【医学课件】免疫抑制剂的临床应用

1、,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,免 疫 抑 制 剂 的 临 床 应 用,免疫抑制剂（亦名,DMARD,，,SAARD,）,环磷酰胺,cyclophosphamide CYC,硫唑嘌呤,Azathioprine AZA,甲氨喋呤,Methothraxate MTX,莱弗米特,Leflunomide LEF,环孢素,Cyclosporin Cys,霉酚酸酯,Mycophenolate MMF,柳氮磺胺吡啶,Sulfasalazine SSZ,羟氯喹,Hydroxychloroquine HCQ,雷公藤,Tripterygium Wilfordii Hook,，,TW,青霉胺,D-penicillamine,金制剂,Auranofin,TNFa,阻滞剂,Etanercept Infliximab,IL,1,受体拮抗剂,甲基强的松龙（大剂量，冲击治疗）,免疫抑制剂的临床应用,弥漫性结缔组织病,甲强龙、,CYC,、,AZA,、,CyS,、,MMF,、,LEF,、雷公藤,炎症性关节病,MTX,、,LEF,、,SSZ,、,HCQ,、金制剂、雷

2、公藤、白芍总甙、青藤碱、,TNFa,阻滞剂、,IL-1Ra,免疫抑制剂的主要作用,一、抑制活化淋巴细胞的合成及增殖,LEF,A771726,二氢乳清酸脱氢酶,嘧啶核苷酸,MTX,二氢叶酸还原酶,嘌呤核苷酸,胸腺嘧啶合成酶,嘧啶核苷酸,MMF,霉酚酸脂,AZA,腺苷及嘌呤核苷酸,CYC,醛磷酰胺,DNA,合成,人体,人体,免疫抑制剂的主要作用,二、抑制细胞因子,CyS,IL-2,TNF,阻滞剂,TNFa,IL-1Ra,IL-1,金制剂,IL-1,三、其它,免疫抑制剂,/DMARD/SAARD,的特点,延缓疾病的病情进展,起效时间在,6,周以后，疗程至少,3,月,低度免疫炎症反应持续,停药复发,多有不良反应,CYC,治疗145例,LN,（,一）,NIH,145LN,CYC,（,P,）,/,CYC,（,P,）,+MP,（,P,）,MP,（,P,）,疗程117,月,92,例（,63.4%,）,完全或部分缓解,53,例未能缓解,17,例继活动性病变,26,例进入肾病末期,5,例治疗期间死亡,5,例失访,Arlh&Rheum 2002,46(4)=9951002,92,例缓解,LN,接受的免疫抑制

3、剂（二）,NIH,完全缓解部分缓解,(n=73)(n=19),CYC(p),或,CYC(p)+MP(p)51(70%)11(58%),MP(p)22(30%)8(42%),92*,例达到缓解的,LN,病人的转归（三）（,NIH,）,Arth&Rheum 2002,46(4):9951002,*,共,145,例,*,ESRD,终未期肾病,完全缓解部分缓解,（,n=73)(n=19),复发,29(39.7%)12(63.2%),治疗方案,(1)CYC(p),伴或不伴,MP126,(2),其它,IST54,(3),强的松,41,(4),无治,81,ESRD*3(10.3%)8(42%),55,例,LN,（,DPGN,）治疗一年的结果（,HK,）,强的松（,1mg/kg/,日，口服，递减）及,CYC,（,1mg-2mg/kg/,日，,口服），6-9月后改,CYC,为,AZA,（,50mg-100mg/,日，口服），,疗程12月，使49/55（89%）,LN,（,DPGN,）,病人达到缓解，1人,死亡。,追查期平均达48个月时有21个病人（41%）有肾病复发，其,中76%是,DPGN,。,复发者

4、多年轻，,SLE,活动指数高，服较低量的,CYC,。,不良反应：月经减少或停经43%，带状,疱,疹18%，严重感染,11%，出血性膀胱炎4%，1人死亡（蜘蛛膜,下,腔出血）,Arth&Rheum 2002,46(6):10031013,AZA,治疗增殖性,LN,的长期疗效 挪威,方法：,26,例,SLE,（,1978-1993,）伴,LN,强的松,+,AZA 2.5mg/kg/,日,疗程 53月,追查 119月,结果：,生存率 5年 96%肾生存率 5年 92%,10年 91%10年 87%,15年 82%15年 87%,结论：,AZA,耐受性好疗效与,CYC,冲击治疗相似,Rheumatology 2000,39:969,973,大剂量来氟米特（,Arava),治疗狼疮,方法：,20,例,SLE,伴活动性关节炎，对多种治疗无效，,LEF 100mg/,日,3,天,40mg/,日,3,月,20mg/,日维持,结果：,补体升高,血肌苷下降,3,月后,30%,病人缓解,结论：,来氟米特对,30%,的难治性狼疮可能有效,国外报道,爱若华治疗,12,例,LN,的观察（哈医大）,方法：,爱若华,

5、0.8mg-1.3mg/kg/,日，3-7天,0.6mg-0.8mg/kg/,日,7天,20,mg/,日 3月,结果：,服药2个月后尿蛋白下降,（,7.354.73 3.79 1.58 p0.05),ANA,及抗,dsDNA,滴度下降（,p0.05),不良反应：,22,例脱发,4,例胃肠反应，其中,1,例退出治疗,1,例白细胞降低,结论：,爱若华治疗,LN,有效,骁悉与,CTX,冲击治疗,IV,型,LN,的疗效比较（南京）,(,一）,方法：,MMF,组（,n=23,）,MMF 1.0-1.5/,日（分次）,强的松 10,mg-30mg/,日 口服,CYC,组（,n=23,）,CYC 0.75mg/m,2,IV,每月,甲基强的松龙,0.5-1.0/,日,IV,3,天,强的松,0.8mg/kg/,日 口服,疗程6个月,骁悉与,CTX,冲击治疗,IV,型,LN,疗效,*,MMF,与,CYC,两组在治疗后的尿蛋白量，红细胞，肾功能均较治疗前的改善，两组改善程度大致相似,*,MMF,与,CYC,两组在免疫指标，球蛋白血症，,ANA,、抗,dsDNA,项目上，,MMF,组在治疗后改善度较,CYC,

6、组治疗后的改善度明显（,p 10,细胞,),IC,沉积,73.36.683.333.3,肾小球坏死,73.3083.341.7,血管炎,66.720.041.716.7,微栓,46.7025.08.3,新月体,73.333.358.333.3,活动性指数,16.47.84.0 2.012.3 4.06.4 3.0,慢性指数,1.7 1.02.8 2.81.5 1.12.2 2.3,骁悉与,CTX,冲击治疗,IV,型,LN,的安全性（四）,MMF(%)CTX(%),胃肠道,反应,26.143.5,呕吐,8.743.5,腹胀,13.00,腹泻,4.30,感染,17.430.4,肺炎,8.78.7,结核,04.3,中耳炎,04.3,带状疱疹,8.721.7,白细胞下降,08.7,肾脏病与透析肾移植杂志,2000,9:3-8,LEF/SSZ,治疗,RA,的,ACR,改善率,012,月,024,月,LEF77,82%,SSZ73%60%,Scand J Rheum 2001,30(3):13542,LEF/SSZ,治疗,RA,的,X,线改善率,06,月,024,月,LEF PL SSZ LEF

7、SSZ PL-SSZ,n 91 60 77 28 27 10,变差,29 47 21 39 37 60,不变,68 50 75 4 7 10,改善,3 3 4 57 63 40,变差,Larseu score0,不变,0,改善,0,Scand J Rheum 2001,30(3):13542,LEF,和,MTX,治疗,RA,的疗效（一年）,LEFMTX,对症组,n=182 n=182 n=118,20%ACR,有效率,52,46,26,LEF V.S.,对症组,p,0.0001,MTX V.S.,对症组,p,0.0001,LEF V.S.MTX p=0.2054,Weaver A et al:Symposium at EULA 98,RA,的,LEF,及,MTX,的联合治疗的疗效,Arthritis&Rheuma 2002,非特异性免疫,特异性免疫,炎症反应中的细胞因子网络,滑膜炎中的细胞因子网络,TNF,阻滞剂的作用机制,Etanercept(ENBREL),的有效率（）,对症组,ENBREL,组,p,n=44 n=44,20%ACR,1,月,20 590.001,2,月,16 68

8、0.001,3,月,14 750.001,50%ACR,1,月,2 250.011,2,月,5 270.006,3,月,7 570.001,Moreland L.W.E tal NEJM 1997,337:141-7,Etanercept,治疗,RA,的疗效 上：,ACR20,下：,ACR50,Infliximab,治疗,RA,前后滑膜细胞因子的比较,TNFa,IL-1a,IL-1b,Arthritis&Rheuma 2002,IL-1Ra,治疗,RA,RA,中免疫介导的炎症过程,RA,的自然过程模式图,RA,的,DMARDs,治疗（一）,200mg 2,次,/,日,1000mg 2-3,次,/,日,7.5-20mg,每周,20-10mg 1,次,/,日,25mg,皮下注射每周,2,次,3-8mg,静注,8,周一次或,3-5mg,静注,4,周一次,50-150mg/,天,26,月,13,月,12,月,412,周,数天,12,周,数天,4,月,23,月,HCQ,SASZ,MTX,LEF,Etanercept,Infliximab+,MTX,AZA,维持量,起效时间,RA,的,DMARDs

9、,治疗（二）,起效时间,维持量,青霉胺,金 口服,金 肌注,Minocycline,环孢素,金葡萄蛋白,A,免疫吸附,36,月,46,月,36,月,13,月,24,月,3,月,250-750mg/,天,3mg 2,次,/,日,25-50mg,肌注，,2-4,周一次,100mg 2,次,/,日,2.5-4mg/kg/,日,每周一次，共,12,周,莱弗米特的不良反应,胃肠：腹泻、腹痛、恶心、消化不良,皮疹,脱发,口腔溃疡,肝酶一过性升高,IL-1Ra(Anakinra),安全性,注射部位反应,7.3%,严重感染,1.8,（对照组,0.7%),肺炎,0.9,(,对照组,0%),EULAR 2002,Etanercept,不良反应,对照组试验组（,25mg),n=80n=78,注射部位反应,13%49%,上感,16,33%,头痛,10%14%,副鼻窦炎,11%12%,鼻炎,11%10%,腹泻,6%5%,Ann Int Med1999,，,131(6),：,478,TNF,阻滞剂的安全性,Infliximab,（,n=21),不良反应,乏力（,3),恶心（,3),头晕（,2),头痛（,2),心悸

10、（,1),湿疹（,1),感染（,12),上感（,8),中耳炎（,1),阴道炎（,1),牙龈脓肿（,1),肾盂肾炎（,1),ANA,（）（,12),抗,ds-DNA(4),ARD 2002,61(3):207212,Infliximab,主要不良反应,RACrohn,病对照,自身免疫,ANA,（）,23346,抗,ds-DNA%490,狼疮样症状,2/7701/1080,恶性肿瘤（例）,7,（,5,新发，,2,复发）,上呼吸道感染,201613,9,胃肠反应,27388,34,DMARD,不良事件的比较来自美国数据库,LEF MTX,其它,LEF,MTX LEF,其他,MTX,其它,DMARD DMARDDMARD,+(2166)(4808)(15717)(1024)(2719)(8621),不良事件,10.06 16.23 16.93 4.58 5.856.96,严重损害,0.21 0.30 0.32 0.31 0.130.09,一般损害,0.42 0.66 0.73 0.14 0.25 0.36,血液系统,0.14 0.08 0.24 0 0.04 0.10,皮肤,0 0.08 0.

《【医学课件】免疫抑制剂的临床应用》由会员第***分享，可在线阅读，更多相关《【医学课件】免疫抑制剂的临床应用》请在金锄头文库上搜索。