1、,4/30/2021,#,ICU,basic-,持续肾脏替代治疗,滤器清除物质的原理,超滤,(ultrafiltration),溶剂,对流,(convection),弥散,(diusion),吸附,(,ads,or,p,ti,o,n),溶质,超滤,ultrafiltration,超滤作用的原,理,:,跨膜压,跨膜压,(TMP):,半透膜 两侧的压力差,溶剂的移动,从压力高的一侧向压 力低的一侧,增加压力差可以增加 溶剂的超滤,压力差消失时超滤作 用终止,超滤作用的应,用,:,缓慢持续超 滤,(SCUF),heparin,V,PV,V,PA,UF,UFR=,Lp.A.,P,=,Kuf.,P,超滤率的影响因素,Lp:,膜超滤系数,ml/(hr.mmHg.m,2,),Kuf:,滤器超滤系数,ml/(hr.mmHg),P:,TMP,低通量滤器,高通量滤器,超滤率的影响因,素,:,膜超滤系,数,Lp,(ml/(hr.mmHg.m,2,),10,20,膜对溶剂,(,水,),的通透性,对流,convection,-,伴随超,滤,，,有溶质的对流,对流作用的原理,跨膜压,(TMP):,半透膜 两侧的压
2、力差,溶质的移动,随溶剂移动,从压力高的一侧向压 力低的一侧,对流作用的原,理,:,溶质的清除,血液半透膜超滤液,对流作用的原理,对流作用的应,用,:,持续血液滤,过,(CVVH),heparin,V,PV,V,PA,UF,BLD,SAD,R,hea,t,er,high-flux,肾小管,肾小球,原尿,肌酐清除率,与,SC,CrCl=Ucr/ScrUO/1440,正常,CrCl,=,80-120ml,/,min,CrCl=UFcr/ScrUFR,SC,（,筛选系数,）,Sieving,Coefficient,肾脏,-,-,肌酐清除率,人工肾,对流清除率,、,治疗剂量 交换量,Cr,SC=1,Vanco,SC=0.9,K,+,SC=1 ALB=0.01,Kuf.,P,=,Lp.A.,P,筛选系数,溶质,筛选系数,溶质,筛选系数,钠,0.993,缬氨酸,1.069,钾,0.975,0.99,胱氨酸,1.047,氯,1.05,1.088,蛋氨酸,1.0,碳酸氢根,1.12,1.137,异亮氨酸,1.010,钙,0.64,0.677,亮氨酸,1.014,磷,1.04,酪氨酸,1.089,白蛋白
3、,0.0002,0.01,苯丙胺酸,1.078,尿素氮,1.019,1.05,赖氨酸,1.080,肌酐,1.02,1.037,组氨酸,1.109,葡萄糖,1.04,苏氨酸,1.256,尿酸,1.02,总蛋白,0.02,镁,0.9,总胆红素,0.03,滤器对溶质的通透,小分子物质自由通透,MW,50,000,daltons,对流作用的原,理,:,溶质的清除,0,40,80,10,urea,10,2,creatinine,10,3,Vit.,B,12,10,4,2,-M,10,5,albumine,clearance,ml/min,120,MW,dalton,HF,Kidney,Cut-o,f,f,IL-1,IL-6,TNF,IL-8,滤器孔径,：,5,万,dalton,截流分子量,不同分子量物质的划分,白蛋白,(55,000,60,000),2,微球蛋白,(11,800),菊酚,(5,200),尿酸,(168),磷酸盐,(80),钾,(35),钠,(2,3,),葡萄糖,(180),肌酐,(113),BUN,(60,),磷,(31),VitB,12,(1,355),铝,/,去铁敏复合物,(
4、700),小分子物质,中分子物质,大分子物质,100000,1,1,0,0,0,0,0,0,0,0,1,1,0,0,0,0,0,0,1,1,0,0,0,0,1,1,0,0,滤过分,数,Filtration,Fraction%,CrCl=,UFcr/Scr,UFR,想要提高清除率,提高,UFR,FF,%=U,FR/,B,FR,血液浓缩的百分比,30%,血流,滤出液,但是不能无限制提高 过高引起凝血,Qp=BFRx(1Hct),防止血液滤器凝血,超滤率的影响因,素,:,滤过分数,BFR,=,100 ml/min,Hct,=,0.30,Qp=,BFR,x,(1,Hct),=,70 ml/min FF,30%,UFR,FF x,Qp,=,21,ml/min,治疗量的计算,V,A,UF,R,1200m,l,/h,BFR100ml/min,3,00ml/h,（流出液,euent1500ml/h,）,Ccr=,UFcr/Scr,UFR,=1,*（,1200+300,）,/,60,=25ml,/,min,治疗剂量,，,单位,：,ml,/,kg/hr,体重,60kg,，,治疗剂量,25ml/kg/hr,
5、平衡与交换量无关,！,平衡,=euent-RF,交换量与,euent,相关,治疗剂量应,35ml,/kg/hr,治疗量的计算,R,A,1500m,l,/h,BFR100ml/min,如果上题,25ml/kg/hr,3,5ml,/,kg/hr,3,5,*,60-300=1800ml,（,置换液速度,）,FF%=35,/,100=35%,30%,不可以,！,应改成前稀,前稀,RF1500ml,/,h,（,25ml/min,）,，UFR=0，BFR100ml,/,min，HCT30%,交换量,=,UFcr/Scr,UFR,=1*70,/（,70+25,）,*,1500,/,60,=18.4ml/kg/hr,V,0,ml/h,UF,对,CVVH,后,Cr,下降不明显者,计算交换量有意义,C=S x UFR,x,BFR,BFR+,RFR,-,不依赖水的清除清除溶质,弥散,diuse,弥散作用的原,理,:,浓度梯度,半透膜两侧的溶质浓 度梯度,溶质的移动,从浓度高的一侧向浓 度低的一侧,浓度差消失时溶质的 移动停止,弥散作用的原,理,:,浓度梯度,弥散作用的原,理,:,逆流,血液半透膜,透析液,弥
6、散清除率与透析液饱和度,plasma,dialysate,Kd=Sd.Qd=f,(Qb,Qd,KoA),Sd=,dialysate,/,plasma,透析液饱和度,溶质分子量与清除,溶质,(,分子量,),筛选系数,弥散系数,尿素氮,(60),1.01,0.05,1.01,0.07,肌酐,(113),1.00,0.09,1.01,0.06,尿酸,(168),1.01,0.04,0.97,0.04*,万古霉素,(1448),0.84,0.10,0.74,0.04*,*,P,0.05 vs.,筛选系数,*,P,0.01 vs.,筛选系数,Jeffrey,RF,Khan AA,Prabhu,P,et al.A,comparison,of molecular,clearance rates during,continuous,hemofiltration,and hemodialysis with a novel,volumetric,continuous,renal replacement,system.,Artif Organs,1994;,18(6):,425-428,影响溶质清除的因素,
7、质量转运系数,(Ko),中空纤维对溶质的弥散阻力,溶质大小,滤器通透性,膜面积,(A),血流量,(Qb),透析液流量,(Qd),弥散作用的原,理,:,溶质的清除,0,40,80,10,urea,10,2,creatinine,10,3,Vit.,B,12,10,4,2,-M,10,5,albumine,clearance,ml/min,120,MW,dalton,HD,Kidney,IL-1,IL-6,TNF,IL-8,弥散作用的应,用,:,持续血液透,析,(CVVHD),heparin,V,V,PV,PA,D,UF,D,BLD,SAD,heater,low-flux,CVVH,vs.,IHD,清除效率,0,40,80,120,10,urea,10,2,creatinine,10,3,Vit.,B,12,10,4,2,-M,10,5,albumine,clearance,ml/min,MW,dalton,HF,HD,Kidney,Cut-o,f,f,Hrl(1996):Biocompatible membranes are linked with low incidence of,in
8、fections,recovement of renal,function,and,mortality,in,ARF,IL-1,IL-6,TNF,IL-8,吸附作用的原理,膜对溶质的吸附能力,疏水性,多孔结构,与膜面积无关,肾脏替代治疗的原理,机制,清除物质,超滤,(ultrafiltration),溶剂,(,水,),对流,(convection),小分子物质,中分子物质,弥散,(diffusion),小分子物质,吸附,(adsorption),特殊分子,弥,散,+,对流的应,用,:,血液透析滤,过,(CVVHDF),heparin,V,V,PA,R,D,UF,D,BLD,SAD,hea,t,er,PV,high-flux,治疗药物的剂量,影响药物体外清除的因素,溶质到达体外装置,血流量,分布容积,溶质在体外装置中的活性,溶质和膜的转运特性及其相互作用,蛋白结合率,影响体外药物清除的因素,药物必须存在于血浆内,组织浓度及蛋白结合率不高,(Vd,小,),仅有血浆中未与蛋白结合的药物能够通过半透膜,Vd,和,PB,影响到达半透膜的药物比例,影响体外药物清除的因素,多数药物的分子量小于膜的截流分子量,对流清除与分子量无关,筛选系数,(SC,),反映药物经对流作用通过半透膜 的能力,SC,=,Cf,/,Cp,=,UFR,中药物浓度,/,血浆中药物浓度,筛选系数的主要影响因素为蛋白结合率,(PB),SC,(1,PB),CRRT,时药物剂量调,整,:,筛过系,数,负荷剂量,:,CRRT,时不变,血药浓度,(Cp),(mg/L),=,剂量,(mg),/,Vd,(L),负荷剂量,(mg),=,所需,Cp.,Vd,
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