医院评审应知应会-医疗药事分册

医院评审应知应会医疗药事分册编写说明为了方便临床医生记忆，医务处组织人员摘选医疗卫生相关法律法规，本院医疗制度、职责、流程、应急预案等方面部分内容编写了应知应会·医疗分册，关于相关内容进行了解读，关于核心内容进行了 标注，关于现场评审访谈问题进行了收集和整理，并且摘选了部分试题和答 案一并且编印。全书囊括四篇：医疗核心制度速记、临床医技人员测试、等级医院评审现场评判医疗药事组访谈问题集和医务处人员必读。但由于时间仓促、编者水平有限，医疗制度和流程繁多，囊括应急 预案等在内的应知应会内容实难囊括，因此内容不全本，手册仅供访谈参考，执行制度、流程等要以原文为准。编 者2020年10 月目录第一篇 医疗核心制度速记1第一节医疗药事类制度流程及预案数量 .1一.医疗药事类制度有多少？ .1二.医疗质量与安全管理工作流程有多少？ .1三.医疗事件处治预案有多少？ .1第二节医疗核心制度速记 .2一.首诊负责制解读.2二.三级医师查房时限.2三.会诊制度核心内容.3四.分级护理制度速记.3五.疑难病历讨论制度.3六.危重病人抢救制度核心内容4七.手术分级管理制度核心内容4八.术前讨论制度重点内容5九.手术安全核查制度主要内容5十.医疗查关于制度5十一.病历管理制度6十二.医师值班与交接班制度6十三.临床用血审核制度6十四.死亡病历讨论制度7十五.医疗新技术和新项目准入制度7十六.抗菌药物分级管理制度7十七.危急值报告制度7十八.信息安全管理制度8第三节 医疗相关授权速记9一.授权部门9二.授权流程9第四节 教学查房指南10一.教学查房概念10二.我院开展教学查房的举措10三.市中心医院暨医药学院第五临床学院教学查房评分表11第五节 急诊六大病种13第二篇临床医技人员测试14第六节医院授权相关测试 .14第七节卫生相关法律法规、随医规章测试 .15第八节病历书写知识测试 .20第九节医疗安全（不良）事件测试24一、 医疗安全(不良)事件的定义是什么？24二、 医疗安全(不良)事件的分级如何？24三、 我院医疗安全(不良)事件管理的责任部门、上报流程、特点和方式？25第三篇等级医院评审现场评判医疗药事组访谈问题集26第十节医疗组现场访谈问题集26一、受检科室：超声影像科26二、受检科室：CT 室26三、受检科室：介入科27四、受检科室：普外科三病区27五、受检科室：CCU28六、受检科室：心血管内科二病区28七、受检科室：泌尿外科29八、受检科室：呼吸内科29九、受检科室：核医学科30十、受检科室：内分泌科30十一、受检科室：急诊医学科30十二、受检科室：医务处32十三、受检科室：季梁院区门诊部33十四、受检科室：中医科33十五、访谈临床科室的其他问题33十六、访谈医技科室的其他问题35第十一节药事管理访谈临床医生、护士内容37一、药事管理访谈临床医生内容：37二、药事管理访谈临床护士内容40第十二节药事管理访谈临床科主任和护士长要点41一、临床科主任41二、临床科室护士长42第四篇医务处人员必读44第十三节医务处人员应知应会44一、医院文化44二、平安医院九点要求44三、患者十大安全目标44四、医疔卫生行风建设“九不准”45五、医疗核心制度囊括18 项45六、2020年医务处质量控制指标46七、医院九大委员会（办公室）46八、科员岗位职责46九、心肺复苏、消防和手卫生知识（略）47十、应急预案47第一篇 医疗核心制度速记第一节 医疗药事类制度流程及预案数量一.医疗药事类制度有多少？答：随医规章·医疗管理分册（2020年 5 月印刷版）医疗药事类制度共计632 项（公共卫生类制度42 项不囊括在内），其中院级共性医疗制度183 项（囊括核心医疗制度18 项）， 个性科室（如急诊医学科、麻醉科、手术室、重症医学科等）工作制度 389 项，药事管理制度 60 项。二.医疗质量与安全管理工作流程有多少？答：医疗质量与安全管理工作流程有 281 个（共性 92 个，个性科室 152 个，药事 37 个）。三.医疗事件处治预案有多少？答：医疗事件处治预案有医疗事故防范预案、医疗技术风险处治与损害处治预案、批量突发意外伤害事件抢救应急预案、临床紧急用血预案、输血反映应急预案等21 个。11第二节 医疗核心制度速记一.首诊负责制解读1. 首诊医师和科室是指患者来到门（急）诊部或住院部首先接诊的医师或科室。实行首诊负责制的目的是防止推诿病人、使病人得到即时诊疗和抢救、保证医疗安全、改善患者就医体验、提高患者满意度。2. 首诊医师职责：即时必要检查，初步诊断处理，认真书写病历，做好交接。3. 门诊首诊医师做好病人交接和病情介绍：患者需要继续在本诊室诊疗的情况首诊医师下班前与下一班医师书面交接（写好门诊病历），交代患者病情和注意事项，做好医患沟通。需要转科门诊诊疗的情况首诊医师与待转科室会诊医师口头和书面交接（写好门诊病历，门诊病历中有首诊医师记录，同时有会诊医师简要记录），做好医患勾通。需要住院诊疗的情况A.危重患者：首诊医师事先联系好，将患者送到病区，与病房医师口头和书面交接；B.需要抢救的门诊患者（囊括在病区、还未办理住院收治的患者）由首诊医生负责抢救， 并且召集急诊科或相关科室协助抢救；C.其他需要住院的患者，由首诊医师电话联系病区。4. 病区首诊医师与值班医师做好病人交接和病情介绍：做好交接班记录和床边交接。5. 需要转科住院的情况：必需先由本科室上级医师同意并且邀请会诊，会诊医师同意转科后， 病区管床医师或值班医师写好医疗文书，由护士（危重患者由医生和护士一起）护送到待转科室，做书面和口头交接。6. 需要转院的情况：由现诊科室主任负责安排转运和书面交接。二.三级医师查房时限（1） 三级医师首次查房时限一线值班医师授权二级医师授权三级医师（授权一级医师）（主治医师或副主任（主任医师、副主任医师医师）或科主任）非危、重患者病重患者即时接诊*立即接诊、上报48h 内（一般在第 2 天完成） 24h 内5 天内（一般在第 3 天完成）3 天急危抢救患者立即接诊、上报立即立即*关于于新入院的一般病员除值班医生于患者入院时接诊外，管床医生须在 8 小时内察看病员授权一级医师（住院授权二级医师（主治 授权三级医师（主任医师、医师或其他职称的管医师或副主任医师）副主任医师或科主任） 床医生）非危、重患者每日至少 2 次每日至少一次每周至少 2 次病重患者每日至少 2 次每日至少一次每周至少 2 次急危抢救患者值班医生随时查随叫随到随叫随到（2） 三级医师关于所管医疗组患者日常查房间隔时间三.会诊制度核心内容凡遇疑难危重病历，应当即时申请会诊。会诊医师资质：总住院医师或主治医师及以上职称医师。急会诊：电话联系，会诊医师应在10 分钟内到达会诊地点。一般会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，会诊医2师4 在小时内完成。院内大会诊：一般应提前1-2 天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务处。四.分级护理制度速记护理一共分四级，特级加上一二三。病情自理为依据，根据病情动态调。特级护理：契合以下情况之一维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。一级护理:契合以下情况之一，或 AL 评分40 分病情趋向稳定的重症患者；病情不稳定或随时可能发生变化的患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；自理能力重度依赖的患者。二级护理:契合以下情况之一，或 AL 评分 41-60 分病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。三级护理:病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，或 AL 评分61-99 分五.疑难病历讨论制度科内会诊讨论指征：经科主任查房，治疗效果不佳、病情危重或住院 3 日仍不能确诊者院内会诊讨论指征：经科内讨论，住院7 日仍不能确诊；病情危重，需要其他专科协助处理；涉及多系统的疾病，需要多科协作；有其他特殊、紧急情况需要他科会商处理。院内会诊流程：上级医师提出管床医生书写会诊申请科主任签字后报送医务处。医务处提前通知各相关科室、专家。会诊由医务处主持或由医务处安排申请会诊的科主任或大科主任主持主持人、管床医生和总住院医师诀别在医务处讨论记录单、病程记录和疑难危重病历讨论本中做好记录。讨论后做好医患勾通、执行讨论意见。六.危重病人抢救制度核心内容抢救指挥者：危重病人抢救工作应由主诊医师（医疗组长）（或二线班）组织，重大抢救应由科主任组织，必要时医务处协调、院领导参加，一切参加抢救人员听从指挥，分工协作。 医嘱查关于：医、护要密切配合，口头医嘱护士须复述一遍，确认无误后方可执行。用过的急救药安剖瓶、输液袋、输血袋要集中放置，以便查关于。 医患勾通：病危通知单一式三份，一份交病人家属，一份贴病案，一份在发出病危通知单次日报医务处。抢救记录：管床（或值班）医师随时做好各种记录并且注明抢救时间（具体到分钟），紧急情况下抢救后6 小时之内补记抢救记录。 五定：一切抢救药品和器材应