病历质量工作总结
31页1、病历质量工作总结篇一:20XX年病历质量管理工作总结20XX年病历质量管理工作总结病历是记录患者就医过程的重要资料,是医疗过程中形 成的医疗文书,它要求客观、真实、准确、及时、完整地记 录患者病情和诊疗经过,是医疗质量的重要反映形式。随着 医疗事故处理条例的实施和人民群众法律维权意识的提 高,病历的作用不仅仅是服务于临床医、教、研活动的医疗 档案,也成为处理医疗纠纷最有力的证据,在维护患者和医 院合法权益方面发挥着重要作用。因此,重视病历书写的规 范化、科学化和法律化是提高医疗质量、保障患者合法权益、 防范医疗事故的重要措施。加强从病历书写到质量监控的各 个环节的管理,全面提高病历质量,是医院管理的一项重要 工作。我院主要从以下几个方面着手,提高病历书写质量。一、加强医师“三基三严”培训医师“三基”水平和“三严”作风是病历质量的基础, 加强“三基三严”培训,特别是病历书写规范培训是提高病 历质量的首要工作。我院专门安排业务技术过硬、职业道德 高尚的高年资业务骨干对各级医务人员进行三基三严培训, 通过业务讲座、操作培训、技能竞赛等形式提高医务人员的 基础理论、基本知识和基本技能,培养严格
2、要求、严密组织、 严谨态度的工作作风。由病历质量控制办公室从事多年质控 工作的资深专职质控人员对新分配来院的医师、住院医师、 低年资主治医师进行病历书写规范化培训,从病案书写的格 式到每一项内容的内涵讲解,并针对日常质控工作 中遇到的共性问题、典型问题、临床医师比较棘手的疑难问 题重点讲解和点评。同时通过积极参加各类病历评比等活动 促进医务人员书写病历规范化和科学化。二、加强医务人员法律法规培训定期对全院各级医务人员进行法律法规知识培训,如执业医师法、医疗事故处理条例、药品管理法、 处方管理办法等,使广大医务人员掌握与行业有关的法 律法规,做到合法执业。同时结合媒体曝光的医疗事件、卫 生行政部门通报的卫生事件以及我院在处理医疗纠纷中遇 到的问题,警示医务人员提高依法行医意识和自我保护意 识,充分认识病历在医疗活动中的重要证据作用,规范病历 书写,维护患者和自身的合法权益。三、严格执行三级医师查房制度查房是医师在医疗工作中最基本、最重要的医疗活动之 一,是各级医师进行医疗工作时必须遵循的基本医疗制度, 是提高医疗质量、贯彻各级规章制度和规范的重要环节,而 病历是临床医疗工作过程的记录。住
3、院医师是住院病历的书 写者。主治医师既指导住院医师的诊疗行为,同时也承担对 病历的审核责任,因其熟悉病人情况,对病历审核专业性强, 能及时提出针对性意见,并可监督病历书写的时效性。主任 医师对诊疗活动提出指导性意见,对病历内涵质量起到把关 作用。我院严格加强和规范三级医师查房制度,对查房 的时限、查房参与人员、查房内容、记录内容都有明确规定, 以保障三级医师查房质量和病历书写质量。四、加强病历质量监控我院建立了“三级”病历质控体系,进行病历质量监控。 一级质控由科室质控员完成,质控员负责本科室医疗管理工 作及病历质控工作,并对本科室病历从格式到内涵进行全程 审核,出科前全面检查并签字。二级质控由科室主任完成, 科主任把病历质量管理作为科室医疗质量管理的重要内容, 每月对本科内各专业组的病历进行抽查,督促和检查质控员 职责落实情况,同时也避免了不同专业组医师对病历书写规 范理解不一致或掌握标准尺度不同而造成病历书写评估标 准不一致的问题。三级质控由医院医务科病历质控办公室的 专职质控人员完成,医院医疗质量管理部门医务科和质控办 建立了科学的病历质量考核制度,院委会组织专职质控人员 定期深
4、入病房对运行病历进行环节质控,对医师规范书写病 历进行督导。病案室质控人员对归档病案进行终末质控,负 责对归档病历格式规范化及完整性以及病历内容进行审核, 经审核合格的病案方可上架归档。五、严格奖惩制度医教科每月将科内运行病历和终末病案质控考核情况 在院周会上通报,并以书面形式向各科室进行反馈。对存在较严重问题的病历先限期予以整改,并与病历书写医师 进行沟通,共同探讨其在病历书写中出现的问题,今后将如 何改正等,如同样的问题再犯将予以重罚。病历考核结果作 为科室工作绩效的重要指标进行考核,与经济效益挂钩。通过以上措施加强管理,近年来,我院病案质量有了较 明显的提高,甲级病案率达100%,杜绝了丙级病历。总之, 只有充分认识到病历质量的重要性,从多方面加强管理,才 能有效提高病历质量,最大限度发挥病历的内在价值,促进 医疗质量提高。锡盟蒙医医院二0 一二年十二月二十八日篇二:病历质量评估总结医务科、病案室于4月6日对全院第一季度出院归档病 历及部分运行病历进行了质量检查,现总结如下:一、存在的主要问题1、住院病历及病程记录未及时完成,四诊资料不全, 病史记录与诊断不相符合,医生签名字迹潦
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