石大妇产科学课件30子宫内膜癌

子宫内膜癌子宫内膜癌carcinoma of carcinoma of endometriumendometrium 又称宫体癌又称宫体癌,指子宫内膜发生的癌指子宫内膜发生的癌,多为腺癌。为女性生殖道常见三大恶多为腺癌。为女性生殖道常见三大恶性肿瘤之一。高发年龄：性肿瘤之一。高发年龄：5858-61-61岁岁 病病 因因 一、雌激素依赖型一、雌激素依赖型l可能是在无孕激素拮抗的E的长期作用下，发生子宫内膜增生症（单纯性或复杂性，伴或不伴有不典型增生），甚至癌变。l常见于无排卵性疾病、分泌E的卵巢肿瘤、长期服用E的绝经后妇女及长期服用他莫昔芬的妇女。病病 因因 一、雌激素依赖型一、雌激素依赖型l这种类型占子宫内膜癌的大多数，均为子宫内膜样腺癌，肿瘤分化较好，雌孕激素受体阳性率高，预后好。l患者较年轻，常伴有肥胖、高血压、糖尿病、不孕或不育及绝经延迟。l20%有家族遗传史。病病 因因 二、非雌激素依赖型二、非雌激素依赖型l与雌激素无明确关系。l这种类型的病理形态属少见类型，如子宫内膜浆液性乳头状癌、透明细胞癌、腺鳞癌、粘液腺癌等。l患者年老体瘦的妇女，癌灶周围可以是萎缩的子宫内膜，肿瘤恶性度高，分化差，雌孕激素受体多呈阴性，预后不良。多见宫底内膜，以两宫角居多多见宫底内膜，以两宫角居多病病 理理巨检巨检 弥漫型弥漫型 广泛侵犯子宫内膜，甚向广泛侵犯子宫内膜，甚向宫腔突出，较少侵犯肌层宫腔突出，较少侵犯肌层 局限型局限型 多局限宫腔，多见宫底或多局限宫腔，多见宫底或宫角，宫角，易侵犯肌层易侵犯肌层镜检镜检病病 理理内膜样腺癌腺癌伴鳞状上皮分化透明细胞癌浆液性腺癌8090%内膜样腺癌 腺体高度异常增生腺体高度异常增生,上皮复层，筛孔状结构，上皮复层，筛孔状结构，细胞异型明显，核大、深染、不规则、核分裂细胞异型明显，核大、深染、不规则、核分裂活跃，分化差的癌腺体少，腺结构消失，成实活跃，分化差的癌腺体少，腺结构消失，成实性癌块性癌块FIGOFIGO内膜样癌组织内膜样癌组织3 3级分类法级分类法级：分化好腺癌级：分化好腺癌 非鳞状或桑椹状实性生长区非鳞状或桑椹状实性生长区5%5%级：中分化腺癌级：中分化腺癌非鳞状或桑椹状实性生长区占非鳞状或桑椹状实性生长区占6-506-50%级：低分化腺癌级：低分化腺癌 非鳞状或桑椹状实性生长区非鳞状或桑椹状实性生长区 50 50%分化好的内膜腺癌，成纤维细胞增生的间质反应。间质内有纤维分化好的内膜腺癌，成纤维细胞增生的间质反应。间质内有纤维母细胞浸润。间质细胞有长核，嗜伊红，提示间质浸润。腺体复母细胞浸润。间质细胞有长核，嗜伊红，提示间质浸润。腺体复杂，有不典型复层上皮，有的核圆，有的核长，局部极性消失。杂，有不典型复层上皮，有的核圆，有的核长，局部极性消失。分化好的内膜腺癌分化好的内膜腺癌高倍。细胞复层，极性消失，细胞不典型，有些核长，长轴垂直于基底膜，其他核圆中央透亮，核仁在有些细胞中见到，腺体背靠背，有极少间质 2级内膜腺癌级内膜腺癌 腺腔及间质过度增长。实质性上皮性生长腺腔及间质过度增长。实质性上皮性生长 腺腔筛状腺腔筛状腺癌伴鳞状上皮分化腺癌组织中含鳞状上皮成分 按鳞状上皮的良恶性：按鳞状上皮的良恶性：良性为腺角化癌（棘腺癌）良性为腺角化癌（棘腺癌）恶性为鳞腺癌恶性为鳞腺癌 介于两者之间为腺癌伴鳞状上皮不典增生介于两者之间为腺癌伴鳞状上皮不典增生透明细胞癌 癌细胞实性片状，腺管状或乳头状排列，胞浆癌细胞实性片状，腺管状或乳头状排列，胞浆丰富透亮，核异型居中，或鞋钉状细胞组成。丰富透亮，核异型居中，或鞋钉状细胞组成。恶性程度高，易早期转移恶性程度高，易早期转移浆液性腺癌 复杂的乳头状结构，裂隙样腺体，明显的细胞复层和复杂的乳头状结构，裂隙样腺体，明显的细胞复层和芽状结构形成，核异型性较大，芽状结构形成，核异型性较大，1/3伴砂粒体。伴砂粒体。恶性程度高。易广泛累及基层、脉管，也可腹膜播散恶性程度高。易广泛累及基层、脉管，也可腹膜播散转移途径转移途径 直接蔓延直接蔓延 淋巴转移淋巴转移 血行转移血行转移 主要前两者主要前两者主要转移途径主要转移途径肺转移，棉花球样致密区域肺转移，棉花球样致密区域子宫内膜癌临床分期子宫内膜癌临床分期（FIGO）期原位癌（不列入治疗效果统计）期癌局限宫体 期宫腔长度 期宫腔长度根据组织学分类及期又分为个亚期：高分化癌。中分化癌；未分化癌。期癌侵犯宫颈期癌扩散至子宫以外盆腔内（阴道或宫旁）未出真骨盆期超出真骨盆或侵犯膀胱直肠粘膜盆腔外播散 期侵犯邻近器官：直肠、膀胱 期远处转移子宫内膜癌手术子宫内膜癌手术-病理分期病理分期(，）癌局限于子宫内膜癌局限于子宫内膜侵犯肌层侵犯肌层侵犯肌层侵犯肌层累及宫颈粘膜腺体累及宫颈粘膜腺体侵犯宫颈间质侵犯宫颈间质侵犯浆膜侵犯浆膜/附件，和附件，和/或腹水细胞学（）或腹水细胞学（）阴道转移阴道转移盆腔盆腔/腹主动脉旁淋巴结转移腹主动脉旁淋巴结转移侵犯膀胱侵犯膀胱/直肠粘膜直肠粘膜远处转移，包括腹腔内远处转移，包括腹腔内/腹股沟淋巴结转移腹股沟淋巴结转移阴道流血 经量多、经期长、经间/绝经后出血阴道排液 浆液性或浆液血性至恶臭脓血性疼 痛 晚期压迫神经、宫腔积脓 全身症状 晚期恶病质、全身衰竭临床表现临床表现症状症状临床表现临床表现体征体征早 期 妇检无异常病情渐发展 子宫增大、稍软 晚 期 癌组织向宫口脱出、质脆、触血合并宫腔积脓 子宫明显增大、极软；向周围浸润 子宫固定/宫旁或盆内不规则结 节块病史临床表现辅助诊断诊诊 断断阴道流血、排液、疼痛、全身症状阴道流血、排液、疼痛、全身症状围绝经期妇女先除外内膜癌围绝经期妇女先除外内膜癌分段诊刮分段诊刮老年、肥胖、绝经迟、老年、肥胖、绝经迟、少育不育、家族肿瘤史少育不育、家族肿瘤史细胞学检查、子宫镜检查、超、细胞学检查、子宫镜检查、超、淋巴淋巴造影等造影等老年性阴道炎老年性阴道炎查体查体原发性输卵管癌原发性输卵管癌宫颈管癌宫颈管癌子宫肉瘤子宫肉瘤阴阴道道排排液液流流血血腹痛腹痛宫旁包块宫旁包块月月经经改改变变宫腔镜宫腔镜超超子宫子宫增大增大变软变软注意注意两者两者并存并存颈管桶状扩张颈管桶状扩张宫颈活宫颈活检确诊检确诊粘膜下肌瘤粘膜下肌瘤内膜息肉内膜息肉绝经过渡期功血绝经过渡期功血血性白带，阴道壁充血、出血点血性白带，阴道壁充血、出血点分分段段诊诊刮刮确确诊诊鉴别诊断鉴别诊断老年性内膜炎老年性内膜炎合并宫腔积脓合并宫腔积脓普及防癌知识，防癌普查普及防癌知识，防癌普查正确掌握雌激素使用指征正确掌握雌激素使用指征围绝经期妇女月经紊乱先除外内膜癌围绝经期妇女月经紊乱先除外内膜癌绝经后妇女阴道流血警惕内膜癌绝经后妇女阴道流血警惕内膜癌注意高危因素、重视高危患者注意高危因素、重视高危患者预预 防防根据子宫大小、肌层浸润、宫颈管累及、根据子宫大小、肌层浸润、宫颈管累及、癌细胞分化程度、患者全身情况癌细胞分化程度、患者全身情况 手术手术 放疗放疗 可单用或综合应用可单用或综合应用 药物治疗药物治疗 治治 疗疗期：子宫次根治术双附件切除术期：子宫次根治术双附件切除术 具以下情况之一行盆腔及腹主动脉旁淋巴结取样清扫术具以下情况之一行盆腔及腹主动脉旁淋巴结取样清扫术 侵犯深度侵犯深度或癌灶累及宫腔面积超过或癌灶累及宫腔面积超过50%可疑的腹主动脉旁及髂总淋巴结及增大的盆腔淋可疑的腹主动脉旁及髂总淋巴结及增大的盆腔淋 巴结巴结期：广泛子宫切除双盆腔、腹主动脉旁淋巴期：广泛子宫切除双盆腔、腹主动脉旁淋巴结清扫术结清扫术手术治疗手术治疗首选，尤其早期患者首选，尤其早期患者入腹腔后立即取腹水或腹腔冲洗液（盐水入腹腔后立即取腹水或腹腔冲洗液（盐水冲洗腹腔）离心沉淀找癌细胞冲洗腹腔）离心沉淀找癌细胞病理为透明细胞癌、浆液性癌、鳞形细胞癌、病理为透明细胞癌、浆液性癌、鳞形细胞癌、内膜样癌内膜样癌期 腹水中癌细胞/深肌层浸润淋巴转移 术后加用：直线加速器、期 根据病灶大小术前加用腔内/体外照射 腔内结束后周、体外照射结束周 后进行手术 适用 老年或合并严重合并症不能耐受手术 、期不宜手术腔内：，体外：，直线加速器手术手术加加放疗放疗放射放射治疗治疗不敏感不敏感适用适用 晚期、复发癌、不能手术切除晚期、复发癌、不能手术切除 年轻、早期、要求保留生育功能年轻、早期、要求保留生育功能机制机制 直接作用癌细胞，延缓和复制，直接作用癌细胞，延缓和复制，抑制抑制其其生长生长 分化好、生长缓慢、雌孕激素受体含量高者效果好分化好、生长缓慢、雌孕激素受体含量高者效果好副作用副作用 水钠潴留、浮肿、药物性肝炎。停药好转水钠潴留、浮肿、药物性肝炎。停药好转孕激素治疗孕激素治疗甲羟孕酮：甲羟孕酮：已酸孕酮：，次周已酸孕酮：，次周 至少用周评价疗效至少用周评价疗效晚期不能手术或治疗后复发者晚期不能手术或治疗后复发者 阿霉素阿霉素 氟尿嘧啶（）氟尿嘧啶（）环磷酰胺（）环磷酰胺（）丝裂霉素（）丝裂霉素（）单独或联合应用孕激素单独或联合应用孕激素化化 疗疗随访时间：术后随访时间：术后2-3年内，次月年内，次月 术后年后，次月术后年后，次月 术后术后5 年后年后 ，1次次/5 年年随访内容：盆腔检查（三合诊）随访内容：盆腔检查（三合诊）阴道细胞学涂片检查阴道细胞学涂片检查 胸片胸片 晚期行晚期行、检查、检查、随随 访访