“三甲”评审对全院工作人员的要求规章制度

目 录 前 言 …………………………………………………………...2 第一章 “三甲”评审对全院工作人员的要求………………….3 第二章 评建相关知识…………………………………………..11 第三章 医院管理相关知识…………………………………….18 第四章 财务审计相关知识……………………………………..34 第五章 科研教育相关知识……………………………………..40 第六章 总务后勤和消防相关知识……………………………..45 第七章 医保相关知识…………………………………………..51 第八章 医德医风相关知识…………………………………….59 第九章 医疗相关知识…………………………………………..68 第十章 护理相关知识…………………………………………..87 第十一章 院感相关知识..................................................................89 第十二章 临床输血相关知识……………………………………..96 第十三章 药学相关知识………………………………………….100 附录：应急及常用电话号码表…………………………………..105 注：医务人员掌握所有内容；行政后勤人员掌握前八章内容，其余章节内容仅作了解。 前 言 2013年12月份，我院将迎来等级医院现场正式评审。等级医院评审事关医院长远发展，事关职工切身利益，事关群众健康福祉，使命光荣、任务艰巨、责任重大。全院上下一定要统一思想，高度重视，充分认识等级医院评审工作的重要性、紧迫性和艰巨性。要振奋精神，严肃纪律，克服畏难懈怠情绪，把这次评审视为规范管理、提升质量、优化服务和向各方展现自我、获取认可的机会，努力营造“人人关心评建，人人参与评建”的浓厚氛围，按时推进各项工作，全力以赴打好这场攻坚战。 为加快推进评建工作，确保我院顺利通过三级甲等医院评审，结合医院实际，特编辑印制《医院等级评审迎评工作手册（第二册）》,供各科室和各位员工学习参考。 医院评审办公室 二〇一三年八月 第一章 “三甲”评审对全院工作人员的要求 一、对全院职工的总体要求： 1、牢记本人岗位职责。 2、牢记本人岗位相关制度、流程、预案。 3、熟知本岗位质量标准、质控指标和改进的方法。 4、熟悉医院“十二五”规划的主要内容。 5、熟悉医院和本科室2013年工作计划重点内容。 6、熟悉本科室的工作亮点。 7、熟悉本科室的组织架构。 8、掌握医院发展愿景、宗旨、理念、精神、院徽释义等文化建设内涵。 9、掌握“三重一大”事项必须经领导班子集体讨论做出决定的制度。“ 10、熟悉获取“三重一大”信息和院务公开的方式：医院网站、院内信息公开栏、各种宣传栏、职代会、院周会、科主任例会、护士长例会、医院文件、电子大屏幕、电子触摸屏、新闻媒体报道等。 11、掌握“三好一满意”的内容：服务好、质量好、医德好、群众满意。 12、掌握医院等级评审的方针和评审重点：评审十六字方针是“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”；评审重点要素是：“质量、安全、服务、管理、绩效”。 13、掌握医院质量管理和本科室的质管组织体系：医院质量管理组织体系包括：医院质量与安全管理委员会--各质量相关委员会---各职能监管部门---科室质量与安全管理小组。院长是院质量与安全管理第一责任人，科室主任是科室质量与安全管理第一责任人，各质量管理组织有明确的质量管理职责，通过质量管理计划的制定、质控指标的确定、指标的控制和监管及整改提高的过程，实现质量与安全管理和持续改进。 14、掌握常用的质量管理工具：鱼骨图、趋势图、检查表、柱形图表、散点图、头脑风暴法、甘特图等。 15、掌握全面质量管理特征和基本工作方法。三个核心特征：全员参加的质量管理； 全过程的质量管理；全面的质量管理。 16、掌握“三基三严”的概念：“ 三基”指基础理论、基础知识、基本技能;“三严”指严格要求、严密组织、严谨态度。 17、熟悉医疗(安全)不良事件的归口管理部门、报告时限和处置流程。 18、熟悉投诉管理的归口管理部门、投诉受理和处置流程。 19、正确掌握六步洗手法。 20、掌握在发生紧急情况时科室的紧急替代制度（包括人员和设备紧急替代）。 21、熟悉本科室消防设施配置的数量及摆放的位置。能正确使用科室配置的消防器材。 22、熟练和正确掌握本科室常用设备，知晓急救类、生命支持类设备要按时检修保养和保障24小时正常运转的要求，知晓设备故障替代方案和措施。 23、熟练掌握平安医院创建九点要求。 24、掌握医院的控烟相关要求： （1）工作人员请在上班时间不要吸烟，不允许穿工作服在院内任何地点吸烟； （2）每位员工有劝阻吸烟的义务； （3）室内场所完全禁烟，不摆放烟具； （4）医院已设置室外吸烟区（仅供患者或家属），远离密集人群和必经通道，加强来院就诊患者及家属的宣教工作。 （5）办公区域垃圾桶不能有烟头。 25、掌握各种灾害发生后如何报案：（1）应保持镇定，拨打应急电话（119、110等）；说明详细灾害地点或附近目标；简述灾情状况；留电话及地址以便进一步联系。（2）按程序报告上级部门。 26、熟知医院绩效分配原则。 坚持绩效优先、兼顾公平的原则， 将质量、安全、效率、科研、工作量、社会满意度等纳入考核体系；分配向临床一线、重点科室、重点人才倾斜。 27、熟悉医院应急工作的归口管理部门（应急工作办公室，挂靠医院办公室）；参加医院和科室组织的应急处置和演练，熟悉应急预案和工作流程。 28、熟知患者的权利、义务。 患者的权利：平等医疗、护理保健权；知情同意权；隐私保密权；医疗决策参予权；人格权；人生安全和财产保护权；宗教和文化受到尊重的权利； 患者的义务：及时寻求医护帮助，积极配合医护活动；提供准确、真实、详细的病情资料；交纳医疗费用；尊重医护人员；遵守医院规章制度和提出改进意见；承担不服从医护人员提供的治疗方案的后果。 二、对医疗医技人员总体工作要求： 1.坚守工作岗位，展现精神风貌 （1）严格考勤制度，注重着装仪表； （2）注意言谈举止，主动进行交流。 2.迎接专家访谈，学习相关知识 （1）掌握应知应会手册内容，熟悉相关法律法规； （2）熟知工作流程、本人岗位职责、相关制度尤其是核心制度。 3.提高业务水平，执行医疗规范 （1）掌握诊疗规范、技术操作常规及标准； （2）掌握病历书写规范、病历质量监控评价标准； （3）掌握危重患者抢救流程。 （4）正确掌握心肺复苏技术、除颤仪、心电监护仪操作及注意事项。 （5）掌握抗生素合理应用的要求和奖惩措施。 （6）正确掌握六步洗手法。 4．掌握应急预案，积极参加演练 对各种紧急意外的应急预案、报告程序及处理流程（包括但不限于用药、治疗、输血、标本采集、围术期管理、并发症，医疗装备应急替代、人员紧急替代制度、消防安全等）定期进行演练并掌握。 5.强化质量控制，确保患者安全 （1）知晓本科室医疗质量和安全质控体系的构成、主要质控监测指标、各项指标的目标值。 （2）掌握住院超过30天患者管理规定、非计划再次手术管理规定、危重患者管理规范； （3）掌握医疗（安全）不良事件上报、危急值报告、传染病报告制度及处置流程； （4）遵循患者转接管理要求：尤其是六大转接环节（门诊与病房、急诊与病房、转院转科、临床与医技、临床科室与手术室ICU等特殊科室、医护交接及医师之间不同班次交接）的流程和相关要求。 （5）履行病情评估职责：重点应进行住院患者入院评估、术前评估、麻醉风险评估、急危重患者病情评估、危重病人营养评估、住院患者再评估、手术后评估、住院时间长的患者评估、出院前评估等。 （6）知晓医疗纠纷处置流程及医疗投诉的归口管理部门、投诉受理和处置流程。 （7）熟练掌握患者安全十大目标内容及要求。 （8）掌握“危急值”的概念 、报告记录原则及报告时限。 （9）掌握药品不良事件的定义及报告处置流程。 （10）掌握危重疑难复杂手术、致残手术、知名人士手术、新开展技术项目手术、华侨及外籍人士手术等的审批流程。 （11）掌握急会诊要求：受邀会诊科室接到急会诊通知后，原则上当班最高级别医师前往，必须10分钟内迅速到达申请科室进行会诊，不得以任何理由延迟或拒绝。 6.提升服务理念，注重告知宣教 按照规范要求并及时履行入院告知、手术告知、病情及治疗告知、出院告知、出院宣教、出院随访等义务。 三、对护理人员总体工作要求： 1.坚守工作岗位，展现精神风貌 （1）严格考勤制度，注重着装仪表； （2）注意言谈举止，主动进行交流。 2.迎接专家访谈，学习相关知识 （1）掌握应知应会手册内容，本人岗位职责； （2）熟悉护理人员绩效考核方法，严格执行各项工作流程、相关制度尤其是核心制度。 3.提高业务水平，执行护理规范 （1）掌握护理常规，护理文书书写规范，各项护理技术操作规程； （2）查对制度落实到位，手卫生依从性好，各项交接流程落实好。 4.掌握应急预案，积极参加演练 各种紧急意外情况的应急预案、报告程序及处理流程（包括但不仅限于突发公卫事件、重大抢救、用药、治疗、输血、标本采集、围术期管理、并发症、医疗装备管理与替代、人员紧急替代制度、消防安全管理等）并定期进行演练。 5.强化质量控制，确保患者安全 （1）熟练掌握不良事件上报制度及流程； （2）熟练掌握危急值报告制度与处置流程； （3）掌握患者病情及观察护理要点与措施； （4）各项护理措施根据护理级别与患者病情落实到位（体位、记出入量、翻身、拍背、鼻饲等）； （5）掌握危重患者抢救流程。 （6）严格执行护理质量和患者安全各项评估制度 （7）正确掌握心肺复苏技术、除颤仪、心电监护仪操作及注意事项。 （8）正确掌握六步洗手法。 （9）正确掌握并严格执行“三查八对一观察” 三查：摆药时查； 给药、注射、处置前查；给药、注射、处置后查。 八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期。 一观察：观察用药后的反应。 （10）掌握“危急值”的概念 、“报告记录原则及报告时限。 （11）掌握药品不良事件的定义及报告处置流程。 （12）知晓医疗纠纷处置流程及医疗投诉的归口管理部门、投诉受理和处置流程。 （11）熟练掌握患者身份识别、防坠床、跌倒压疮等安全十大目标内容及要求。 6.提升服务理念，注重告知宣教 按照规范要求并及时履行入院宣教，药物的主要不良反应，各种诊疗、操作、检查等注意事项，出院宣教等职责。 四、对行政后勤人员总体工作要求： 1.坚守工作岗位，展现精神风貌 （1）严格考勤制度，注重着装仪表； （2）注意言谈举止，主动进行交流。 2.迎接专家访谈，学习相关知识 （1）掌握应知应会手册，熟悉相关法律法规； （2）熟知各项工作流程、本人岗位职责。 3.提高业务水平，规范工作细节 （1）熟悉工作制度、质量标准，提高业务能力； （2）完善工作记录，健全规范档案材料。 4.掌握应急预案，积极参加演练 各种紧急意外情况的应急预案、报告程序及处理流程（包括但不仅限于消防、电梯坠梯、水灾、停电、网瘫、群体食物中毒等）并定期进行演练。 5.提升服务理念，服务临床一线 （1）积极调查研究，主动自查自纠； （2）协商解决方案，落实及时到位。 6.知晓投诉的归口管理部门、投诉受理和处置流程。 第二章 评建相关知识 一、等级评审基本知识 (一)等级医院评审的概念 医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化