第四章护理质量管理

1、第四章护理质量管理第一节护理质量管理暂行规定1、护理部实施二级管理考核制度：护理部一护士长一护士，护士长深入临床第一线， 督促检查各项工作，并给予指导和帮助。2、护理部组织全面质量检查每月一次，并对门诊、手术室、供应室进行质量测评，成 绩汇总，上报院部。3、各科室及病区每月自查护理质量，自查成绩按月上报护理部。4、护理部组织护理质控人员、护士长定期对各护理单元进行综合测评，发现问题及时 予以指导帮助解决。5、严格执行差错事故防范措施，减少差错发生率，定期对已发生的差错进行分析，制 订出整改措施。6、加强各级护士的“质量第一”教育，制定各项常规与制度，组织业务学习技术操练， 推动优质服务。7、护理部设立4个护理委员会，加强护理质量管理。附一：制度及规程委员会暂行规定（一）目的随着医学与护理学的不断发展，医疗技术的不断更新，护理人员水平逐步提高，护理管 理制度、护理操作常规需要不断增加、完善与修改，以加强护理管理，适应护理工作的需要。（二）组织结构在护理副院长直接领导下，下设主任1名，秘书1名，成员11名，成员主要由护理部 成员及护士长组成。（三）职责1、根据护理管理、护理技术操作、护理新

2、业务与新技术的开展情况，及时制定相关的 制度、操作常规。2、护理制度、操作常规新增或变更由护理制度及规程委员会负责。如有变更需求，科 室向该委员会提出申请，护理制度及规程委员会批准后，再做出变更。3、护理制度、操作常规变更后或新制定的，应设置1月试行期，经过可行性再评价后 方可正式列入实施。4、护理制度、操作常规变更与新定后，文件上均标有本制度执行起止时间及批准人。5、新增加及变更后的护理制度、操作常规及时通知全院护士，认真组织培训与学习并 贯彻执行。6、重大护理制度、操作常规变更要与医疗管理职能部门做好协调，保持医疗护理一致 性，并向全院通报。护理制度及规程委员会组长及成员名单：组长：吴淑慧成员：陈梅影陈彩芬陈华蓉干海琴黄小琼姜红晓施颖辉孙春妹 王爱孙夏伟丹 秘书：戴芳芳附二：质量改进委员会暂行规定（一）目的护理质量改进（CQI）委员会负责全院护理质量保证（QA）及CQI项目的管理，提高 护理质量，确保护理安全；针对各护理单元最频繁发生的影响护理质量的问题，运用PDCA 循环和解决问题程序进行解决或根据服务对象的期望，改进现有的工作程序，在现有的标准 基础上不断提高。强化薄弱环节，持

3、续改善护理品质，提升服务质量。（二）组织结构：在护理副院长直接领导下，实行二级护理质量管理，即医院成立护理质量 管理小组（挂靠护理部）即二级管理；由各护理单元质量管理员组成的护理质量管理小组即 一级管理。（三）各级护理质量管理成员的职责：1、院级护理质量管理小组职责（1）根据上级卫生行政部门的政策、方针、法律、法规、规章制度及各项操作规范及流 程，在医院医疗质量管理委员会的领导下，制定相应的护理质量管理标准。（2）每月组织护理质控小组对护理质量的组织实施情况进行检查，并进行汇总反馈，对 存在问题进行分析，提出整改意见。（3）每月召开护理质量管理小组会议一次，每月对护理质量检查的情况及时反馈。（4）执行医院及上级部门布置的其它任务。2、病区或科室护理质量管理小组职责（1）在院护理质量管理小组和本科室负责人的领导下，监督、检查各项护理质量标准、 措施的落实情况。（2）每月对本科室的护理质量进行检查，并对检查中发现的问题及时分析及制定整改措 施。（3）根据医院及上级检查后的反馈意见，分析发生护理缺陷的原因，提出持续质量改进 措施，并组织落实。（4）定期向上一级质量管理小组和有关部门汇报工作情

4、况，提供材料或提出建议。（5）执行医院及上级部门布置的其它任务。（四）CQI会议制度1、定期召开护理质量改进委员会会议。例会参加人员准时出席、会议内容重点突出， 议题明确，会议有记录。2、护理质量改进（CQI）交流会：全院性每半年举行一次，科内定期进行一次CQI项目 阶段性总结。（五）CQI职责：1、每年根据护理部检查或科室自查中存在的重点问题制订全院性的持续质量改进项目， 组织落实。2、负责持续质量改进工作的开展：各护理单元根据实际情况，各自成立CQI项目小组， 根据各部门特点，对本部门中目前存在的最突出质量问题进行改进，由护士长负责，本部门 护士知晓并参与CQI项目。3、委员会负责各护理单元CQ【项目实施的进展，CQI项目有详细的资料收集与分析， 改进的计划、措施，对质量改进工作的评价及质量改进的报告。抽查各护理单元CQI项目的 进度和护士的知晓率。4、每半年组织全院性CQI项目汇报会，护士长采用多媒体的的方式进行本部门或跨部 门的质量改进项目的汇报，分享各自的成果，旨在达到全院性整体提高。护理质量改进委员会组长及成员名单（按姓氏比划排列）：组长：黄小琼成员：陈华蓉干海琴郭琼姜红晓

5、林雯雯吴淑慧游肖露夏伟丹叶月娥张佩华 秘书：戴芳芳附三：护理书写管理委员会暂行规定（一）目的根据浙江省护理质量书写制度的标准和要求，规范我院各护理单元护理文书的书写 及管理，客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进临床护理质量的 提高，维护医患双方合法权益。（二）组织结构在护理副院长领导下，下设委员会主任1名，秘书1名，委员9名。（三）工作职责1、检查：在督促各科室自查的基础上，每月组织1次检查，同时向病区护士长、护士 了解护理文书书写过程中存在的问题，在检查过程中对书写不足之处或潜在的风险问题及时 指导。2、信息反馈：建立与各病区护士长、护理部、医疗系统、医务科、信息科有效沟通的 平台，病区护士长发现病区护理文书书写问题，及时向负责该病区书写质量的委员会成员反 映，委员对这些信息进行收集整理，反馈到委员会，通过委员会分析讨论。3、规范：组织每季度1次的委员会大讨论，对各病区存在的护理文书书写问题进行分 析总结，必要时与护理部、信息中心等有关部门共同讨论整改方案，制定规范书写标准，并 负责落实实施。重点规范以下护理文书的书写：体温单、临时医嘱单、长期医嘱单、长期医 嘱

6、执行单、手术护理记录、手术患者交接记录单、一般患者护理记录、危重患者护理记录、 急诊抢救记录等。（四）工作制度1、每月组织1次委员会成员讨论会，学习相关规定。2、每季度组织1次的委员会大讨论，对各病区存在的护理文书书写问题进行分析总结。 向护理部、信息中心等有关部门反馈相关信息。3、各位成员分区负责各护理单元。护理书写管理委员会组长及成员名单（按姓氏比划排列）：组长：黄小琼成员：陈聪黄文洁凌晓浅宋张珍吴淑慧吴培瑜余林敏张赛今秘书：戴芳芳附四：护理安全委员会暂行规定（一）目的：护理安全委员会本着实事求是、高度负责的态度，针对各护理单元发生的护理过失及风 险进行分析总结、改进流程、完善护理规程，确保护理安全。（二）组织结构：设主任1名，秘书1名，委员8-10名。（三）职责：1、委员会负责全院护理安全的管理工作，监督护理核心制度的落实，强化管理、质量、 安全意识。2、建立委员制的安全管理网络，形成有效的护理部监控、科内自控的护理安全管理体 系；在组织的各个层次上积极参与护理安全活动，建立安全第一的工作理念；最大限度减少 护理过失的发生，提高护理质量和患者的满意度。3、建立护理安全文化，倡导无

7、惩罚、无责备的护理过失呈报制度，强调以改善系统和 流程作为降低风险策略的文化，促进管理系统的持续改进。4、动态监控各护理单元安全情况，分析重大护理过失及典型风险事件发生的根本原因， 重点关注引起缺陷的环节，注重系统整体的提高；完善现有制度和工作规程，不断提升护理 质量。5、每月对本月的护理风险和护理过失进行汇总，并反馈给各护理单元。对本月多发的 护理过失及典型风险进行分析、改进措施、优化护理流程，全院共享。6、制定工作计划，预防类似事件再次发生。护理安全委员会组长及成员名单（按姓氏比划排列）：组长：吴淑慧成员：黄小琼洪益荣金秋桃刘伟洁蔡卫卫吴培瑜游肖露张赛今郭琼张茜 秘书：戴芳芳第二节医疗文件管理暂行规定1、由病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时，由护士助理负责管理。2、住院患者的医疗文件要求存放有序。病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、涂 改或丢失，病历用后及时归还原处。3、病人不得将病历自行携带出科室，外出会诊或转院时携带病历摘要。4、病人出院后，病历次序按规定排列，5个工作日内送病案室保管。5、交接班记录，必须按要求书写，并妥善保管，以备查阅。6、病房医嘱本的保存期限，按

8、各医院规定，一般不少于一年。7、护士长必须定期检查体温单、护理记录单、医嘱单等的书写质量。第三节护理新技术准入暂行规定1、在医院医疗技术管理制度的框架内建立护理新技术、新业务准入管理体制和申报、 准入流程，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，未经批准的不得开 展。2、开展护理新技术、新业务应结合临床诊疗和护理管理工作的实际需要，并在核准的 执业诊疗科目内。3、近期在国内外医学领域具有发展趋势的新项目，在院内尚未开展及未使用的临床护 理新手段被认定为新技术、新业务。4、护理新技术、新业务经审批后必须按计划实施，应包含确保病人安全的内容。凡增 加或撤销项目必须经护理部同意并报主管院领导批准后方可进行。5、临床应用时要严格遵守病人知情同意原则并有记录。6、护理部应定期对护理新项目进行检查、考核与评价，在正式被批准临床应用后，护 理部应及时制定操作规范及考核标准并列入质量考核范围内。第四节护理质量管理方案一、护理质量目标提高护理质量，确保护理安全。具体护理质量的各项目标如下：基础护理合格率沱90%；护理病历书写合格率沱90%；急救物品完好率沱100%；病房环境与患者安全沱90

9、%；住院病人护理工作满意度沱90%；消毒隔离合格率沱90%；分级护理合格率沱90%；护士行为合格率沱90%；药品、物品、仪器管理合格率沱90%；危重患者护理合格率沱90%；制度落实合格率沱90%；专科知识掌握率沱85%；护士基本技能考核平均成绩沱85分；护士基本理论考核平均成绩沱85分；护理事故为0；护理不良事件上报率为100%二、成立护理质量管理委员会（具体名单见医院文件）三、护理质量管理组织护理质量实行护理部、护理单元二级控制和管理。四、各级护理质量管理小组成员组成二级护理质量管理：院级护理质量管理小组（挂靠护理部）。组长由护理部主任担任， 成员由护理部副主任组成或护士长组成。一级护理质量管理：护理单元护理质量管理员。原则上由病区护士长担任。五、护理质量检查内容（1）病区护理质量包括基础护理、专科知识、物品药品及设备、急救应急管理、制度落 实、护士行为、消毒隔离、分级护理、危重患者护理、病区环境与患者安全、护理病历书写、 技能理论考核、护理工作满意度等。（见附件）（2）特殊科室护理质量：详见手术室、供应室、门诊部等护理单元检查评分表。六、护理质量检查内容反馈形式每月各级护理质控小组检查的内容，及时汇总，通过现场指出，口头及书面的形式反馈到各 护理单元，汇总至每月一次的护理质量会议上，及时向全院反馈。

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