石大妇产科学讲义12妊娠晚期出血

第十二章 妊娠晚期出血第一节 前置胎盘正常胎盘附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。若胎盘附着于子宫下段，甚至下缘达到或覆盖宫颈内口处，其位置低于胎儿先露部。妊娠晚期出血的主要原因之一。其中85-90为经产妇。一、病因1、子宫体部内膜病变 产褥感染、多产、多次刮宫及剖宫产可致内膜炎或内膜受损，使蜕膜血管生长不全，孕卵植入时，血液供给不足，为摄取营养而扩大胎盘面积伸展到下段。2、胎盘面积过大 如双胎。3、胎盘异常 若副胎盘4、受精卵滋养层发育迟缓 受精卵达宫腔时，未发育致着床阶段而植入下段。二、分类 胎盘边缘与宫颈内口的关系1、完全性前置胎盘或中央性 宫颈内口全部为胎盘组织所覆盖2、部分性前置胎盘 宫颈内口部分为胎盘组织所覆盖3、边缘性前置胎盘 胎盘边缘附于子宫下段，不超越宫颈内口。胎盘边缘与宫颈内口的关系随诊断时期不同而有改变，分类随之改变。目前以处理前的最后一次检查决定三、临床表现1、症状 妊娠晚期或临产时，无诱因无痛性反复阴道流血出血多少与前置胎盘类型有关完全性前置胎盘 出血早量多，约孕28周、反复量多，可休克。边缘性前置胎盘 出血晚量少，约孕37-40周或临产后部分性前置胎盘 介于二者之间边缘性和部分性前置胎盘，破膜有利于先露对胎盘压迫，先露迅速下降，压迫胎盘血止。反复多次出血，可致贫血，贫血程度与出血量呈正比。出血多可致休克、胎儿缺氧、窘迫、死亡。2、体征一般情况 出血多面色苍白脉微弱、血压下降等休克症状。腹部检查 子宫大小与孕周相符，先露高浮，15%胎位异常临产检查 阵发宫缩，间歇期可放松，耻上胎盘杂音。四、诊断1、病史妊娠晚期或临产时突发无诱因的无痛性反复阴道流血2、体征贫血休克，先露高浮腹检正常，出血多宫内缺氧死胎，耻上杂音。3、阴道检查：只做阴道窥诊及穹隆部触诊，不应行宫颈管内指诊，必须在输血输液及手术条件下方可进行。如诊断明确不应做阴道检查。方法：外阴消毒后窥器检查阴道壁静脉曲张、宫颈息肉、宫颈癌或其它病灶。食指中指轻触穹隆，手指与先露之间有较厚软组织。检查时大出血，立即停止行剖宫产。4、超声检查 可清楚看到子宫壁、胎先露和宫颈位置，可明确类型。注意孕周，孕中期胎盘占宫腔1/2，故近内口。孕晚期占1/4下段形成及伸展可正常。故孕34周前不做前置胎盘诊断。5、产后检查胎盘胎膜 前置部位的胎盘有黑紫色陈旧血块附着，胎膜破口距胎盘边缘<7cm。五、鉴别诊断胎盘早剥，帆状胎盘、胎盘边缘血窦破裂，宫颈糜烂、息肉、宫颈癌。六、对母儿的影响1、产后出血下段肌组织菲薄收缩力差。2、植入性胎盘偶见，蜕膜发育不良。3、产褥感染 剥离面近外口，加贫血、体虚。4、早产儿及围产儿死亡率高 出血所致早产缺氧七、预防1、计划生育 避孕、防多产、多次刮宫、感染致内膜炎2、加强产检及宣教 早诊断、正确处理。八、处理 原则：止血补血。1、期待疗法适用<孕37周或胎儿体重估计2300g血少一般情况好、胎儿存活。尽量达36周。（1）住院观察，绝对卧床，左侧，少查。（2）间断定时吸氧，3次/日，1小时/次 （3）严密监测出血、备血、补血、镇静剂、抑制宫缩剂。（4）B超确诊类型，检测胎儿成熟度观察期大出血或反复出血，终止妊娠。2、终止妊娠（1）剖宫产可以迅速结束分娩，于短时间内娩出胎儿，对母儿均较安全，主要、急救、手段手段。术前积极纠正休克，补液输血补充血容量。子宫下段收缩力差，胎儿娩出后，徒手剥离胎盘，同时加强宫缩。（2）阴道分娩：仅适用于边缘性前置胎盘、枕先露、流血不多、估计短时间内分娩者。人工破膜，胎头压迫胎盘止血，促宫缩，加速分娩。如胎头下降不理想，仍出血或进展不顺利，立即剖宫产。（3）紧急转送大出血，当地无条件处理，可输血输液，消毒下阴道填塞，压迫止血，迅速转院。产后均应纠正贫血，预防感染。第二节 胎盘早剥妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘再胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。是妊娠晚期的一种严重并发症，起病急、进展快若不及时处理。可危及母儿生命。轻度只在产后检查胎盘时发现早剥处有凝血块压迹。一、病因 未完全阐明。1、血管病变并发妊高征、慢性高血压、慢性肾脏疾病，底蜕膜小动脉痉挛、硬化，致远端毛细血管缺血坏死、破裂出血，血液流至底蜕膜层形成血肿，胎盘自子宫壁剥离。2、机械性因素外伤、外倒转、脐带过短、脐带绕颈、先露下降，双胎第一胎娩出过快、羊水多流出过快宫腔压力突然降低。3、子宫静脉压突然升高妊晚期仰卧位，压迫下腔静脉回心血量少、血压下降，而子宫静脉淤血、静脉压升高，蜕膜静脉床淤血或破裂，致部分或全部剥离。二、分类及病理生理变化主要病理变化：底蜕膜出血，形成血肿，胎盘剥离。1、显性剥离（外出血）：剥离面大，继续出血，形成胎盘后血肿，血多冲开胎盘边缘，沿胎膜与宫壁之间经宫颈管流出。2、隐性剥离（内出血）：胎盘边缘仍附于子宫壁上或胎膜与子宫壁未分离，或胎头已固定于骨盆骨盆入口，使胎盘后血液不能外流。3、混合性出血：血液不能外流，胎盘后积血增多，宫底升高，出血过多时，血液仍可冲开胎盘与胎膜，经宫颈管外流。血性羊水：偶有出血穿破羊膜溢入羊水中，使羊水呈血性。子宫胎盘卒中：胎盘早剥内出血时，血液积聚与胎盘与宫壁之间，局部压力逐渐增大，血液侵入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂、变性。当血液侵及子宫浆膜层时，子宫表面呈紫兰色淤斑，尤其胎盘附着处明显。致肌纤维收缩力减弱，血可渗入阔韧带、输卵管系膜、或经输卵管进入腹腔。凝血功能障碍：剥离处绒毛和蜕膜中释放大量的组织凝血活酶进入母体循环，激活凝血系统，导致弥漫性血管内凝血，肺肾等脏器的毛细血管内有微血栓，致脏器损害。早剥持续久，促凝物质不断进入母体，DIC继续发展，激活纤维蛋白溶解系统，产生大量的纤维蛋白原降解产物FDP，FDP具复杂的抗凝作用，干扰凝血酶/纤维蛋白原反应、纤维蛋白多聚作用、抑制血小板功能。发生早剥，大量凝血因子消耗（fpr原、Bpc、等），产生高浓度FDP,导致凝血功能障碍。三、临床表现轻 型重 型剥离面<1/3胎盘>1/3胎盘多见分娩期、产程进展快重征妊高征主要症状腹痛不明显，阴道流血多，贫血不明显。持续腹痛，阴道流血少，可伴恶心、呕吐、休克症象，与外出血不相符。产检子宫软、有间歇期，与孕周相符，胎位胎心清楚，压痛不明显。子宫硬板状、压痛明显，无间歇，胎位不清，胎心多消失。产后检查凝血块及压迹。四、辅助检查1、B超 可确定有无早剥及估计剥离面大小。示胎盘与子宫壁之间出现液性暗区，重者暗区内光点反射（积血机化），绒毛板向羊膜腔突出。胎动胎心。2、实验室检查 贫血程度及凝血功能。血、尿常规、肾功。重症：DIC筛选实验（Bpc、凝血酶原时间、纤维蛋白原测定、3P试验）。纤溶确诊试验（FDp免疫试验、凝血酶时间、优球蛋白溶解时间）。急症：血小板计数、全血凝块与溶解试验，简便。全血凝块与溶解试验：2-5ml血液加入试管，倾斜，6分钟不凝固或不稳定，于1小时溶化 血凝异常。6分钟凝固，其体内纤维蛋白原含量>1.5g/L。>6分钟凝固，且凝血块不稳定，其体内纤维蛋白原含量在11.5g/L。>30分钟不凝，其体内纤维蛋白原含量<1g/L。五、诊断及鉴别诊断前置胎盘胎盘早剥先兆子宫破裂发病因素经产妇多见妊高征、外伤史头盆不称、剖宫产史腹 痛无急、剧烈强烈宫缩、烦躁不安阴道出血外出血、与阴道流血呈正比内外出血，以内出血为主、阴道流血量与全身症状不呈正比，严重有血尿少量、血尿子宫软、与孕周相符硬、压痛、大于孕周病理缩复环、下段压痛胎位胎心清楚、正常不清、音若或消失胎位清、宫内窒息阴道检查可及胎盘无胎盘组织无胎盘组织胎盘检查无压迹，胎盘边缘距胎膜破口<7cm早剥处凝血块压迹无特殊变化六、并发症1、DIC与凝血功能障碍皮下、黏膜、注射部位、子宫出血，尿血、咯血、呕血。2、产后出血3、急性肾衰妊高征基础加失血多、休克时间长、DIC，使肾血流量少，肾皮质肾小管缺血坏死，急性肾衰。七、预防1、加强产检 积极治疗并发症、合并症。2、避免外伤仰卧3、外倒转轻柔4、羊水过多、双胎分娩，避免压力骤降。八、处理1、纠正休克 补充血容量及时输血，新鲜血（凝血因子）。2、及时终止妊娠 一旦确诊立即终止1）阴道分娩外出血、宫口开大、短时间内可分娩者。方法：破膜羊水缓慢流出包裹腹部压迫+催产素静点。注意：胎心、四测、宫底高度、宫缩情况。2）剖宫产重度、短时间不能分娩、胎窘、胎死、病情恶化、破膜后无进展。产后立即促宫缩无效输新鲜血同时切子宫。3、处理并发征1）产后出血催产素、按摩、新鲜血、切子宫。2）凝血功能障碍处理（1）输新鲜血 <4h，浓缩Bpc。（2）输纤维蛋白原 纤维蛋白原低、活动出血、血不凝、输新鲜血不佳。3g+100ml注射用水 ivgtt.(每4g提高1g，用36g)。（3）输新鲜血浆 含凝血因子（4）肝素 DIC高凝状态使用。（5）抗纤溶剂 纤容亢进阶段、出血不止时使用。6-氨基己酸46g 、或止血环酸0.250.5g +5%Gs 100 ml ivgtt.3）预防肾衰尿量<30ml/h，补充血容量。尿量<17ml/h或无尿，肾衰可能。用20%甘露醇250ml快速静点。或速尿40mg静推，必要时重复。尿量不增加，血尿素氮、肌酐、血钾明显增高、CO2结合力下降，肾衰严重。尿毒症透析。