1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,泌尿系统损伤,Injury to,Urinary system,目的要求：,掌握肾损伤、尿道损伤的病理类型、临床表现、诊断和治疗原则,了解输尿管损伤、膀胱损伤的临床表现,重点：肾损伤、尿道损伤的病理类型、临床表现、诊断和治疗原则,泌尿系损伤,以,男性尿道损伤,最多见，肾、膀胱次之，输尿管损伤多为医源性损伤。,泌尿系损伤多为胸腹部或骨盆严重损伤的合并伤。,主要表现为,出血,和,尿外渗,。,大出血可致休克，血肿和尿外渗可继发感染。,肾脏,输尿管,膀胱,尿道,泌尿系统,肾损伤,（,renal trauma,）,一、,分类,：,按损伤机制：,1.,开放性损伤,open trauma,：,枪弹、刀伤；,常伴胸腹腔脏器损伤,2.,闭合性损伤,closed trauma,：,直接暴力、间接暴力,3.,医源性损伤：,iatragenic trauma,闭合性损伤按损伤的程度分为以下几种病理类型：,1.,肾挫伤：,局限于部分肾实质；,肾淤斑和包膜下血肿；,症状轻微，可以自愈。,2.,肾部分裂伤：,包膜破裂，但未到肾盂
2、；,肾周血肿；绝对卧床，,抗感染、止血,多可自愈,3.,肾全层裂伤,：,外及肾包膜，内达肾盂,肾盏粘膜，横断，碎裂；,肾周血肿、血尿、尿外渗,4.,肾蒂损伤：,肾蒂血管撕裂；少见，可引起大出血、休克，或因肾动脉内膜断裂形成血栓，造成肾功能丧失。,肾损伤的晚期病理改变,肾积水,由于持久尿外渗形成尿囊肿致组织纤维化，压迫肾盂输尿管交界处。,肾动静脉瘘,部分开放性损伤可形成动静脉瘘或假性肾动脉瘤。,肾血管性高血压,肾蒂周围纤维化压迫肾动脉。,二、临床表现,休克,：重度肾损伤常见，损伤和失血性休克,血尿,：大多有血尿，为肉眼血尿，但,严重,程度与肾损伤程度不成正比,疼痛,：肾周软组织损伤、出血和尿外渗可致腰腹部痛，常为钝痛，合并腹内脏器损伤可有腹痛；血块通过输尿管可引起肾绞痛。,腰腹部肿块,及皮下瘀斑：血尿外渗入肾周形成,发热：血肿吸收或继发感染，伴全身中毒症状,肾损伤与血尿,肾挫伤,涉及集合系统时可有镜下血尿或轻度肉眼血尿。,肾裂伤,深达集合系统时可有明显的肉眼血尿。,肾全层裂伤,则呈大量全程肉眼血尿。,血尿与损伤程度,有时并不一致。,血尿时间延长,常与继发感染有关。,三、诊 断,病史与体检
3、,:,外伤史：,腹部、背部、下胸部损伤,症状：,腰腹部疼痛、肿块、血尿，有时症 状与肾损伤程度并不一致；,严重胸腹损伤时易忽略泌尿系统损,伤，尽早收集尿液检查,化验：,尿常规：多量红细胞；,血常规：,HP,持续降低提示有活动性出血。,B,超：无创、方便，可在床边作检查，便于动态观察,CT,：肾皮质裂伤、尿外渗和血肿范围，与周围组织和腹腔脏器的关系，为首选检查,X,线：,KUB,，,IVP,，动脉造影（怀疑肾蒂,损伤）不作为首选。,四、治 疗,（一）紧急处理,抗休克、补液,密切观察生命体征,输血、复苏，明确有无合并伤,作好手术探查准备,（二）保守治疗,适用于轻度肾损伤无合并伤,1.,绝对卧床,2-4,周，,2,一,3,个月内避免剧烈活动。,2.,密切观察：生命体征、血尿程度、,腹部包块范围、血红蛋白和红细胞比容,3.,补充血容量、维持水电解质平衡、保持足够的,尿量，必要时输血,4.,广谱抗生素预防感染,5.,适量使用止痛、镇静、止血药,（三）手术治疗,1,、,开放性肾损伤：经腹手术探查，清创,缝合及引流，并探查有无合并伤,2,、,闭合性肾损伤：严重肾裂伤、肾粉碎伤、肾破裂、肾蒂伤,手术方
4、法：,1.,经腹切口，探查处理腹腔脏器损伤,2.,切开后腹膜，显露并阻断肾蒂,3.,切开肾筋膜和脂肪囊，探查肾脏,肾修补：适用于肾实质裂伤,部分肾切除：两极裂伤,肾切除：对侧肾功能良好,闭合性肾损伤手术探查指征：,（,1,）积极抗休克治疗，生命体征未改善；,（,2,）血尿加重，,Hb,和,RBC,比容继续下降,（,3,）腰、腹部肿块增大,（,4,）合并腹腔脏器损伤,（四）并发症处理,尿囊肿、肾周脓肿：切开引流,输尿管狭窄、肾积水：成形术或肾切除术,恶性高血压：血管修复或肾切除术,持久性血尿：选择性肾动脉栓塞术,输尿管损伤,病因：,1.,开放性手术损伤,：骨盆、后腹膜广泛解剖,的手术，术中未发现。,2.,腔内器械损伤,：输尿管插管、套石、活检、,输尿管镜手术、检查等。,3.,放射性损伤,：输尿管壁坏死，形成尿瘘或,瘢痕压迫，造成输尿管梗阻。,4.,外伤,：多见于枪击伤，偶见于刀刺伤。少 见于交通事故及坠落伤。常伴大血管或腹内脏器损伤。,病理,损伤类型：,挫伤、穿孔、结扎、钳夹、切断或切,开、撕裂、扭曲、坏死,继发改变,:,尿外渗及感染、肾积水和肾萎缩、,尿瘘,输尿管损伤的后果,1,、轻微
5、损伤：均能自愈一般无输尿管狭窄。,2,、输尿管切断或裂伤：可致尿外渗或腹膜炎。,3,、输尿管结扎：可致肾积水远期造成肾萎缩。,4,、输尿管钳夹或被缝合：损伤段输尿管缺血坏死，,1-2,周内形成尿外渗和尿瘘，伴输尿管狭窄可致患侧肾积水。,临床表现,1.,血尿,：程度与输尿管损伤并不一致。,2.,尿外渗,：损伤时或数日后尿液进入腹膜后间隙可引起腰腹痛、肿块、腹膜刺激症，继发感染可有高热。,3.,尿瘘,：如尿液与创口相通可经久不愈。,4.,梗阻症状,：输尿管结扎可致腰腹痛、肾区叩痛；孤立肾或双侧结扎可无尿。,输尿管损伤诊断和鉴别诊断和鉴别诊断,输尿管损伤要及时明确诊断正确处理。,辅助措施：,1,、,靛胭脂实验：静脉注射靛胭脂术中可发现损伤。,2,、,膀胱镜下输尿管插管及逆行造影：如被结扎或大的裂口及断裂，伤侧输尿管口无尿喷出或蓝色尿液。,3,、,排泄性尿路造影及,CT,及,CTU,：可见输尿管损伤处尿外渗、尿漏或有无梗阻。,4,、,B,超：可发现尿外渗和梗阻所致的肾积水。,治疗,外伤性输尿管损伤的处理,1,、早期处理原则：,首先抗休克和处理严重的合并损伤,尽早修复输尿管，保护肾功能；,彻底引
6、流外渗尿液，避免感染,2,、钳夹伤或小穿孔,：双,J,管引流,7,10,天。,3,、输尿管被结扎,：切除缺血段输尿管行端端吻合，支架管引流,3,4,周。,4,、输尿管断离、部分缺损,：断离位置高行端端吻合，下,1/3,段行输尿管膀胱再植；如缺损过多行输尿管皮肤造口术或自体肾移植及回肠代输尿管术。,5,、晚期并发症治疗：,输尿管狭窄：扩张、内切开、狭窄段切,除吻合术。,尿瘘：择期后行输尿管修复或膀胱吻合,完全梗阻：先肾造瘘，,3,月后行修复术。,严重肾积水或感染：如对侧正常，行肾,切除。,膀胱损伤,充盈状态易损伤,膀胱损伤的病因,1,、开放性损伤,：枪伤或锐器贯通伤。,2,、闭合性损伤,：膀胱充盈时下腹部遭受撞击。有时骨盆骨折片可刺伤膀胱。,3,、医源性损伤,：膀胱镜检查、腹部及阴道手术。,4,、自发性破裂,：有病变的膀胱（如膀胱结核）过度膨胀，发生破裂。,1,、膀胱挫伤：,仅伤膀胱壁浅层，膀胱壁未穿透，无尿外渗，可发生血尿。,2,、膀胱破裂：,（,1,）腹膜外型：,单纯膀胱壁破裂，尿液外渗至膀胱周围及耻骨后间隙。多为膀胱前壁破裂。,（,2,）腹膜内型：,伴腹膜破裂，裂孔与腹腔相通，可引
7、起腹膜炎。多为后壁及顶部损伤。,（一）病理：,（二）临床表现：,1,、休克：,骨盆骨折致剧痛、大出血常发生休克。,2,、,排尿困难,和血尿：,尿液流入腹腔和腹膜周围间隙，病人有尿意但不能排出尿液仅有少量血尿。,3,、腹痛：（,1,）腹膜外破裂,尿外渗及血肿可引起下腹疼痛，压痛及肌紧张；,（,2,）腹膜内破裂,尿液流入腹腔可引起急性腹膜炎症状，尿液多时可有移动性浊音。,4,、尿瘘：开放性损伤,体表伤口漏尿；,闭合性损伤,尿外渗感染后破溃可形成尿瘘。,询问病史及查体,膀胱外破裂：,下腹部或骨盆损伤后出现腹痛、血尿及排尿困难，体检发现耻骨上区疼痛，肛检直肠前壁饱满感。,膀胱内破裂,:,全腹压痛、反跳痛，腹肌紧张并有移动性浊音。,（三）诊断：,1,、病史与体检：,根据病史与体检初步诊断。,2,、,导尿试验：,导尿如能导出,300ml,以上尿液可排除；膀胱内注水,200ml,，回抽尿量差异大，提示膀胱破裂。,3,、,X,线检查：,（,1,）,KUB,见骨折；,（,2,）膀胱造影：,造影剂外漏或显示肠袢。,（四）治疗：,膀胱破裂处理原则,：,（,1,）尿液引流通畅或完全尿流改道,（,2,）充分引流外渗尿液,（,3,）闭合膀胱缺损,1,、紧急处理：抗休克、镇痛、镇静、早期,用抗生素；,2,、保守治疗：轻损伤、小穿孔可留置导尿,10,天；,3,、手术治疗：严重出血、尿外渗者早手术,A,、腹膜内型破裂,B,、腹膜外型破裂,（五）并发症处理：,很少，,盆腔血肿尽量避免切开,。,
《【外科PPT课件】泌尿系统损伤》由会员第***分享，可在线阅读，更多相关《【外科PPT课件】泌尿系统损伤》请在金锄头文库上搜索。
