上交大危重病医学课件03围术期心律失常

围术期心律失常医学院附属仁济医院医学院附属仁济医院提纲提纲背景知识背景知识病因病因诊断诊断治疗治疗提纲提纲背景知识背景知识病因病因诊断诊断治疗治疗心脏的传导系统心脏的传导系统窦房结窦房结节间束节间束前节间束前节间束(Bachmann束束)中节间束中节间束(Wenckebach束束)后节间束后节间束(Thorel束束)房室结房室结房室束房室束(His束束)左右束支左右束支浦肯野纤维浦肯野纤维旁路传导束旁路传导束房室旁路房室旁路(Kent束束)房束旁路房束旁路(Janes旁路）旁路）结室旁路结室旁路束室旁路束室旁路(Mahaim纤维纤维)心肌电生理心肌电生理自律性自律性超速抑制超速抑制影响因素影响因素舒张期自动除极速度舒张期自动除极速度阈电位阈电位最大舒张期电位最大舒张期电位兴奋性兴奋性兴奋阈值兴奋阈值兴奋性兴奋性影响因素影响因素最大舒张膜电位最大舒张膜电位阈电位阈电位兴奋性的周期变化兴奋性的周期变化绝对不应期绝对不应期有效不应期有效不应期相对不应期相对不应期超常期超常期正常反应期正常反应期易损期易损期传导性传导性速度速度 窦房结窦房结房室结房室结束束支及浦肯野纤维支及浦肯野纤维影响因素影响因素传导速度传导速度除极速度除极速度阈电位水平阈电位水平舒张期膜电位水平舒张期膜电位水平兴奋阈值兴奋阈值细胞内阻力细胞内阻力缝隙连接阻力缝隙连接阻力细胞横断区细胞横断区心室肌细胞心室肌细胞动作电位动作电位相应心电图相应心电图EKG machine提纲提纲背景知识背景知识病因病因诊断诊断治疗治疗围术期心律失常的病因围术期心律失常的病因术前存在的疾病术前存在的疾病麻醉药物麻醉药物电解质紊乱电解质紊乱缺氧、高碳酸血症缺氧、高碳酸血症手术、麻醉操作手术、麻醉操作体温体温再灌注心律失常再灌注心律失常围术期心律失常的病因围术期心律失常的病因（一）术前疾病和用药（一）术前疾病和用药1 1、心血管病（冠心病、风心、心肌病、心衰、高血、心血管病（冠心病、风心、心肌病、心衰、高血、心血管病（冠心病、风心、心肌病、心衰、高血、心血管病（冠心病、风心、心肌病、心衰、高血压、心律失常、压、心律失常、压、心律失常、压、心律失常、QTQT间期延长、预激综合征）间期延长、预激综合征）间期延长、预激综合征）间期延长、预激综合征）2 2、肺部疾病：、肺部疾病：、肺部疾病：、肺部疾病：COPDCOPD、肺心病、哮喘、呼吸道梗阻肺心病、哮喘、呼吸道梗阻肺心病、哮喘、呼吸道梗阻肺心病、哮喘、呼吸道梗阻3 3、内分泌病：甲亢、嗜酪细胞病、肾上腺皮质过多、内分泌病：甲亢、嗜酪细胞病、肾上腺皮质过多、内分泌病：甲亢、嗜酪细胞病、肾上腺皮质过多、内分泌病：甲亢、嗜酪细胞病、肾上腺皮质过多可致低钾、糖尿病可致低钾、糖尿病可致低钾、糖尿病可致低钾、糖尿病4 4、神经系统疾病：颅高压、脑血管意外、颅外伤、神经系统疾病：颅高压、脑血管意外、颅外伤、神经系统疾病：颅高压、脑血管意外、颅外伤、神经系统疾病：颅高压、脑血管意外、颅外伤5 5、严重烧伤：低血容量、严重烧伤：低血容量、严重烧伤：低血容量、严重烧伤：低血容量6 6、术前药（洋地黄）和低血钾、术前药（洋地黄）和低血钾、术前药（洋地黄）和低血钾、术前药（洋地黄）和低血钾（二）麻醉药（二）麻醉药 吸入麻醉药：氟烷最危险、氨氟醚、乙氟醚、地氟醚吸入麻醉药：氟烷最危险、氨氟醚、乙氟醚、地氟醚吸入麻醉药：氟烷最危险、氨氟醚、乙氟醚、地氟醚吸入麻醉药：氟烷最危险、氨氟醚、乙氟醚、地氟醚 静脉麻醉药：硫喷妥钠引起反射性心动过速，氯胺酮刺激静脉麻醉药：硫喷妥钠引起反射性心动过速，氯胺酮刺激静脉麻醉药：硫喷妥钠引起反射性心动过速，氯胺酮刺激静脉麻醉药：硫喷妥钠引起反射性心动过速，氯胺酮刺激交感神经致心动过速，芬太尼、交感神经致心动过速，芬太尼、交感神经致心动过速，芬太尼、交感神经致心动过速，芬太尼、-羟基丁酸钠使心率减慢羟基丁酸钠使心率减慢羟基丁酸钠使心率减慢羟基丁酸钠使心率减慢 局麻醉药：抑制心肌的自律性和传导，过量可致心动过缓、局麻醉药：抑制心肌的自律性和传导，过量可致心动过缓、局麻醉药：抑制心肌的自律性和传导，过量可致心动过缓、局麻醉药：抑制心肌的自律性和传导，过量可致心动过缓、房室传导阻滞、结性、室性心律失常，甚至心跳骤停。布房室传导阻滞、结性、室性心律失常，甚至心跳骤停。布房室传导阻滞、结性、室性心律失常，甚至心跳骤停。布房室传导阻滞、结性、室性心律失常，甚至心跳骤停。布比卡因和依替杜卡因的心脏毒性最强比卡因和依替杜卡因的心脏毒性最强比卡因和依替杜卡因的心脏毒性最强比卡因和依替杜卡因的心脏毒性最强 肌松药：琥珀胆碱可致心动过缓，室性心律失常、巴夫龙，肌松药：琥珀胆碱可致心动过缓，室性心律失常、巴夫龙，肌松药：琥珀胆碱可致心动过缓，室性心律失常、巴夫龙，肌松药：琥珀胆碱可致心动过缓，室性心律失常、巴夫龙，大量阿曲库铵使心率增快。房颤已用洋地黄者，巴夫龙可大量阿曲库铵使心率增快。房颤已用洋地黄者，巴夫龙可大量阿曲库铵使心率增快。房颤已用洋地黄者，巴夫龙可大量阿曲库铵使心率增快。房颤已用洋地黄者，巴夫龙可促进促进促进促进AVAV传导，使心率增快传导，使心率增快传导，使心率增快传导，使心率增快（三）麻醉和手术影响（三）麻醉和手术影响 气管插管、中心静脉穿刺、漂浮导管。眼气管插管、中心静脉穿刺、漂浮导管。眼心反射（心动过缓、窦性静止、停搏）、心反射（心动过缓、窦性静止、停搏）、后颅凹、脑干、胆囊、甲状腺、心脏手术，后颅凹、脑干、胆囊、甲状腺、心脏手术，再灌注心肌损害、低血容量再灌注心肌损害、低血容量（四）缺氧和二氧化碳蓄积（四）缺氧和二氧化碳蓄积缺氧：室性心律失常、心动过速或缺氧：室性心律失常、心动过速或过缓、心跳停止过缓、心跳停止PaCO2 升高：呼酸兴奋交感神经，升高：呼酸兴奋交感神经，酸中毒使细胞外钾增加酸中毒使细胞外钾增加PaCO2 下降：呼减使细胞外钾减少下降：呼减使细胞外钾减少（五）电解质异常（五）电解质异常低钾：可致房早、房速、室上速、血钾低钾：可致房早、房速、室上速、血钾低钾：可致房早、房速、室上速、血钾低钾：可致房早、房速、室上速、血钾3.13.1mmol/Lmmol/L，室早发生率，室早发生率，室早发生率，室早发生率=22%=22%，传导异常，传导异常，传导异常，传导异常=12%=12%，高血压病人、血钾，高血压病人、血钾，高血压病人、血钾，高血压病人、血钾3.630%30%高钾：可致窦房传导阻滞、窦性停搏，高钾：可致窦房传导阻滞、窦性停搏，高钾：可致窦房传导阻滞、窦性停搏，高钾：可致窦房传导阻滞、窦性停搏，AVAV传导传导传导传导阻滞，室颤、心搏骤停阻滞，室颤、心搏骤停阻滞，室颤、心搏骤停阻滞，室颤、心搏骤停高钙：心动过速高钙：心动过速高钙：心动过速高钙：心动过速低镁：可致各种心律失常，以室性最多见，并低镁：可致各种心律失常，以室性最多见，并低镁：可致各种心律失常，以室性最多见，并低镁：可致各种心律失常，以室性最多见，并促发洋地黄毒性反应促发洋地黄毒性反应促发洋地黄毒性反应促发洋地黄毒性反应高血钾高血钾 5.5mmol/L，Q-T间期缩短，间期缩短，T波高耸，基底变波高耸，基底变窄窄6.5mmol/L，QRS波群增宽，波群增宽，P-R及及Q-T间期延间期延长，长，ST段压低段压低7mmol/L，QRS波群进一步增宽，波群进一步增宽，P-R及及Q-T间间期进一步延长，期进一步延长，P波增宽，振幅减低，甚至消失波增宽，振幅减低，甚至消失 高血钾最后阶段，宽大的高血钾最后阶段，宽大的QRS波甚至与波甚至与T波融合波融合呈正弦波呈正弦波高血钾可引起室性心动过速或过缓高血钾可引起室性心动过速或过缓、心室扑动、心室扑动或颤动，甚至心脏停搏。或颤动，甚至心脏停搏。低血钾低血钾ST段压低，段压低，T波低平或倒置和波低平或倒置和U波增高、波增高、T-u融合、双峰，融合、双峰，Q-T间期一般正常或轻间期一般正常或轻度延长，表现为度延长，表现为QT-U间期延长间期延长低血钾明显时，低血钾明显时，QRS波群时限延长，波群时限延长，P波波振幅增高振幅增高低血钾可引起房性心动过速、室性异位低血钾可引起房性心动过速、室性异位搏动及室性心动过速、室内传导阻滞、搏动及室性心动过速、室内传导阻滞、以及房室传导阻滞等各种心律失常以及房室传导阻滞等各种心律失常（六）体温（六）体温低温：抑制心内所有传导组织的传导速度，抑制低温：抑制心内所有传导组织的传导速度，抑制低温：抑制心内所有传导组织的传导速度，抑制低温：抑制心内所有传导组织的传导速度，抑制心脏自律性，影响心脏复极，增高异位兴奋性。心脏自律性，影响心脏复极，增高异位兴奋性。心脏自律性，影响心脏复极，增高异位兴奋性。心脏自律性，影响心脏复极，增高异位兴奋性。心率随体温下降而逐渐减慢，心率随体温下降而逐渐减慢，心率随体温下降而逐渐减慢，心率随体温下降而逐渐减慢，EKGEKG各波段随体温各波段随体温各波段随体温各波段随体温下降而加宽或延长，下降而加宽或延长，下降而加宽或延长，下降而加宽或延长，P-TP-T间期及间期及间期及间期及Q-TQ-T间期延长间期延长间期延长间期延长3434，室性心律失常增加，室性心律失常增加，室性心律失常增加，室性心律失常增加3030，室颤阈值下降，低温下室颤很难治疗，室颤阈值下降，低温下室颤很难治疗，室颤阈值下降，低温下室颤很难治疗，室颤阈值下降，低温下室颤很难治疗 房颤发生率：房颤发生率：房颤发生率：房颤发生率：53.9%(53.9%(多见于多见于多见于多见于32223222）室颤发生率：室颤发生率：室颤发生率：室颤发生率：15.4%(15.4%(多见于多见于多见于多见于2623.5)2623.5)高温：窦速高温：窦速高温：窦速高温：窦速提纲提纲背景知识背景知识病因病因诊断诊断治疗治疗心律失常的严重程度心律失常的严重程度心律失常的类型心律失常的类型严重的心律失常严重的心律失常室扑（室扑（150250bpm）和室颤）和室颤（250500bpm）房颤（控制在房颤（控制在6080bpm）II度度II型或型或III度房室传导阻滞度房室传导阻滞阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速（160250bpm）室性心动过速室性心动过速血流动力学的改变血流动力学的改变心律失常的性质心律失常的性质持续时间持续时间心脏基本情况心脏基本情况心律对血流动力学的影响心律对血流动力学的影响心率心率40150bpm每搏量每搏量左室充盈压左室充盈压前负荷前负荷舒张期充盈时间舒张期充盈时间左室顺应性左室顺应性房室顺序活动房室顺序活动心肌收缩力心肌收缩力围术期常见心律失常围术期常见心律失常窦性窦性心律失常心律失常房性房性心律失常心律失常交界性交界性心律失常心律失常室性室性心律失常心律失常其他其他窦速窦速房早房早早搏早搏室早室早房室传导房室传导阻滞阻滞窦缓窦缓房性阵发性房性阵发性心动过速心动过速逸搏逸搏室速室速预激预激窦房阻滞窦房阻滞房扑房扑心动过速心动过速扭转型扭转型室速室速高钾高钾窦性停搏窦性停搏房颤房颤室扑室扑低钾低钾病窦病窦室颤室颤常见心律失常常见心律失常60100bpmP波在波在I、II、aVF导联直立，导联直立，aVR导联倒置导联倒置P-R间期间期0.120.2s正常窦性心律正常窦性心律关键是查明原因，对症处理关键是查明原因，对症处理可能的原因：疼痛、发热、缺氧、低血可能的原因：疼痛、发热、缺氧、低血容量、电解质紊乱容量、电解质紊乱窦性心动过速窦性心动过速多见于：颅内压升高、胃肠道反射引起多见于：颅内压升高、胃肠道反射引起迷走张力增高、窦房结区组织损伤、缺迷走张力增高、窦房结区组织损伤、缺血、电解质紊乱血、电解质紊乱对症处理对症处理窦性心动过缓窦性心动过缓亦称窦性停搏，在规律的窦性心律中，有时因亦称窦性停搏，在规律的窦性心律中，有时因迷走神经张力增大或窦房结自身原因，在一段时迷走神经张力增大或窦房结自身原因，在一段时间内停止发放冲动间内停止发放冲动常见于：颈动脉窦过敏，急性心肌梗死，心肌常见于：颈动脉窦过敏，急性心肌梗