2022子宫颈低级别鳞状上皮内病变管理的中国专家共识.docx

2022子宫颈低级别鳞状上皮内病变管理的中国专家共识（全文）【摘要】子宫颈低级别鳞状上皮内病变（LSIL）多为人乳头瘤病毒（HPV） 一过性感染引起临床及病理形态学改变的一种鳞状上皮内病变，有较 高的逆转率，合并或进展到浸润癌的风险极低中国优生科学协会阴 道镜和宫颈病理学分会（CSCCP ）专家组结合国内外最新进展和中国 国情，制定了本共识共识中阐释了子宫颈低级别鳞状上皮内病变的 概念、转归、阴道镜评估的意义、管理流程等相关问题规范子宫颈 低级别鳞状上皮内病变的管理，以指导临床实践，并避免对其过度干 预及诊断中高级别上皮内病变的漏诊关键词】低级别鳞状上皮内病变；子宫颈；管理子宫颈上皮内病变分类依据《第5版WHO 女性生殖器官肿瘤 分类》［1］，继续沿用2014年第4版WHO分类中鳞状上皮内病变的两级分类，即低级别鳞状上皮内病变（low-grade squamous intraepitheliallesion, LSIL），包括子宫颈上皮 内瘤变1级 （cervical intraepithelial neoplasia, CI）N；1高级别鳞状上皮内病 变 （high grade squamous intraepithelial lesion, HSIL，包括子 宫颈上皮内瘤变2级或3级（CIN2, CIN3 ）。

目前，临床中对HSIL （CIN2, CIN3 ）的管理已达成共识⑵，但对 LSIL的管理和规范还存在不足，一方面对于子宫颈癌筛查异常并经过 阴道镜活检病理学诊断为LSIL者，如何避免HSIL漏诊；另一方面 如何评估其进展到HSIL的风险，避免LSIL的过度干预，需要进一 步明确本共识主要针对组织病理学诊断的LSIL，子宫颈细胞学结果 为低级别鳞状上皮内病变的管理不在此共识讨论范围内01 一、子宫颈低级别鳞状上皮内病变的概念和转归约超过80% 的组织病理学诊断的LSIL是由高危型人乳头瘤病 毒（HR-HPV ）感染所致，但多为一过性感染，而外生性的LSIL （生 殖器疣）主要由低危型HPV感染所致［1LSIL组织学表现为病变区 域上皮的上2/3层为分化成熟的上皮成分，其间常可见由HPV感 染所导致的挖空细胞，表现为细胞核增大，核周出现空晕大部分 LSIL/CIN1对p16呈现阴性或是点状及小灶状阳性表达，约1/3 的LSIL/CIN1可以呈现p16的阳性，但这并不代表其为HSIL，其 意义尚待研究我国一项针对487例女性LSIL的前瞻性研究显示，应用细胞学 和HPV 联合筛查，定期随访4~6年。

在1、3和4年时逆转为 正常者分别为52.57%、84.41% 和88.71%，进展为HSIL者分别 为1.65%、4.05% 和4.11%，其中HR-HPV 持续阳性者第4年进 展到HSIL高达18. 9%，HPV 持续阴性者仅为2.5%⑶另一项对 818名病理诊断CIN1长达11年的队列研究显示，随访1、2、6年，约80% 的CIN1自然逆转，进展为CIN2及以上病变(CIN2+)分别是3.7%、8.5%和12.2%;其中基线为HR-HPV 阳 性者随访期间CIN2+ 的发生率分别为4.8%、10.7%、16.9%，分 别是HR-HPV 阴性者的2. 7倍、2. 9倍、12.0倍⑷提示组织学 诊断的LSIL有较高的逆转率，进展为CIN2+ 者与HR-HPV 持续 感染相关，也说明对LSIL可以随访观察，但需要更精细化的管理02二、子宫颈低级别鳞状上皮内病变的阴道镜检查由于阴道镜检查存在主观性及缺乏精确性［5］,对子宫颈癌筛查异常 者，尽管阴道镜下活检病理为LSIL者，仍有10%HSIL 漏诊可能⑹ 国内研究发现，阴道镜表现为低级别印象时，检出HSIL达 27. 3%~29. 9% ［7-8］。

国外研究也提示，对细胞学未明确诊断意义的不 典型鳞状上皮细胞(ASC-US )/LSIL转诊阴道镜检查，在阴道镜为 低级别印象者中可检出9. 9%的CIN2+ ［9］，另一项Meta 分析显 示，阴道镜为低级别印象者根据筛查风险的不同，CIN2+的总体风 险为11%~69%［10］细胞学筛查 > 不除外高级别鳞状上皮内病变的不典型鳞状上皮细胞(ASC-H )及HPV16/18 是CIN2+ 的独立预 测因子［11］为防止CIN2+的漏诊，阴道镜检查时需要注意以下问 题：1. 阴道镜评估：2011年国际子宫颈病理和阴道镜联盟(IFCPC) 提 出 依 据 新 鳞 柱 交 接 部(squamo-columnar junction, SCJ)及其可见性将转化区(transformation zone, TZ)分为TZ1， TZ2及TZ3三种类型［12］研究显示，TZ1、 TZ2和TZ3对 于 CIN2+ 检出的准确率分别为 92.2%、90.5% 和76.5% ［13］另外，当阴道镜为低级别印象及TZ3型时，CIN2 , CIN3 的漏诊率（52.6%, 31.6%）高于 TZ1/2 型（27.5%, 18.8%）［14］。

由此可见，TZ3型者HSIL漏诊风险增高，故对于TZ3更需要关注2. 阴道镜活检：我国专家认为阴道镜的操作应基于筛查风险及阴 道镜印象［2,11,15］：①筛查低级别异常的低风险女性，包括细胞学无 HSIL、ASC-H 和不典型腺细胞（AGC ），且HPV16/18 阴性、阴 道镜印象完全正常（无醋白、化生或其他异常，且SCJ完全可见）， 不建议行无目标的活检；② 建议针对所有不连续醋白区域（化生或更 高级别病变）进行2~4块的多点定位活检，以提高对CIN2+的检 出［16-17］； ③ 筛查高级别异常者（细胞学HSIL、ASC-H、AGC 及 HPV16/18 阳性），建议多点活检并酌情进行子宫颈管搔刮术（endocervical curettage, ECC）3. 子宫颈管搔刮术：ECC可提高CIN2+的检出，但并非所有阴 道镜被检者均需行ECC ［18-19］oGage等⑵］对13 115例阴道镜检查 女性常规行ECC，仅在1. 01%女性中检出CIN2+因此，建议有 以下情况者行ECC :①转化区类型为TZ3 ；②细胞学异常但宫颈 阴道部未见相应级别病变者对于存在高危因素者（年龄＞45岁，细 胞学ASC-H、HSIL、AGC 及HPV16/18 阳性）［21-22］应更给予重视。

03三、子宫颈低级别鳞状上皮内病变的管理组织病理学诊断LSIL的管理原则：原则上无需治疗，进行临床 观察对于可能存在HSIL风险的LSIL的处理应慎重，应根据阴道镜前的细胞学筛查结果进行分层管理（图1）凯撒（KPNC ）研究 表明，在阴道镜活检诊断为正常和＜CIN1的女性中，潜在的CIN3+ 风险与之前细胞学筛查结果有关［23］我国学者研究也显示［24］,根据 先前细胞学的严重程度决定选择随访或进一步干预1.细胞学ASC-US 、LSIL经组织病理学诊断的LSIL者处理原 则：阴道镜检查转化区完全可见者，无需治疗，临床随访；阴道镜检 查转化区不完全可见时应进一步评价、明确子宫颈管内有无HSIL Katki等［25 ］对于阴道镜未见异常者或活检病理为CIN1者随访的发 现，ASC-US/HPV 阳性、LSIL者5年 累 计CIN2+ 检 出 为10%Ciavattini等［26 ］对4 34例组织病理学诊断的LSIL进行5 年随访提示，细胞学LSIL进展为HSIL的风险仅为4.8%,故对细 胞学ASC-US、 LSIL经组织学诊断的LSIL，建议临床随访2. 细胞学为ASC-H、HSIL经组织学诊断的LSIL者处理原则：① 复核细胞学、组织病理学和阴道镜检查，建议按照复查修订后的诊 断进行管理；② 对阴道镜检查SCJ和病变的上界完全可见，如果 ECC后组织病理学＜CIN2 ,可行6~12 个月随访［15］；③对细胞学 HSIL者，可行诊断性宫颈锥切术。

研究表明，基于细胞学HSIL和 ASC-H，组织学LSIL者1年 CIN3+ 风险分别为3. 9% 和 1.4% ［27］，因此， 对细胞学HSIL的管理应比对ASC-H 管理更积 极［11］对于细胞学ASC-H，除了复核细胞学、组织学或阴道镜以及 满足随访条件者进行随访观察外，不建议首选子宫颈诊断性锥切术 在随访过程中，细胞学或HR-HPV任何一项检查异常者建议行阴道镜检查；细胞学HSIL持续1年或ASC-H 持续2年者，建议行 诊断性锥切术3. 持续2年及以上组织学诊断的LSIL的处理原则：首选继续 观察，对于存在CIN2+高危因素者可进行诊断性锥切术［11］基于对 897例组织病理学为LSIL和1 193例HPV 阳性ASC-US 女性 随访2年后发现，两组人群累计CIN2+检出率相似（27.6% vs. 26.7% ），持续 2 年 CIN1 发生 CIN2 的风险为 13% ［28］Leung 等［29］对311例持续性LSIL或持续HR-HPV 阳性行诊断性锥切 术，低危组（HPV16/18 阴性） 和高危组（细胞学高风险或HPV16/18 阳性）的隐匿性高级别异常检出率分别为12% 和22%。

因此，对于LSIL持续2年者，除了结合患者意愿，还需要结合是 否有高危因素（筛查高危、既往子宫颈治疗史，宫颈管不能明确等级 的CIN），决定是否行诊断性锥切术4. 细胞学为AGC、原位腺癌（AIS）经组织学诊断的LSIL者处 理原则：① 对于细胞学为AGC-NOS 、阴道镜活检病理未提示HSIL 或AIS者，在除外子宫内膜病变后，建议在1年和2年分别进行 联合筛查，如有任何异常应转诊阴道镜②对于细胞学为AGC-FN 及AIS的LSIL者，建议行诊断性锥切术及术中行残留颈管ECC 鉴于AGC- FN、AIS提示腺上皮病变或癌变风险更高［30］，因此，即 使活检病理组织学未发现CIN2+或AIS+，也建议进行子宫颈诊断 性锥切术04四、子宫颈低级别鳞状上皮内病变的HPV 疫苗接种对于既往感染过HPV或子宫颈LSIL患者，预防性HPV 疫苗对 其相应型别也有较高的保护效力Falcaro等⑶］报道，对于既往感 染人群，疫苗组HPV16/18 相关的6、12个月持续感染、LSIL风 险明显低于未接种疫苗组，且预防既往感染人群HPV16/18 相关宫 颈病变的保护效力为87%总之，无论是对筛查低级别异常、阴道镜印象低级别异常者，还是 经组织病理学诊断的低级别异常者均有遗漏HSIL的风险，在管理时 均应充分评估其可能存在的HSIL风险，避免过度管理或管理不足。