2-2.18临床药事(何琴)

1、四川省综合医院评审标准（四川省综合医院评审标准（2010）评审指标评审指标评审要点评审要点分值分值判定方法判定方法得分得分备注备注18.临床药事（30 分） （1） 、贯彻落实药品管理法 、 处方管理办法以及医疗 机构药事管理暂行规定等有 关法律、法规、规章。医院药 事管理工作和药学部门设置及 人员配备均符合国家相关法律、 法规及卫生行政部门规章制度 的要求，建立与完善医院药事 管理组织，加强药学部门建设。 （5 分）1.医院有落实相关法律、法规、规章和规范性文件的具体措 施，制定有相应的规章制度，明确规定医院药事管理和药物 临床应用过程中的组织和管理办法。查阅相关文件、制度、 记录等资料。2.医院药事管理工作和临床用药遵守相关法律、法规、规章， 无违法或严重违规行为。3医疗管理部门、药学部门和各临床科室负责人以及全体医 务人员知晓药事法律、法规、规章的相关内容并在医疗工作 中严格遵照执行。4药事管理委员会组成人员符合规定，有明确的职责与制度， 有效开展工作并有工作记录。5. 药学部门的设置与药学专业技术人员的资质和配备符合规 定,对药学技术人员进行岗位培训和继续教育。 （1）根据本医

2、院性质、任务、规模设置药学部门。查看药学 部门整体性，凡与药品有关的技术事项均由药学部门统一管 理。10111未制定贯彻落实措施的不 得分；主要制度缺项不得 分；制度有严重缺陷扣 0.5 分；无检查记录扣 1 分；记录不全扣 0.5 分。 查阅近三年资料，如发现 有违法或严重违规行为的 倒扣倒扣 1010 分。分。现场抽查一项制度回答不 全扣 0.2 分；现场检查有 违反制度现象扣 0.5 分。药事管理委员会人员组成 不符合规定、无工作制度、 无工作职责或职责不清的 不得分；无工作记录扣 0.5 分；记录不全扣 0.2 分；未按制度开展工作扣 0.5 分；未开展合理用药 及药品质量管理方面工作 扣 0.2 分。不符合规定不得分。四川省综合医院评审标准（四川省综合医院评审标准（2010）评审指标评审指标评审要点评审要点分值分值判定方法判定方法得分得分备注备注（2）药品供应管理。有效控制 药品质量，满足临床药品供应 需要，为患者提供安全、及时、 有效的药学服务。 （9 分）（2）非药学专业技术人员不得从事药学专业技术工作。（3）对药学技术人员进行专业岗位培训和继续教育。1药学部门布局、设施

3、和工作流程合理，管理规范，能为患者 提供安全、及时、有效的药学服务。 （1）调剂部门工作面积适宜，生活区域与工作区域分开；口服 药的分装环境符合规定。配备的药学专业人员和配置的药品品规 能满足临床诊疗的需求。（2）药师应当认真逐项检查处方，确认处方的合法性，并对处 方和医嘱用药进行适宜性审核，对病人进行发药交待和安全用药 指导，为病人提供多种形式的合理用药教育。配药发药要严格执 行核对制度，严防差错事故发生。设置用药咨询窗口或咨询台，提供咨询服务并对咨询工作定期进行分析、总结。0111不符合规定倒扣不符合规定倒扣 5 5 分。分。无培训计划不得分，培训 计划、资料或记录不全扣 0.5 分。现场查看药房布局、患者 取药等候区。 布局不合理扣 0.5 分；工 作流程不合理，扣 0.5 分； 取药等待时间10 分钟扣 0.2 分；标示、标识不明 显、指示不清扣 0.2 分； 药品分装记录不全扣 0.2 分药师未进行处方审核不得 分；处方审核流程有缺陷 扣 0.5 分；发出药品未交 待用法、用量和特殊注意 事项扣 0.2 分；未提供所 发药品清单扣 0.1 分；工 作人员未挂牌服务一例扣 0.

4、2 分；无合理用药宣传 资料扣 0.1 分、不能满足 患者用药查询及价格查询 扣 0.2 分；无咨询服务不四川省综合医院评审标准（四川省综合医院评审标准（2010）评审指标评审指标评审要点评审要点分值分值判定方法判定方法得分得分备注备注（3）建立有投诉处理程序，发现问题能有效实施整改。2建立药品遴选制度，实行国家基本药物制度，药品供应满足 临床需要。 （1）医院建立药品遴选制度，制订新药引入遴选原则和审批程序、临时购药审批管理等相关制度，有操作流程和执行记录,确 保药品供应满足临床需要。（2）医院有“基本用药供应目录”和“药品处方集”，国 家基本药物目录中的品规应优先纳入本院“药品处方集” 和“基本用药供应目录”，实行国家基本药物的优先选择和 合理使用。药事管理委员会应负责对“基本用药供应目录” 每年调整一次；“药品处方集”实行动态管理，及时更新。（3）严格执行“一品两规”，凡超出“一品两规”的药品应 经过药事管理委员会的论证和审批。（4）建立突发事件药品供应与药事管理机制。制定突发事件 的药事应急管理预案，应包括：火灾、水灾、停电、重大公 共卫生突发事件、计算机网络故障等应急处置措施

5、。05050.50.50.5得分；咨询人员不在岗、 无咨询记录扣 0.3 分；记 录不全（无处理意见、解 决方法、反馈意见等）扣 0.2 分；咨询人员与记录 签名不一致扣 0.2 分；未 进行分析总结扣 0.2 分。 现场检查未认真执行核对 制度倒扣 5 分。未建立投诉处理程序不得 分，记录不全扣 0.5 分。无制度、程序或流程不得 分；执行记录不全扣 0.3 分。药品供应率90%扣 0.5 分；无缺药记录扣 0.2 分；无临时用药供应流程 或未执行扣 0.3 分。无“药品处方集”和“基 本用药供应目录”不得分； 未按照规定调整更新扣 0.2 分。不符合规定的不得分。 。 四川省综合医院评审标准（四川省综合医院评审标准（2010）评审指标评审指标评审要点评审要点分值分值判定方法判定方法得分得分备注备注3. 医院用药全部从合法渠道采购，无假、劣药品及明令禁止 购销的药品，药品采购、验收管理规范。 医院制订并执行新 药引入遴选管理、临时购药审批管理、药品采购管理、药品入库 验收管理等相关制度，建立药品供应单位资质档案，认真执行入 库环节的验收和登记，对规定应查验批检验报告的血液制品等应及时

6、索取相关资料备案。不得使用无批号、未经批准注册、过 期、变质、失效药品，不得从未经批准注册的供药渠道购入 药品；不得配制、销售、使用未经批准的医院制剂等。4.中西药制剂室有医疗机构制剂许可证 ，不擅自生产、销售、 使用未经批准注册的制剂。5.静脉用药调配中心的设置符合卫生部静脉用药集中调配质量 管理规范的相关规定。6.建立药品质量监控体系，完善药品质量保证制度,有完整的药 品质量监控工作记录与检验记录。7药品存放规范，贮存条件能保证药品质量。药库有适宜的面 积和布局，药品贮存基本设置符合要求；有药品贮存、养护管理1000.51内容不全不得分；可操作 性差扣 0.2 分。查阅文件 和现场考查 2-3 名药学人 员对预案的知晓程度。 药品采购、新药引入、临 时购药不符合有关规定的 不得分；入库验收记录不 完善扣 0.2 分；无供应单 位资质材料的扣 0.5 分； 资质材料过期扣 0.2 分， 未按规定备案药品质检报 告扣 0.2 分。 使用无批号、未经批准注 册、过期、变质、失效药 品，或从未经批准注册的 供药渠道购入药品，配制、 销售、使用未经批准的医 院制剂等任一情况倒扣倒扣2020

7、分。分。 查阅相关资料，现场检查， 有违反规定的不得分并倒倒 扣扣 1010 分分。缺生产或检验相 关记录扣 0.5 分。 不符合规定倒扣倒扣 5 5 分。分。未建立监控体系、制度不 得分，药品质量系统可追溯性差扣 0.3 分，记录不四川省综合医院评审标准（四川省综合医院评审标准（2010）评审指标评审指标评审要点评审要点分值分值判定方法判定方法得分得分备注备注制度，严格按照规定条件贮存药品。药学部门应定期检查和监管 全院药品贮存条件和保管情况。医院制定有药品效期、淘汰、变 质的管理制度与程序，并能得到切实的执行。8建立完善的药品管理信息系统，与医院 HIS 信息系统联网 运行。药库和调剂部门有药品进、销、存实时管理系统，实 行药品数量化管理，能实时动态地反映药物使用情况、质量安 全情况等。全扣 0.2 分。没有相应制度的不得分， 制度不全的扣分 0.5 分。 药品库房设置和设施不能 满足药品贮存要求扣 0.5 分，温湿度记录不符合规 定扣 0.1 分，药品未离地 离墙及未按图示标识要求 存放扣 0.1 分，品种混放 扣 0.1 分，未按照规定条 件存放药品扣 0.2 分，未 做到药品

8、与非药品、内用 药与外用药、易串味的药 品、中药材、中药饮片及 危险品与其他药品分开存 放扣 0.5 分，未做到“先 产先出、近期先出、按批 号出库”扣 0.1 分，未建 立药品有效期动态监管措 施扣 0.2 分，无药品使用 和贮存情况定期检查记录 扣 0.2 分，无近效期药品 警示或警示不明显扣 1 分； 不合格药品未妥善处理扣 0.5 分；有无法识别药名 名称、批号、效期等药品 在使用的不得分。 未建立信息系统的不得分；四川省综合医院评审标准（四川省综合医院评审标准（2010）评审指标评审指标评审要点评审要点分值分值判定方法判定方法得分得分备注备注（3）药学部门要建立“以病 人为中心”的药学管理工作模 式，制定、落实药事质量管理 规范和考核办法，发挥药师指 导合理用药与药品质量管理方 面的作用，规范处方点评工作， 开展以合理用药为核心的临床 药学工作。（6 分）9药剂科要指导并监督病区及各急救点（急救车）的药品管 理，定位、定数、效期、温度及其它安全措施的建立并定期 检查，对发现的问题要及时纠正。1.制定有药剂科科室管理、岗位及人员职责、药品质量管理等方 面的相关制度、规定或标准操

9、作规程。药学部门有质量管理与持 续改进方案，并有效执行。2有落实合理用药管理制度的具体措施，建立由医疗质量管理 部门和药学部门共同负责的药品用量动态监测及超常预警制度， 定期考核，公示结果，指导医师合理用药。重点查阅门诊药品使 用情况分析和住院病人的用药情况分析。3. 贯彻执行处方管理办法 ，对医师、护士、药学人员等进行 教育和培训，医院有处方权审批制度和程序，建立由医疗质量管1211不能实时动态反映药品使 用情况扣 0.4 分；不能及 时反映药品效期状况扣 0.2 分；无药品信息查询 功能扣 0.2 分；无监测、 统计功能扣 0.2 分；无合 理用药审查功能扣 0.1 分。未开展不得分，一项未做 扣0.5分。未制定相关制度不得分， 无质量管理与持续改进方 案的不得分；无科室质量 管理组织扣 2 分；无质量 考核和工作记录扣 1 分； 记录不完整扣 0.5 分；未 定期进行工作质量检查扣 1 分；未对质量问题分析、 处理、采取改进措施及结 果记录扣 1 分。无制度措施、未考核、未 公示考核结果或无分析报 告的不得分；考核次数 1 次/季扣 1 分；无合理 用药建议或建议无正当理 由未被采纳扣 0.5 分；对四川省综合医院评审标准（四川省综合医院评审标准（2010）评审指标评审指标评审要点评审要点分值分值判定方法判定方法得分得分备注备注（4）医院有药物不良反应的管 理制度并予以有效实施，按规 定报告药物严重不良反应。 （1 分）理部门和药学部门共同负责的处方点评制度，按照卫生部医院 处方点评管理规范要求开展处方点评和超常预警，坚持开展药 物疗效、用药安全调查、分析与评估，对不合格处方、不合理处 方、超常处方进行干预。4开展临床药师工作，与临床医生护士建立医药护治疗团队， 在合理用药、安全用药、科学用药、节约用药、病人用药咨询、 药物不良反应处理等方面发挥作用，参与疑难病人讨论。1.开展药物安全性监测、对药物不良反应与不良事件及时报告， 建立药品不良反应和发（用）药差错登记、报告、处理制度。2.未取得新药临床试验基地资格不得开展新药临床试验。特殊管理药品符合国家相关要求。现场检查特殊及药品管理情况210不合理用药未采取措施的 扣 0.5 分；未进行用量动 态监测扣 0.2 分，未落实 超常预警

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