMT0.9mm,或动脉粥样斑块,颈,-,股动脉脉搏波速度,12m/s,（,*,选择使用）,脑血管
5、病：,脑出血,缺血性脑卒中,短暂性脑缺血发作,心脏疾病：,心肌梗死史,心绞痛,冠状动脉血运重建史,充血性心力衰竭,肾脏疾病：,糖尿病肾病,肾功能受损,血肌酐：,男性,133mmol/L,（,1.5mg/dL,）,女性,124mmol/L,（,1.4mg/dL,）,蛋白尿（,300mg/24h,）,外周血管疾病,视网膜病变：,出血或渗出，,视乳头水肿,糖尿病,空腹血糖：,7.0mmol/L,餐后血糖：,11.1mmol/L,糖化血红蛋白：（,HbA1c,）,36.5%,踝,/,臂血压指数,0.9,（,*,选择使用）,估算的肾小球滤过率降低（,eGFR200mmHg,或平均动脉压（,MAP,）,150mmHg,维持脑灌注压,6080mmHg,如果,SBP,180mmHg,或,MAP,130mmHg,，且没有颅内压升高的证据，可间断或持续静脉给药适度降压（,MAP=110mmHg,或,目标血压为,160/90mmHg,）,使,SBP,维持在,180mmHg,以下，,MAP,维持在,130mmHg,以下,药物选择：,美国和加拿大推荐使用静脉注射,拉贝洛尔,，因其能在降颅压的同时平稳降低血压,钙
6、拮抗剂能扩张脑血管、增加脑血流，但可能增高颅内压，应慎重使用,受体阻滞剂往往出现明显的降压作用及明显的直立性低血压，应谨慎使用,必要时应用硝普钠,22,急性心力衰竭,急性心力衰竭（,acut heart failure,，,AHF,）可分为急性失代偿性心力衰竭、急性肺水肿、高血压性心力衰竭、心源性休克、右心衰竭、,ACS,和心力衰竭,决定药物的使用原则,收缩压,100mmHg,者，选择血管扩张剂,收缩压,90100mmHg,者，选择正性肌力药或血管扩张剂,收缩压,90mmHg,者，首先明确有无血容量的不足,硝酸酯类药物：,硝普钠,奈西立肽,钙拮抗剂,23,急性心衰的初始治疗流程,24,否,是,患者,抑郁,或疼痛,肺淤血,镇静、止痛,药物治疗：利尿剂,/,血,管扩张剂,增加,FiO,2,，考虑持续正,压通气，非创性正压通,气，机械通气,正常心率和心律,动脉血氧饱和度,95%,是,起搏，抗心律失常,药，电复律,是,即刻对症治疗,急性冠状动脉综合征,急性冠脉综合征包括不稳定型心绞痛和急性心肌梗死,治疗目标,降低血压,减少心肌耗氧量,改善预后,治疗,药物,首选硝酸酯类药物,可,早期联合,用药,
7、具体药物,尼卡地平可增加冠脉血流、保护缺血心肌，静脉滴注能发挥降压和保护心脏的双重效果,70-74,拉贝洛尔能同时阻断,1,和,受体，在降压的同时减少心肌耗氧量，且不影响左室功能,75,ACEI,、,受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂,溶栓、抗凝、血管再通等原发病的治疗,血压控制目标,ST,段抬高的患者溶栓前应将血压控制在,160/110mmHg,以下,25,围手术期高血压,应积极解决血压升高诱因,术前血压应控制在,180/110mmHg,以下,推迟手术,：,合并心功能不全、心肌缺血、急性肾功能不全,等,无,合并以上情况的低危病人,：,血压,下降,不超过平均动脉压的20%,硝苯地平、肼屈嗪及ACEI类药物由于可能导致不可预见的术中低血压应慎用,术前应用硝普钠可发生严重的心、脑、肾缺血，且由于其严重的毒副作用，只有在其它降压药不适用时肝肾功能正常的患者才考虑使用。,26,儿茶酚胺危象,儿茶酚胺诱发的高血压危象是由肾上腺素张力突然升高引起,诱因：,突然停用降压药物,注意：,应避免单独应用,受体阻滞剂，因为阻断,受体诱发血管扩张后,受体缩血管活性占优势，可导致血压进一步升高,推荐药物：,尼卡地平,非诺
8、多泮联合苯二氮卓类药物,乌拉地尔,酚妥拉明,27,ICU,血压急性升高,去除诱因,焦虑,低氧血症,高碳酸血症,低血糖等,急性尿潴留,急慢性疼痛等,不应急于,药物,降压,加强,动脉血压监测,尼卡地平、乌拉地尔、拉贝洛尔等可有效治疗,ICU,中的血压急性升高,28,29,妊娠高血压急症,同时,关注,母亲和胎儿的安全,三项原则：镇静、预防抽搐、止抽搐,常用药物为硫酸镁，肌肉注射或静脉给药，用药时监测患者呼吸、血压、尿量、腱反射，避免发生中毒反应。镇静剂可选用冬眠,1,号或地西泮。,积极降压：,静脉降压药物,：,SBP160mmHg,或,DBP105mmHg,时,SBP,应控制在,140160mmHg,，,DBP 90105mmHg,重症先兆子痫和子痫患者,SBP,在,155160mmHg,之间是开始降压的时机,保证分娩前舒张压在,90mmHg,以上，否则会增加胎儿死亡风险。,30,急,性,肾功能不全合并高血压,一般患者高血压急症降压的节奏适用于肾功能不全患者,最终目标更严格,要将血压长期严格控制在,130/80mmHg,当尿蛋白,1g/d,时，血压应,125/75mmHg,选择增加或不减少肾血流量的降压药,短效降压药推荐钙通道阻滞剂（尼卡地平）或肾上腺素能受体阻滞剂（如拉贝洛尔）,专家推荐多巴胺受体激动剂非诺多巴,降压,增加尿钠排泄、利尿、清除肌酐,利尿剂较为适用,透析治疗，血压控制以后可以逐渐停止透析,ACEI,类药物对肾脏有一定保护作用，且可减少蛋白尿，但如有肾动脉狭窄及肌酐升高时需要特别警惕，因为在降压同时肾脏的血液供应也随之下降,目 录,31,4,1,6,3,7,5,2,前 言,定义、分类及危险性评估,高血压与不良事件,病 因,常见高血压疾病管理,治 疗,总 结,总 结,患者评估,确定,血压水平及危险因素,判断高血压的原因,寻找靶器官损害以及相关的临床,情况,关注重点,基础血压值,急性血压升高的速度和持续时间,影响短期预后的脏器受损的,表现,血压控制,迅速与平稳,计划性降压,
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