1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,泌尿系肿瘤,概述,泌尿系及男性生殖系统肿瘤是泌尿外科常见疾病，除阴茎癌外的其他肿瘤的发病率和死亡率有逐渐增加的趋势。,国内以,膀胱癌,最为多见，其次为肾肿瘤。,国外以,前列腺癌,为最多。,主要内容,肾肿瘤：肾癌,肾母细胞瘤（肾胚胎瘤、,Wilms,瘤,）：小儿泌尿系最常见恶性肿瘤,肾盂癌,膀胱肿瘤：膀胱移行细胞癌,膀胱腺癌,膀胱鳞癌,其他,输尿管肿瘤,前列腺癌,睾丸肿瘤,阴茎癌,肾上腺肿瘤,肾肿瘤,绝大部分是恶性肿瘤,良性肿瘤,:,肾血管平滑肌脂肪瘤（肾错构瘤）,肾皮质腺瘤,肾纤维瘤,肾脂肪瘤,恶性肿瘤,:,肾癌,肾母细胞瘤,肾盂癌,肾癌,又称肾细胞癌、肾腺癌,占肾脏恶性肿瘤的,85%,病因不清，肾癌有家族发病倾向。,病理表现,组织学来源,：大多由肾小管上皮细胞发生，一般单发，单侧，左右发病率相似。,肉眼观察,：圆形，边界清楚，有假包膜，切面黄色，可有出血坏死灶或囊性变。,镜下观察,：透明细胞，颗粒细胞，梭形细胞，透明细胞癌最多见，梭形细胞癌恶性程度最大。,嫌色细胞癌来源于集合管上皮，少见。,转
2、移途径,直接扩散：肾内、肾外,淋巴转移：肾蒂淋巴结,(,首站）,血行转移：肺、脑、骨、肝,临床表现,5070,岁多发，男,:,女,=2:1,，约,30%50%,肾癌无临床症状。,肾癌三联征：血尿、疼痛、肿块。,肾癌的肾外表现。,转移症状：咯血、病理骨折、神经麻痹等,血尿,多为间歇性无痛性肉眼全程血尿。,血尿程度与肾癌的体积和恶性程度无关。,血尿的出现提示肿瘤已侵犯肾脏集合系统。,疼痛,患侧腰部胀痛、钝痛，血凝块经过输尿管时可发生肾绞痛。,疼痛的原因是肿瘤生长牵张肾包膜或侵犯肾周围组织所致。,肿块,患侧腰部或上腹部出现肿块，质地硬，边界清楚。,肿块的出现提示肿瘤体积较大或已侵入肾周围组织。,故：出现三联征任何一项都是病变发展到较晚期的临床表现。,肾外表现,发热：中度，可能与肿瘤内生致热原（白介素,-6,）有关或肿瘤出血坏死、毒素吸收有关。,高血压：肿瘤压迫肾内血管致肾素分泌增加有关。,血沉增快。,红细胞增多症。,同侧肾癌可有精索静脉曲张：提示肾静脉或下腔静脉癌栓形成。,肝功能异常。,晚期肾癌还可有：贫血、消瘦、虚弱等。,诊断,临床表现：,B,超：不均质、中低回声实性肿块（小肾癌亦可表现为
3、高回声）。,CT,：,目前最可靠,。肾实质内不均质肿块，平扫,CT,值略低于或与肾实质相似，增强后，肿瘤不如正常肾实质增强明显。,MRI,：,T1,加权像表现为不均质的低信号或等信号，,T2,加权像表现为高信号改变。在显示邻近器官有无受侵犯、肾静脉或下腔静脉有无癌栓方面优于,CT,。,诊断,KUB+IVU,：平片上肾外形增大，偶见肿瘤散在钙化；造影片上肾盂肾盏受压呈不规则变形、狭窄、拉长或充盈缺损；肿瘤破坏严重时患肾不显影。,肾动脉造影：显示肿瘤内病理性新生血管、动,-,静脉瘘、造影剂池样聚集、包膜血管增多等。,治疗,根治性肾切除术,是最有效的方法。,切除范围,：肾及肿瘤、肾周脂肪、肾周筋膜、区域淋巴结。肾上极肿瘤或肿瘤累及肾上腺时，需切除同侧肾上腺。手术中先结扎肾蒂血管以防肿瘤细胞扩散。,保留肾单位肾部分切除术,：直径小、位于一极。,免疫治疗：干扰素、白介素,-2,基因治疗：索坦,放疗、化疗：不敏感,肾盂肿瘤,从移行上皮细胞发生而来，细胞类型大部份为移行细胞癌、极少数为腺癌或鳞癌，多为乳头状肿瘤，可单发或多发，因肾盂壁薄而周围淋巴组织丰富，易较早发生淋巴转移。,临床表现,好发年龄为,
4、4070,岁，男女比为,2:1,。,血尿：常见，为早期表现。,肿块；少见，当癌组织浸犯临近器官或肿瘤引起梗阻肾积水时可见肿块。,疼痛：少见，梗阻或血块通过输尿管时可发生。,诊 断,血尿等病史。,尿脱落细胞学检查。,IVU,片：充盈缺损。,B,超、,CT,、,MRI,等。,治 疗,手术治疗：切除范围,包括肾、输尿管、输尿管开口部位的膀胱壁,。,术后随访膀胱镜。,膀胱肿瘤,膀胱癌是泌尿生殖系肿瘤中最常见的肿瘤，近年发病有增加趋势。在尿路上皮性肿瘤中，膀胱移行上皮性癌的发病率最高。多见于,50,岁以上男性,男女之比约,4:1,。临床表现为无痛性的全程肉眼血尿，以膀胱侧壁、后壁最多见，其次为三角区和顶部。,分类：非上皮类肿瘤,:,移行细胞癌,上皮类肿瘤（占,95%,以上）：腺癌,鳞癌,病因,环境和职业因素：,-,萘胺、联苯胺、,4-,氨基双联苯是膀胱癌的致癌物质。染料、橡胶、塑料、油漆、皮革等职业者易发生膀胱癌。,人与致癌物质接触后发生癌的潜伏期为,15,40,年，多在,20,年左右。,代谢因素：,色氨酸、烟酸代谢异常可能是膀胱癌的诱因之一。,很多膀胱癌病人没有明显接触化学致癌质的病史，可能与
5、体内色氨酸代谢异常有关。色胺酸正常代谢物的积聚，此中间代谢物均属邻羟氨基酚类物质能引起膀胱肿瘤。,慢性膀胱感染、异物长期慢性刺激,可诱发膀胱癌，以鳞癌多见。,膀胱白斑、腺性膀胱炎、结石、尿潴溜。,吸烟：,可能诱发膀胱癌。,病理表现,分布：,多位于膀胱侧壁、后壁，其次为三角区、颈部、顶部。可单发或多发。,多中心性特点：,在尿路移行上皮细胞覆盖的不同部位可以同时或先后发生肿瘤。,组织类型：,上皮类肿瘤（,95%,以上）,移行细胞癌（,90%,以上）,腺癌（,23%,）,鳞癌（,23%,）,非上皮类肿瘤,肉瘤（如横纹肌肉瘤）,分化程度：,移行细胞癌的分化程度分为,、,、,级。,级分化良好，,级分化最差，,级分化介于两者之间。,级肿瘤的分化好，移行上皮层多于,7,层，结构及核的异形与正常稍有差异，偶见核分裂。,级除上皮增厚外，细胞极性消失中等度核异形性出现，核分裂常见。,级为不分化形，与正常上皮毫无相似之处，核分裂多见,。,一般说来，级与浸润性成正比，,级膀胱癌发展浸润的可能性为,10,，,级为,50,，,级为,80,。,生长方式：,原位癌：少见,乳头状癌：移行细胞癌多见,浸润性癌：腺癌和鳞癌
6、多见,WHO 1973,WHO/ISUP 1998,WHO 2004,乳头状瘤,乳头状瘤,尿路上皮癌,1,级，分化良好,乳头状低度恶性倾向的尿路上皮肿瘤,乳头状尿路上皮癌，低级,尿路上皮癌,2,级，中度分化,乳头状尿路上皮癌，高级,尿路上皮癌,3,级，分化不良,浸润深度：,是膀胱肿瘤临床和病理分期的依据（,T,：临床分期；,P,：病理分期）,Tis,：原位癌,Ta,：无浸润性乳头状癌,T,1,：浸润粘膜固有膜,T,2,：浸润肌层：,T,2a,浸润浅肌层,T,2b,浸润深肌层,T,3,：浸润膀胱周围脂肪组织,T,4,：浸润前列腺及子宫等邻近器官,组织病理学,分期,UICC,2002,TNM,转移途径：,淋巴转移,血行转移,直接浸润,。,淋巴转移是,最主要,的转移途径，膀胱癌可转移到髂内、髂外、闭孔淋巴结群，或可到髂总淋巴结。有人指出髂内及闭孔淋巴结是膀胱癌转移的第一站淋巴结。,血行转移，见于晚期病例，多见于肝脏，其次为肺及骨骼。肾上腺、肾、胰腺、睾丸、涎腺、卵巢、肌肉及胃肠均曾有报道，但均占少数。,直接扩散常出现于前列腺或后尿道。膀胱癌可延伸至膀胱外与盆腔粘连形成固定块，或蔓延至膀胱顶部
7、的粘膜。,临床表现,血尿：,最常见和最早出现的症状。,血尿严重程度与肿瘤的大小、恶性程度不成比例。,多表现为,无痛性间歇性肉眼血尿,。,尿频、尿急、尿痛：,多为膀胱肿瘤晚期表现。肿瘤坏死感染、呈浸润性生长、累及膀胱颈。,排尿困难。,下腹肿块：,浸润癌晚期。,诊断,临床表现。,尿脱落细胞学检查。,KUB+IVU,。,B,超、,CT,、,MRI,等。,膀胱镜检查：部位、大小、数量、形态、蒂及基底部浸润程度。,治疗,原则：,Ta,、,T1,及局限性,T2,期肿瘤可采用保留膀胱的手术；较大、多发、复发以及分化不良的,T2,期肿瘤、,T3,期肿瘤以及浸润性鳞癌和腺癌，应行全膀胱切除术。,治疗,原则,：,Ta,、,T1,及局限性,T2,期肿瘤可采用保留膀胱的手术；较大、多发、复发以及分化不良的,T2,期肿瘤、,T3,期肿瘤以及浸润性鳞癌和腺癌，应行全膀胱切除术。,表浅膀胱肿瘤（,Tis,、,Ta,、,T1,）,经尿道电切术（,主要方法,），亦可膀胱部切术。术后采用卡介苗、丝裂霉素、噻替派、阿霉素、羟基喜树碱等膀胱内灌注。,浸润性膀胱肿瘤（,T2,、,T3,、,T4,）,T2,、,T3,分化良好：膀
8、胱部分切除术（切 除范围：距离肿瘤缘,2cm,以内的全层膀胱壁）,全膀胱切除术：膀胱浸润性癌的基本治疗方法（切除范围：全膀胱、前列腺和精囊，同时行尿流改道）。,T4,期仅用姑息性放疗和化疗减轻症状。,前列腺癌,病因前列腺癌的病因尚不清楚，可能与,种族、遗传、食物、环境、性激素,等有关。,病理前列腺癌,98%为腺癌,，起源于腺细胞，其他少见的有移行细胞癌、鳞癌、未分化癌等。,前列腺的,外周带是癌最常发生的部位,，大多数为多病灶，易侵及前腺尖部。,转移途径：血行、淋巴扩散、直接浸润，以,血性转移至脊柱、骨盆为最常见,。,ABCD,分期系统,分为四期：,A（I）,期前列腺增生手术标本中偶然发现的小病灶，多数分化良好。,B（II）,期肿瘤局限在前列腺包膜以内。,C（III）,期肿瘤穿破包膜并侵犯邻近器官，如膀胱颈等。,D（IV）,期有盆腔局部淋巴结转移或远处转移灶。,临床表现,前列腺癌多数无明显临床症状，常在直肠指检时偶然被发现，也可在前列腺增生手术标本中发现。,临床诊断前列腺癌的三个基本方法,直肠指检,经直肠超声检查,血清前列腺特异性抗原（,prostatic specific antigen,PSA）,测定,确诊依靠：经直肠针吸细胞学或超声引导 下前列腺穿刺活检,治疗,前列腺增生手术标本中偶然发现的,局限性（,I,期）癌,，一般病灶小，细胞分化好可以不作进一步处理，严密观察随诊。,局限在前列腺包膜以内（,II,期）癌,可以行根治性前列腺切除术，也是治疗前列腺癌的最佳方法，但仅适于年龄较轻，能耐受手术的病人。前列腺癌是男性老年疾病，一般发展缓慢，病程较长，对70岁以上，预测寿命低于10年的病人不宜行根治性前列腺切除术。,第,III、IV,期前列腺癌,以内分泌治疗为主，可行睾丸切除术，配合抗雄激素制剂。,
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