XXXX省6月江西省卫生厅医院感染质量考评标准via

1、附件：江西省医医院感染染质量控控制综合合评价标标准(试试行)（1100分分）项目评价标准准及内容容分值评价方法法扣分标准准一、凡有有下列情情况之一一者，一一票否决决1.二级级及以上上医院无无独立医医院感染染管理科科。2.医院院无专职职人员负负责医院院感染管管理工作作。3.二、三三级医院院未开展展监测工工作和评评价，无无监测资资料未结结合监测测资料采采取控制制措施。4.未将将医院感感染控制制内容作作为专项项纳入医医疗例会会、医院院行政办办公会或或院长查查房。二、组织织建设18医院感染染管理委委员会1.二、三三级医院院设立医医院感染染管理委委员会，主主任委员员由院长长或主管管医疗的的副院长长担任，成成员结构构合理；一级医医院有院院长或主主管医疗疗的副院院长任医医院感染染管理小小组组长长。1查看医院院感染管管理委员员会文件件一项不合合要求扣扣1分2.委员员会应制制定医院院感染控控制工作作计划，并并对计划划的实施施进行考考核和评评价。对对医院感感染突发发或重大大事件有有讨论。3.委员员会会议议一年不不少于22次，会会议应由由主任委委员主持持，研究究解决本本院医院院感染控控制的实实际问题题。并有

2、有会议记记录和落落实情况况。1检查过去去1年的的会议记记录一项不合合要求扣扣0.55分医院感染染管理部部门1.二级级及以上上医院设设有医院院感染管管理科，直直属于医医院感染染管理委委员会主主任的领领导；一一级医院院有人负负责。一一级医院院有基本本办公场场地和设设施，二二级及以以上医院院配备单单独办公公用房和和电脑办办公设施施，三级级医院有有单独办办公用房房和电脑脑办公设设施。2.按要要求合理理配备感感染管理理科专职职医、护护、技人人员，专专职人员员数量：每20002250张张实际床床位配备备1名专专职人员员，专职职人员33人以上上应配备备专职临临床医师师或预防防医学医医师、微微生物、护护理等专专业人员员，条件件不够的的二级医医院设兼兼职医生生，兼职职医生每每周在医医院感染染科工作作12-15小小时，工工作根据据医院感感染科医医生职责责由医院院感染科科安排。有有医院感感染控制制专项经经费（包包含培训训经费）保保证工作作正常开开展。3.有专专职人员员、兼职职人员及及各类人人员责任任制度4.有年年度计划划，工作作总结、有有信息反反馈，。5.有全全院培训训计划并并开展培培训工作作，有总总结及效

3、效果评价价。6.三级级医院有有专题研研究4查文件、档档案及经经费来源源。一项不合合要求扣扣1分。其它部门门1.医院院感染管管理应纳纳入医院院医疗质质量控制制体系。医医务、护护理部门门应督促促临床科科室落实实感染控控制的各各项诊疗疗护理操操作规程程及制度度，并组组织培训训、考核核和督导导检查。2查医务、护护理部门门相关记记录。一项不全全要求扣扣1分。2.各科科室医院院感染管管理小组组应执行行医院感感染管理理的相关关法规、制制度，采采取有效效措施预预防和控控制多重重耐药菌菌感染。医医务人员员应了解解医院感感染暴发发概念、报报告程序序并及时时报告。应应积极送送检，依依据细菌菌耐药监监测数据据，合理理使用抗抗感染药药物，感感染患者者病原学学送检率率应550%。3抽查3个个科室、33名医务务人员、115220份病病历一项不合合要求扣扣1分；一名回回答不全全扣0.5分。3.检验验科应开开展耐药药菌监测测等，发发现特殊殊病原体体，多药药耐药菌菌、医院院感染流流行迹像像时应及及时通报报医院感感染管理理科，协协助医院院感染管管理科开开展环境境微生物物学监测测。24.药剂剂部门应应依据相相关法规规制定本本

4、院的抗抗菌药物物管理相相关制度度与考核核办法，定定期向医医疗、护护理、医医院感染染管理部部门及临临床科室室通报全全院抗菌菌药物使使用情况况。2查制度、考考核办法法及反馈馈情况。缺一项扣扣0.55分。5.总务务后勤部部门应按按照相关关要求做做好洗衣衣房管理理、医院院污水处处理、医医疗废物物处理、医医院环境境卫生等等工作。相相关人员员应掌握握医院感感染管理理的相关关知识和和技能。1每部门抽抽查1名名工作人人员回答不全全扣0.5分。6.设备备部门应应依据相相关法律律法规对对消毒药药械、一一次性医医疗器械械、器具具索取相相关证件件并存档档。2查临床科科室使用用的器械械、消毒毒剂，到到采购部部门查证证件一项不合合要求扣扣1分。三、制度度建设2建立健全全各项制制度医院应有有感染监监测制度度、重点点部门医医院感染染管理制制度、科科室消毒毒隔离制制度、医医院感染染知识培培训制度度、医院院感染暴暴发报告告控制制制度、抗抗菌药物物管理制制度、多多重耐药药菌感染染预防和和控制措措施、一一次性医医疗器具具及消毒毒药械管管理制度度、医疗疗废物管管理制度度、医院院感染突突发事件件紧急预预案及相相关预防防控制措措施

5、、职职业暴露露防护制制度等。制制度应按按照新颁颁布法规规、标准准进行动动态调整整。2查制度的的时效性性及落实实情况。缺一项扣扣1分；一项不不合要求求扣0.5分。四、培训训6专职人员员培训1.专职职人员必必须经过过江西省省医院感感染质量量控制中中心的医医院感染染管理培培训，持持证上岗岗。（新新上岗人人员2年年内取得得）1查培训证证书不合要求求每人扣扣0.55分，扣扣完为止止2.分管管院长应应参加省省级及以以上的医医院感染染控制知知识培训训，三级级医院院院感科长长每年必必须接受受一次国国家级或或省级医医院感染染控制的的知识培培训，二二、三级级医院专专职人员员每年必必须接受受一次省省级医院院感染控控制的知知识培训训，一级级医院负负责医院院感染管管理工作作人员每每两年必必须接受受一次省省或市级级的医院院感染控控制知识识培训。1查学分证证书。不达标扣扣1分。全院职工工培训1.对全全体工作作人员进进行医院院感染相相关法律律法规、医医院感染染管理相相关工作作规范和和标准、专专业技术术知识的的培训一一年至少少2次。1查资料。每少一次次扣0.5分。 2.定期期对医院院各类医医务人员员医院感感染管理理基本

6、知知识的考考核。1笔试抽医医、护、技技人员不不少于110人，主主管院长长、医务务处长、护护理部主主任必考考。一人考试试不合格格扣0.1分。3.应对对新职工工进行医医院感染染知识的的岗前培培训。1查资料不合要求求扣1分分。4.工勤勤人员预预防和控控制医院院感染的的基础卫卫生学和和消毒隔隔离知识识培训。1抽查2名名工勤人人员。 一人回答答不全扣扣0.225分。五、医院院感染监监测8感染病例例监测1.二、三三级医院院应参加加全省的的医院感感染监测测，数据据必须通通过计算算机及时时上报。1现场查看看一项不合合要求扣扣1分；三级医医院不能能进行网网络直报报扣2分分。2.新建建医院或或未开展展过医院院感染监监测的医医院应先先连续22年开展展全面综综合性监监测，其其他医院院应开展展目标性性监测，1100张张床位以以下医院院以开展展全面综综合性监监测为主主。二级级以上医医院必须须参加省省质控中中心组织织开展的的目标性性监测。2查监测资资料一项不合合要求扣扣1分，三三级医院院未按要要求开展展目标性性监测扣扣2分。3.二、三三级医院院必须参参加省质质控中心心组织开开展的现现患率调调查。1查监测资资料未参加

7、扣扣2分。4.开展展耐药菌菌监测，掌掌握医院院微生物物的耐药药趋势，为为临床合合理使用用抗菌药药物提供供依据。1查监测资资料未开展扣扣1分。5.监测测医院抗抗菌药物物使用情情况，参参与医院院抗菌药药物合理理使用管管理工作作2查资料未开展扣扣1分未参加扣扣1分6.各种种监测均均应定期期进行汇汇总、分分析、反反馈、改改进措施施。1查资料资料不全全者每缺缺一项扣扣1分。环境卫生生学监测测1.当怀怀疑医院院感染流流行或暴暴发与环环境卫生生学有关关时，及及时进行行监测，或或每季进进行重点点部门的的环境卫卫生学监监测。2.监测测结果符符合有关关要求。对对不合格格情况有有处理措措施及记记录。1查监测资资料不合要求求扣1分分。六、手卫卫生管理理61.设置置流动水水洗手设设施，应应配备清清洁剂，肥肥皂应保保持清洁洁与干燥燥，洗手手处应张张贴洗手手流程图图。1现场查看看。一处不合合要求扣扣0.55分。2.每个个治疗车车(盘)、诊疗疗台、重重症患者者床头、IICU、新新生儿病病房每张张床旁应应配有速速干手消消毒剂。手手消毒剂剂应符合合国家标标准。2现场查看看。一处不合合要求扣扣0.55分。3.重点点科室应应

8、安装非非手触式式水龙头头。1现场查看看。一处不合合要求扣扣1分。4.干手手方法必必须达到到没有二二次污染染、方便便、可行行的要求求。重点点科室宜宜选择干干手纸巾巾。1现场查看看。不符合要要求扣11分。5.洗手手液、速速干手消消毒剂和和/或纸纸巾应有有一定的的消耗量量。1查全院领领用记录录单。无领用记记录扣11分。七、重点点部门的的医院感感染管理理50包括感染染性疾病病科、口口腔科、手手术室、重重症监护护室、新新生儿病病房、产产房、内内镜室、血血液透析析室、临临床检验验科、消消毒供应应室等110个重重点部门门。50按照重点点科室检检查标准准抽查556个个重点科科室。按重点科科室分值值的5%扣分。八、医疗疗废物管管理51.分类类收集，密密闭运送送。包装装物与容容器符合合国家规规定，外外标识明明确。锐锐器放入入锐器盒盒。微生生物室培培养物转转运前必必须压力力蒸汽灭灭菌，然然后按感感染性废废物收集集处理。2现场查看看。一项不合合要求扣扣1分。2.医疗疗废物交交接登记记内容完完善，登登记资料料齐全。1查资料。一处登记记资料不不齐全扣扣1分。3.医疗疗废物暂暂时储存存设施及及设备符符合国家家要求，

9、暂暂时存放放时间不不得超过过48小小时。尚尚未建立立医疗废废物集中中处置设设施地区区的医院院有符合合国家要要求的焚焚烧炉，废废气排放放符合国国家标准准。1现场查看看，查阅阅资料。不合要求求扣1分分。4.有污污水管理理制度、处处理设施施及专人人管理，污污水排放放符合国国家污污水排放放标准1查资料，查查记录。不合要求求扣1分分。九、医务务人员职职业暴露露防护21.建立立医务人人员职业业暴露防防护、报报告及处处理制度度，医务务人员发发生职业业暴露应应及时报报告、登登记、处处理、随随访。0.5查资料。不合要求求扣0.5分。2.医院院应备足足职业暴暴露的防防护用品品，医务务人员能能正确、合合理、有有效地使使用。1现场查看看。防护用品品不全扣扣0.55分；不不能正确确使用扣扣0.55分。3.医务务人员应应了解发发生职业业暴露后后的处理理及报告告程序。0.5现场提问问。不合要求求扣0.5分。十、消毒毒药械及及一次性性使用医医疗用品品的管理理31.医院院所用一一次性使使用无菌菌医疗用用品必须须由设备备部门统统一集中中采购，使使用科室室不得自自行购入入0.5查资料、现现场抽查查一项不符符合要求求扣0.5分。2.一次次性使用用无菌医医疗用品品从进货到到用后处处理应有有

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