外科学 创伤12级教材

创伤与战伤整形外科 梁伟强2016.4.11内容内容创伤的重要性的重要性v人类死亡的重要原因v“研究创伤外科学”也就等于提高外科基础的全部知识，创伤外科学实际上是一部“外科学基础”-裘法祖第一第一节 概概论v定义v分类 致伤原因 受伤部位、组织器官 伤后皮肤是否完整 伤情轻重定定义v广义：由于机械、物理、化学、生物或其他因素对人体皮肤粘膜及其被覆下的组织器官的损伤，造成局部或全身功能障碍v狭义：机械性致伤因素作用于人体，所造成的组织结构完整性及连续性破坏或功能障碍v战伤：在战斗中由武器直接或间接造成的损伤以及因战斗或战争环境而造成的机体损伤。致致伤原因原因v擦伤v撕裂伤v挤压伤v挫伤v刺伤v切割伤v火器伤v冲击伤v爆震伤v烧伤、冷伤v化学、毒剂伤v激光、放射伤受受伤部位部位v颅脑伤v颌面部伤v颈部伤v胸背部伤v腹腰部伤v骨盆伤v四肢伤v皮肤、软组织、骨质、内脏v脊柱脊髓伤皮肤完整性皮肤完整性v闭合性创伤 (closed injury)挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位、闭合性骨折、闭合性内脏伤v开放性创伤 (open injury)擦伤、撕裂伤、切割伤、砍伤、刺伤伤道道类型型vv切线伤切线伤切线伤切线伤（与人体表面形成切线、（与人体表面形成切线、出入口连在一起、浅槽性伤道）出入口连在一起、浅槽性伤道）vv贯通伤贯通伤贯通伤贯通伤（速度和能量极高的投射（速度和能量极高的投射物、人体伤道、物、人体伤道、入口和出口入口和出口）vv盲管伤盲管伤盲管伤盲管伤（速度和能量不太高的投（速度和能量不太高的投射物、人体伤道、射物、人体伤道、入口入口）vv反跳伤反跳伤反跳伤反跳伤（速度和能量已耗尽、无（速度和能量已耗尽、无伤道、表浅伤）伤道、表浅伤）伤情情轻重重v轻伤：局部软组织伤，暂时失去作业能力，但仍可坚持工作，无生命危险v中等伤：广泛软组织伤、上下肢开放性骨折、肢体挤压伤、机械性呼吸道阻塞、创伤性截肢及一般的腹腔脏器伤，丧失作业能力和生活能力，一般无生命危险v重伤：危及生命或治愈后有严重残疾者 第二节第二节 创伤的病理生理创伤的病理生理v局部反应v全身反应v组织修复与创伤愈合v并发症一、一、创伤的局部炎症反的局部炎症反应v与受伤种类、作用时间、损伤程度和性质、污染轻重及是否异物存留有关v非特异防御反应：清除坏死组织及异物，杀灭细菌，促进组织修复创伤性炎症对组织修复的作用创伤性炎症对组织修复的作用v积极作用:吞噬细菌，局部清除，组织间隙支架，提供营养v损伤作用:大量渗出、血容量下降、组织受压、血循环受阻、损伤其他器官二、全身反应二、全身反应v神经内分泌引起的一系列非特异应激反应v神经内分泌系统及物质能量代谢改变，高分解状态神神经内分泌反内分泌反应v交感交感-肾肾上腺上腺髓髓质质系系统统:应应激性刺激激性刺激 下丘下丘脑脑 交感交感-肾肾上腺上腺髓髓质释质释放儿放儿茶酚胺茶酚胺.丘丘脑-垂体前叶垂体前叶-肾上腺皮上腺皮质反反应 伤后下丘脑分泌促肾上腺皮质激素释放激素伤后下丘脑分泌促肾上腺皮质激素释放激素CRH垂体前叶释放促肾上腺皮质激素垂体前叶释放促肾上腺皮质激素ACTH肾上腺皮质分泌糖皮质激素肾上腺皮质分泌糖皮质激素肾上腺皮上腺皮质激素分泌增加意激素分泌增加意义v使血糖升高v脂肪分解产生能量v减轻炎症损害下丘脑下丘脑-垂体后叶轴反应垂体后叶轴反应创伤后低血容量创伤后低血容量ADH分泌增加分泌增加肾远曲管和集合管肾远曲管和集合管对水的吸收增加对水的吸收增加维持循环血量维持循环血量 肾素肾素-醛固酮系统醛固酮系统 肾肾素素-醛醛固固酮酮(renin-aldosterone)(renin-aldosterone)血管血管紧张紧张素原素原(angiotensinogen)(angiotensinogen)血管血管紧张紧张素素(angiotonin(angiotonin)血管血管紧张紧张素素(angiotensin(angiotensin)(恢复循恢复循环环血量有重要作用血量有重要作用)能量代谢能量代谢糖、蛋白和脂肪的代谢均发生相应变化a.伤后早期出现高血糖,创伤性糖尿病 b.脂肪是伤后最主要的能源 c.严重创伤后,蛋白质分解显著增强,负氮平衡三、创伤的组织修复三、创伤的组织修复v完全修复：组织缺损完全由原来性质的细胞来修复，恢复原有的结构和功能。v不完全修复：组织缺损不能由原来性质的细胞来修复，而是由其他性质细胞增生替代完成。创伤修复修复经历阶段段A局部炎症反应阶段B细胞增殖分化和肉芽组织生成阶段C组织塑形阶段局部炎症反应阶段局部炎症反应阶段v时间:伤后立即开始，通常持续3-5天v主要改变:血液凝固，炎细胞渗出v意义:清除致伤因子、坏死组织，为组织修复奠定基础细胞增殖分化和肉芽组织生成阶段细胞增殖分化和肉芽组织生成阶段v时间:伤后24-48小时开始v主要变化:一部分基底细胞向缺损区移行,成纤维细胞增生,血管形成(毛细血管出芽生长)v意义:填补修复缺损组织,抗感染,吸收清除坏死组织组织塑形阶段组织塑形阶段v时间时间:伤伤后后3-53-5天天v主要主要变变化化:a a起初起初,收收缩时类缩时类似于似于钱钱包口收包口收拢拢称称“钱钱包收包收拢拢”效效应应(purse string effect)(purse string effect)b b最后最后伤伤口中央的肌成口中央的肌成纤维细纤维细胞收胞收缩缩,“,“牵牵拉拉”效效应应(pull effect)(pull effect)v结结局局:新生新生组织组织如如纤维组织纤维组织，需，需进进一步改构和重建一步改构和重建 转变为细转变为细胞和血管胞和血管较较少而少而纤维较纤维较多的瘢痕多的瘢痕组织组织创伤愈合的类型创伤愈合的类型 一期愈合，原发愈合二期愈合，疤痕愈合创伤一期愈合创伤一期愈合1 1创缘创缘整整整整齐齐，组织组织破坏少破坏少破坏少破坏少2 2经缝经缝合，合，合，合，创缘对创缘对合，炎症反合，炎症反合，炎症反合，炎症反应轻应轻3 3表皮再生，少量肉芽表皮再生，少量肉芽表皮再生，少量肉芽表皮再生，少量肉芽组织组织从从从从伤伤口口口口缘长缘长入入入入4 4愈合后少量疤痕形成愈合后少量疤痕形成愈合后少量疤痕形成愈合后少量疤痕形成 一期愈合一期愈合 创伤二期愈合创伤二期愈合 1 1 1 1创口大，创缘不整，组织破坏多创口大，创缘不整，组织破坏多创口大，创缘不整，组织破坏多创口大，创缘不整，组织破坏多 2 2 2 2伤口收缩，炎症反应重伤口收缩，炎症反应重伤口收缩，炎症反应重伤口收缩，炎症反应重 3 3 3 3.肉芽组织从伤口底部及边缘将伤口填平肉芽组织从伤口底部及边缘将伤口填平肉芽组织从伤口底部及边缘将伤口填平肉芽组织从伤口底部及边缘将伤口填平，表皮再生，表皮再生，表皮再生，表皮再生 4 4 4 4.愈合后形成疤痕大愈合后形成疤痕大愈合后形成疤痕大愈合后形成疤痕大 二期愈合二期愈合影响创伤愈合的因素影响创伤愈合的因素 局部因素局部因素 v感染v异物存留v血流循环障碍v 局部制动不够 全身因素全身因素v营养不良v免疫功能低下v大量使用细胞增生抑制剂v全身性严重并发症四、创伤并发症四、创伤并发症 局部v感染v组织坏死v瘢痕v涉及相关解剖组织器官的相应并发症 全身v休克v脂肪栓塞综合征v应激性溃疡v凝血功能障碍v器官功能障碍第三节第三节 创伤的诊断创伤的诊断v受伤史v体格检查v辅助检查v创伤检查的注意事项一、受伤史一、受伤史v对了解损伤机制和估计伤情发展有重要价值v昏迷伤员病情了解v主要了解受伤的经过、症状及既往疾病等v受伤情况v伤后表现及其演变过程v伤前情况 受伤情况受伤情况v致伤原因v受伤的时间和地点v受伤时的体位伤后表现及其演变过程伤后表现及其演变过程v不同部位创伤，伤后表现不尽相同v疼痛部位有指示受伤部位或继发损伤的诊断意义v对开放性损伤失血较多者，应询问大致的失血量、失血速度及口渴情况v了解伤后的处理情况，包括现场急救，所用药物及采取的措施等伤前情况伤前情况v是否饮酒，判断意识情况v了解有无其他相关疾病 高血压、糖尿病、肝硬化、慢性尿毒 症、血液病、长期使用皮质激素、细胞毒药物v了解药物过敏史二、创伤检查的原则二、创伤检查的原则 1.首先要注意病人的生命体征.2.其次检查受伤部位.3.对严重的病情需边检查边治疗.4.病人不能搬动时，需凭经验初步判断，然后再仔细检查三、体格三、体格检查v全身情况(general physical checkup)：生命体征(Vital signs)a呼吸:呼吸频率是否25次/分或100次/分微弱,触不清,收缩压是否90mmHg c神经精神状态三、体格三、体格检查v局部重点检查：头部、腹部、胸部、四肢伤v开放性损伤：如有进行性出血、开放性气胸、腹部肠管脱出等,应先作紧急处理待手术时再仔细检查，重点检查伤口口检查v伤口形状、大小、边缘、深度、污染状况、出血、外露组织、异物残留、伤道位置，出口、入口 四、四、辅助检查辅助检查v实验室检查：血常规、血型、尿常规、电解质、肾功能、凝血功能、血/尿淀粉酶检查v穿刺和导管检查：简单、安全方法v影像学检查：X线平片，CT、超声检查、选择性血管造影v手术探查五、创伤检查注意事项五、创伤检查注意事项v危重情况：窒息、大出血、心博骤停立即抢救v步骤简捷：动作轻柔，避免加重损伤v明显与隐蔽并重：左肋骨骨折脾破裂v不可忽视安静的病人：颅脑 v对症、观察，尽早确诊第四节第四节 创伤的治疗创伤的治疗v急救v进一步救治v急救程序v批量伤员救治v闭合性、开放性损伤的治疗v康复治疗一、一、创伤急救急救处理理v目的：挽救生命v优先抢救的急症：心跳、呼吸骤停，窒息，大出血，张力性性气胸，休克创伤创伤急救技术急救技术 止血止血 CPRCPR 搬运搬运 固定固定 包扎包扎 创伤创伤 基本生命支持基本生命支持 （一）复苏（一）复苏4分钟内的有效复苏，存活率可达50%超过10分钟者，存活率基本为0(二二)通气通气呼吸道阻塞原因v面颈部损伤v重型颅脑伤v吸入性损伤v肺部爆震伤通气方法通气方法v手指掏出法v压额举颏法 v托颌法v环甲膜穿刺或切开v气管插管v气管切开（三）止血（三）止血v动脉出血v静脉出血v毛细血管出血v混合性出血止止 血血5钳夹止血法钳夹止血法2加压包加压包扎止血法扎止血法1指压法指压法4止血带法止血带法3填塞止血法填塞止血法（四）包扎（四）包扎v目的：保护伤口、减少污染、压迫止血、固定骨折、关节和敷料、止痛v注意事项：包扎前要观察伤口,判断出血性质,用合适方法包扎 不敷洒任何药物 脱出的肠管不要立即还纳四肢开放骨折不要立刻复位,包扎固定 开放性气胸,加盖不透气材料绷带绷带包扎法包扎法三三角巾包扎法角巾包扎法便捷便捷材料包扎法材料包扎法包扎法的种类包扎法的种类环形包扎法环形包扎法 螺旋包扎法螺旋包扎法绷带包扎法（绷带包扎法（1 1）回返包扎法回返包扎法“8”字包扎法字包扎法绷带包扎法（绷带包扎法（2 2）三角巾包扎法（三角巾包扎法（1 1）三角巾包扎法三角巾包扎法（2 2）（五）固定（五）固定v可以减少疼痛可以减少疼痛,防止防止损伤损伤周周围组织围组织器官器官v固定前固定前应应尽可能尽可能牵牵引引伤伤肢和肢和矫矫正畸形，然后将正畸形，然后将伤伤肢肢放在适当位置，固定于放在适当位置，固定于夹夹板或其他支持物上板或其他支持物上v固定范固定范围围一般一般应应包括骨折包括骨折处远处远和近端的两个关和近端的两个关节节，既要牢靠不移，又不可既要牢靠不移，又不可过紧过紧v开放性骨折固定开放性骨折固定时时，外露的骨折端不要，外露的骨折端不要还纳伤还纳伤口内口内v固定的固定的夹夹板不可与皮肤直接接触，需板不可与皮肤直接接触，需垫垫以以衬衬物物v急救急救时时固定多固定多为临时为临时固定，在到达救治机构固定，在到达救治机构经处经处理理后，后，应应及及时时行治行治疗疗性固定性固定夹板固定法夹板固定法 1自体固定法自体固定法 2锁骨骨折固定锁骨骨折固定 3常见的四肢骨折固定常见的四肢骨折固定 4固定方法固定方法固定术固定术固定术固定术固定术固定术（六）搬运和后送（六