医院质量改进与医疗安全信息交流规程

1、医院质量改进与医疗安全信息交流规程文件名称医院质量改进与医疗安全信息交流规程版本号2016-10-A文件编号QFE/JCI-P-2016-137总页数共2页制定部门质控部生效日期1. 目的建立规范的医院质量改进与医疗安全信息交流规程，保证患者安全与医院质量改进信息的有效传递、医院领导、职能部门和员工信息上传下达的畅通性。2. 范围医院员工、医学学员、患者、来访者。3. 定义无。4. 内容4.1 交流的类型：4.1.1 治理者向医院质量安全与管理委员会通报。4.1.2 医院质量安全与管理委员会向治理者报告，向职能部门通报。4.1.3 职能部门向医院质量安全与管理委员会报告，向科室通报。4.1.4 科室向职能部门报告，向个人通报。4.2 交流的方式：办公网络、文档材料、会议、培训方式等。4.3 交流的流程：4.3.1 治理者：4.3.1.1 负责审批医院的质量管理和监督工作，保证就诊患者得到优质、安全的医疗服务。4.3.1.2 负责在每年年初审批医院年度质量与安全计划，年底审核医院年终工作报告。4.3.2 医院质量安全与管理委员会4.3.2.1 向医院治理者报告：4.3.2.1.1 每季度

2、将质量与安全计划实施情况上报院办公会，出现异常事件特别是警讯事件时医院要定期上报院办公会。4.3.2.1.2 医院质量改进与患者安全优先监测项目报告，每季度以书面文件的方式向院长报告。4.3.2.2 向相关职能部门的通报：4.3.2.2.1 每月通报：各职能部门每月通报医院优先监测项目的进行情况、数据分析、整改意见，不良事件的分析结果、各部门管理范围项目的具体监测数据、分析意见和改进意见、各部门所属科室质量改进项目进展情况。4.3.2.2.2 非定期通报：各部门在质量监控中发现的缺陷问题、需要支持和协调的问题。4.3.3 医院质量与安全管理办公室（质控部）：4.3.3.1 向医院质量安全与管理委员会报告：4.3.3.1.1 医院质量改进与患者安全年度工作计划和优先监测项目计划，每年12月中旬向医院质量安全与管理委员会报告，经医院质量安全与管理委员会批准后执行。4.3.3.1.2 每季度向医院质量安全与管理委员会汇报医院质量改进与患者安全优先监测项目监测数据、进行情况、数据分析、整改意见。4.3.3.1.3 向决策层提供决策依据和通报医院质量改进工作进行情况，为管理层和执行层提供依据、数据和反馈的回路。4.3.3.2 向各科室和员工的通报。4.3.3.2.1 每月通报优先监测项目的进行情况、数据分析结果、国际患者安全目标的进展、不良事件的分析结果等，医院各部门质量改进工作进行情况、医院各部门质量改进项目进展情况、全院质量改进工作的情况。4.3.3.2.2 非定期通报：缺陷通报、质量改进相关信息通报。4.3.4 科室：4.3.4.1 报告：4.3.4.1.1 向各部门报告质量改进项目进展情况、新计划项目、新建流程和改进流程。4.3.4.1.2 JCI标准要求的、质量改进工作中的重要非优先级项目或项目中临时重要情况，随时报告。4.3.4.2 通报：向科室员工通报。

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