医院二甲评审药剂科必备资料一

1、0医院二甲评审药剂科必备资料一医院二甲评审药剂科必备资料一目录目录第一部分 药事管理1药事管理委员会工作制度1 药事管理委员会工作职责2 药事管理委员会质量控制方案2 药事管理考核内容及办法5 药事管理政务公开的规定7 临床用药管理制度 8 合理用药管理制度 8 合理用药信息公示通报制度 9 加强药物临床应用管理的规定10 退药管理制度11 新药引进及药品采购管理规定12 药品遴选制度16 中标药品采购管理规定 17 抗菌药物临床应用指导原则实施细则18 抗菌药物临床应用指导原则实施细则（补充规定） 21 抗菌药物分级使用管理方案 23 特殊使用抗菌药物的管理规定25 抗菌药物合理使用及围手术期预防应用管理规定26 抗菌药物临床应用监测制度 27 抗菌药物临床应用预警机制 28 药事应急管理制度 28 突发事件应急药品供应预案 29 急救、抢救、应急预案用药管理制度30 药品特殊安全事件处理预案 31 药物安全性监测报告制度32 药品不良反应与药害事件监测报告制度 32 药品不良反应与药害事件监测及救治管理规定33 不良反应信息通报规定 33 用药错误监测报告制度 34 处方点评制度3

2、4 门诊处方检查标准 35 处方保管制度36 药物用量动态监测方法 36 药品临床使用“双排序、双公示、双监控”制度37 处方质量管理通报制度 38 不合格处方、不合理用药干预制度 38 近效期药品管理制度391第一部分第一部分 药事管理药事管理药事管理委员会工作制度药事管理委员会工作制度为了加强医院药事管理委员会工作，加强医院的药事管理，强化药品质量责任，制定药事管理委员会工作制度如下。一落实法律法规、规章认真落实国家、卫生行政主管部门的法律法规和规章，及时掌握国家的药物政策，准确、高效执行国家的药品管理法等相关的法律法规。二强化职能行使卫生部医疗机构药事管理暂行规定所规定的药事管理委员会的职责，完善职能，按照 ISO 质量管理体系的要求，加强环节管理，强化药品质量管理。三加强药事委员会委员培训提高加强药事委员会委员的法律法规的学习，采取集中培训、自学结合的方法及时充实、更新法律法规、规章的知识，掌握国家的法律法规、规章的要求。四加强药品管理加强药品采购、使用全过程的管理，重点加强药品质量管理、药物的合理使用管理，重视特殊药品的管理，制定医院临床合理使用药品的规范。五加强临床合理用药

3、的管理1医院药物合理应用评价专家组不定期的下临床检查病历，并且详细记录检查情况，发现问题及时汇报上级。2医院每周行政查房时，专家组成员与药学专业技术人员检查运行病历医嘱用药情况，及时汇总上报医院。3临床科室要利用业务学习时间加强有关药物知识的学习，并且开展用药自评，及时纠正不合理用药的倾向。4按照卫生部的指示，由药剂科每月开展药物使用情况点评。及时通报检查出来的问题。5药剂科临床药学室不定期的专题检查调研临床药物的使用情况及存在问题。6药剂科、门诊办公室不定期检查医师门诊处方的合理性，检查情况提交药事管理委员会。六强化医院全员的法律法规的培训由医务科、药剂科组织必要的法律法规、规章的培训，组织相关的合理用药知识的培训，使全员掌握相关的法律法规、规章，掌握合理用药的知识。提高合理用药的认识，做好相关的工作。保证药品使用过程中因病施治，降低医疗成本，减轻患者的负担以及药物2带来的不良反应以及防止药害事件的发生。七例会制度1医院药事管理委员会组成人员由医院根据卫生部“医疗机构药事管理暂行规定”的要求确定。2一般情况下，例会每季度一次，由常务副主任负责召集。3到会人数超过半数时，方能召开会议。

4、4会议通过文件及形成决议时，必须全体委员半数以上同意方视为通过。5药事管理委员会组成人员应按时参加会议，确有正当理由不能参加会议的，应事先向召集人请假。6无故缺席两次以上的医院考虑予以免除委员职务。药事管理委员会工作职责药事管理委员会工作职责一认真贯彻执行药品管理法 ，按照药品管理法等有关法律、法规制定本机构有关药事管理工作的规章制度；二确定本机构用药目录和处方手册；三审核本机构拟购入药品或配制新制剂及新药上市后临床观察的申请；四制定本机构新药引进规则，建立新药引进评审专家库，随机抽取组成评委，负责对新药引进的评审工作；五定期分析本机构药物使用情况，组织评价本机构所用药物的临床疗效与安全性，提出淘汰药品品种意见；六组织检查毒、麻、精神及放射性等药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正；七组织药学教育、培训和监督、指导本机构临床各科室合理用药。药事管理委员会质量控制方案药事管理委员会质量控制方案为了加强我院的药事管理工作，根据上级的相关规定，制定*医院药事管理委员会工作质量控制方案。一控制目标按照药品管理法等法律法规的要求，行使卫生部医疗机构药事管理暂行规定中有关药事委员会的工作职能，保证

5、药品质量，做到临床合理用药，达到安全、有效、经济、适用的目的。二工作职责1认真贯彻执行国家药品管理法等法律法规。按照药品管理法等有关法律、法规制定本机构有关药事管理工作的规章制度并监督实施；2确立本机构用药目录和处方手册；3审核本机构拟购入药品的品种、规格、剂型等，审核申报配制新制剂及新药上市后临床观察的申请；4建立新药引进评审制度，制定本机构新药引进规则，建立评审专家库组成评委，负3责对新药引进的评审工作；5定期分析本机构药物使用情况，组织专家评价本机构所用药物的临床疗效与安全性，提出淘汰药品品种意见；6组织检查毒、麻、精神及放射性等药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正；7组织药学教育、培训和监督，指导本机构临床各科室合理用药。三监测指标1药品采购供应合格率为100%。2药品调剂出门差错率1/100000。3中药调剂称量误差5%。4制剂合格率100%。5处方合格率98%。6患者、医师、护理人员的满意度90%。7按照国家规定，药品价格符合率100%。8麻醉药品、精神药品及特殊药品管理达标率100%。9年药品调剂引发的等级责任事故次数为0。10患者窗口取药等候时间10分钟。11年发生假

6、药、劣药情况为0。12未落实国家相关的法律法规为0。13临床用药合理性检查评价每月大于4次。14医师、药师药事管理制度的普及率100%。四保证措施：1严格落实国家、卫生行政主管部门的各项法律法规，提高认识，做好知识培训，掌握领会文件精神。2认真落实医院ISO质量管理体系2010年质量目标的相关内容，落实医院质量管理体系的各项要求，建立完善的医院药事质量管理制度并加以落实。3认真落实岗位责任制，认真履行各岗位职责，落实各项工作制度，严格按照医院的各项规章制度办事。4临床医师、药学人员搞好三基训练，保证技术指标的落实。加强各相关岗位规范化管理，强化责任，强化业务学习，提高专业技术技能、水平。按照医院的要求组织相关的政策法规及业务学习，每季药事委员会委员集中学习，每年全院医务人员合理用药培训，每月药剂科组织药剂人员业务学习12次，留有记录。五效果评价1合理用药评价，落实卫生部的相关文件精神，落实*医院处方点评制度，规范临床合理用药。（1）指导思想和点评的范围落实卫生部处方管理办法文件精神，促进合理使用药物，减少患者的负担，减少药物不良反应。人员范围包括本院有处方权的全体医师以及具有调剂权的药

7、士以上职称的调剂人员；点评处方范围包括门诊患者的门诊处方和住院患者的用药医嘱单。4（2）点评方法按照本院制定的*医院处方管理规定的检查标准，检查处方的开具是否符合要求。同时按照门诊处方检查标准检查门诊处方的合理性；按照本院制定的*医院处方管理规定的检查标准，检查医嘱开具的是否符合要求。同时按照医院合理用药的相关规定检查住院患者的用药医嘱的合理性。主要依据内容如下。1）抗癌药物合理应用评价原则2）心脑血管药物合理应用评价原则3）抗菌药物合理应用评价原则4）生物制品临床应用原则5）营养药临床应用原则药剂科、门诊部负责门诊处方的合理性检查，按照规定检查分析处方开具是否适宜，调剂正确与否，是否合理用药，记录检查情况；医务科组织药物合理应用评价小组专家会同药剂科每周三集中检查病区医嘱的药物使用情况，掌握各科药物的使用情况，分析是否合理用药，记录检查情况；药剂科临床药学室每月检查出、入院病历，填写查房记录，发现问题及时汇报。（3）纠正措施检查门诊处方的合理性时，填写检查记录，发现问题时，并及时联系处方医师改正，在行政职能部门会上向领导汇报并以周会的形式通报全院；药物合理应用评价小组检查住院患者的用

8、药医嘱的合理性检查时，填写住院患者用药合理性检查登记表，发现问题时在行政职能部门会上向领导汇报并周会的形式通报全院；院领导适时在全院会议上通报，以提醒全体处方医师注意；定期总结，及时发现问题，并防止不良倾向的发生。2药品的采购管理评价，依据新药引进及药品采购管理规定、*医院药品采购供应管理实施细则、*医院中标药品采购管理规定等相关的规定。（1）新药引进及药品采购管理规定的落实评价。（2）*医院药品采购供应管理实施细则的落实评价。（3）*医院中标药品采购管理规定的落实评价。评价以确保临床用药安全有效，满足临床治疗对药品的需求，严格规范管理为目的。3特殊药品的使用管理按照国务院麻醉药品和精神药品管理条理、卫生部处方管理办法、医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定（暂行）。（1）*医院麻醉药品和精神药品管理规定的落实评价。（2）*医院麻醉药品、第一类精神药品采购、请领、使用和登记管理制度的落实评价。（3）*医院落实卫生部、实施方案的落实评价。5每季医院组织检查麻醉药品的使用保管情况，及时发现问题。4药品采购临床使用双排序、双公示按照上级的规定，每季对药品使用金额、数量前十位的生产企业、经营

9、企业排序并予以公示。每季对使用前十位药品的科室、个人排位公示，必要时纪委谈话。六信息反馈在医院院周会的会议上，向全院通报合理用药的情况，及时处理发现的问题，对违反医院的规定、经评价属于不合理用药的当事医师给予批评教育及经济处罚，对违反处方管理规定的医师、调剂人员按照处方管理规定的处罚规定办理。在药事委员会会议上听取药剂科关于药品采购工作的情况汇报，提出改进意见和建议。在药事委员会会议上听取药剂科关于麻醉药品、精神药品管理工作的情况汇报，提出改进意见和建议。在药事委员会会议上听取药剂科关于药品管理工作（药事法规落实、假劣药品查处）的情况汇报，提出改进意见和建议。七考核奖惩1严格按照卫生部处方管理办法的规定检查，对医院合理用药工作检查查出的一般处方开具问题，药剂科调剂室及时联系处方医师改正；属于调剂问题的由药剂人员改正。发现用药合理性、超常性存在问题时，药剂科予以登记，应由处方医师予以说明，必要时处方医师写出书面的情况说明。当事医生不能说明其药品使用合理的，经调查属于责任心不强和有违纪行为，医院将按照医院制定的警示制度的有关规定处罚。2对相关人员药品管理失职的行为，一经发现严肃处理。3特殊药品的使用检查出的问题，对处方医师提出批评，购入、保管检查出的问题，对责任者提出批评。 4按照医院制定的*医院药事质量管理规范及药事质量管理与持续改进情况检查考核标准每年对医院的药事管理工作做一次全面的考核。药事管理考核内容及办法药事管理考核内容及办法为了落实卫生部医院药事管理暂行规定、医院管理评价指南（试行）、处方管理办法等文件的精神，加强医院的科学化规范化管理，科学、客观、准确的评价医院药事工作，重新修订2005年6月医院颁布的*医院药事管理考核办法，对相关部门及岗位的考核内容和方法如下。一、指导思想1、认真学习党中央科学发展观的重要思想，从思想上提高认识，落实科学发展观，必须树

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