梗阻性胆道疾病的介入治疗ppt教材课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,梗阻性胆道疾病的介入治疗,（优选）梗阻性胆道疾病的介入治疗,多伴有全身其他症状，如皮肤瘙痒、大便呈白陶土色、尿黄等合并感染者可出现寒颤、发热、腹痛甚至休克症状,同时由于胆汁不能进入十二指肠执行消化功能，患者食欲减退、进行性消瘦、衰竭，生活质量十分低下任何原因使胆管阻塞就会产生梗阻性黄疸,良性病变和恶性病变均可引起,良性病变常见于胆管结石、胆管狭窄,恶性病因常见于胆管癌、胰腺癌、壶腹癌、肝门区转移肿瘤或淋巴结等各种恶性肿瘤,临床治疗主要包括外科胆肠吻合术，内镜下引流管及支架植入术，介入经皮肝穿内外引流及支架植入术,大部分恶性梗阻性黄疸在确诊时已为不能切除的晚期肿瘤，手术切除率较低有,10-27,患者只能做姑息手术，而且有一定的并发症及死亡率胆囊、肝内、外胆管解剖图,1966,年,Seldinger 1974,年,Okduda,等发展了细针穿刺技术，首次实现穿刺后无需外科干预，并发症和死亡率明显降低。

1）是常见并发症之一，严重者可导致失血性休克或者死亡,（4）大出血者可行DSA造影检查，并栓塞治疗术后用药：止血、抗炎、保肝、冲管,沿导管进入导丝至小肠置入球囊扩张病变部位（箭头所指）后置入支架后再次造影见造影剂通过顺利排除黄色胆汁检查可发现患者出现腹水，使腹壁与肝脏出现间隙肝表面穿刺点胆汁漏人腹腔有关PTC显示肝内胆管明显扩张，汇合肝总管处则明显变窄，但胆总管正常、通畅年老体弱不能耐受根治性切除的严重黄疸患者,术前进行血常规、血生化与凝血酶原时间检查、心电图术前充分了解患者胆系情况；,必要的影像学检查，包括超声、增强CT扫描、MRI，以了解胆道梗阻的程度和部位，梗阻的原因以及相关脏器的解剖置管失败，引流管近期脱出，穿刺针直接刺入肝外胆管，胆囊显著扩张误穿入胆囊所致,表现为心率减慢为60次/分以下，血压在正常范围低限，医生技术有关，给予退出导丝，暂停手术操作，吸氧可后缓解,合并感染者可出现寒颤、发热、腹痛甚至休克症状,患者某某，男，64岁主因胆管癌，巩膜黄染、全身皮肤黄染、陶土样便入院大部分恶性梗阻性黄疸在确诊时已为不能切除的晚期肿瘤，手术切除率较低沿导管进入导丝至小肠置入球囊扩张病变部位（箭头所指）后置入支架后再次造影见造影剂通过顺利排除黄色胆汁。

尤其增强CT扫描，对操作中穿刺途径和穿刺点的选择以及穿刺方向的把握帮助较大2）刺破肋间动脉、肝内或肝外血管均可引起出血，梗阻性黄疸患者常常伴有维生素K吸收障碍，肝内合成凝血酶减少，造成凝血功能下降，可加重出血,尤其增强CT扫描，对操作中穿刺途径和穿刺点的选择以及穿刺方向的把握帮助较大1989年，金属内支架开始用于治疗胆道狭窄，解决了塑料内涵管有效引流管径小，置放时需要外径较大的导管鞘，易被胆泥和细胞碎片堵塞的缺点1974,年,Molnar,和,Stocknm,用经皮穿肝胆管引流术,(Pecutaneous Transhepatic Cholangiography and Drainage,PTCD),缓解恶性梗阻性黄疸以来，已成为该病姑息治疗的首选方法，使得无法行旁路分流手术的患者获得减压治疗的机会1978,年,Burcharth,和,Pereirasy,用内涵管引流胆汁，该方法是将内支架,(,内支撑管或内涵管,),放置在胆管梗阻部位，使肝内淤积的胆汁沿生理通道流入十二指肠，部分或完全恢复胆系的生理功能，解除胆汁缺乏引起的消化不良，恢复肠肝循环及肠道微生态，患者又不必长期携带引流袋，降低了感染的几率，提高了生活质量。

1989,年，金属内支架开始用于治疗胆道狭窄，解决了塑料内涵管有效引流管径小，置放时需要外径较大的导管鞘，易被胆泥和细胞碎片堵塞的缺点PTCD,及支架置入术的适应症,不能切除的恶性肿瘤,有严重并发症如恶性腹水、心、肺、肾功能不全暂不能耐受手术的梗阻性黄疸,年老体弱不能耐受根治性切除的严重黄疸患者,严重黄疸的术前减黄,腹部恶性手术切除后肿瘤复发或转移压迫胆管者,内镜下引流管及支架置入失败者,支架置入后再狭窄,PTCD,及支架置入术的禁忌症,严重的心肺功能不全,严重的肝肾功能异常,严重的凝血功能障碍,大量腹水,术前准备,术前进行血常规、血生化与凝血酶原时间检查、心电图必要的影像学检查，包括超声、增强,CT,扫描、,MRI,，以了解胆道梗阻的程度和部位，梗阻的原因以及相关脏器的解剖尤其增强,CT,扫描，对操作中穿刺途径和穿刺点的选择以及穿刺方向的把握帮助较大术前碘过敏试验，术前备皮，术前禁食,6,小时，禁水,2,小时，建立静脉通道术前谈话：充分沟通操作要点,器械准备,穿刺针：,COOK18G,针，套管针,导丝,扩张球囊导管,胆道引流管,支架,穿刺针,扩张管,穿刺套件,引流管,内涵管,支架,（2）刺破肋间动脉、肝内或肝外血管均可引起出血，梗阻性黄疸患者常常伴有维生素K吸收障碍，肝内合成凝血酶减少，造成凝血功能下降，可加重出血,（4）大出血者可行DSA造影检查，并栓塞治疗。

穿刺点：第9-11肋骨腋中线，于透视下用穿刺针确定穿刺点，应选择下一肋骨上缘穿刺；,大部分恶性梗阻性黄疸在确诊时已为不能切除的晚期肿瘤，手术切除率较低PTCD及支架置入术的禁忌症,1974年Molnar和Stocknm用经皮穿肝胆管引流术(Pecutaneous Transhepatic Cholangiography and Drainage,PTCD)缓解恶性梗阻性黄疸以来，已成为该病姑息治疗的首选方法，使得无法行旁路分流手术的患者获得减压治疗的机会梗阻性黄疸胆汁细菌培养阳性率较高，可达40%以上,合并感染者可出现寒颤、发热、腹痛甚至休克症状,（2）刺破肋间动脉、肝内或肝外血管均可引起出血，梗阻性黄疸患者常常伴有维生素K吸收障碍，肝内合成凝血酶减少，造成凝血功能下降，可加重出血,1974年Molnar和Stocknm用经皮穿肝胆管引流术(Pecutaneous Transhepatic Cholangiography and Drainage,PTCD)缓解恶性梗阻性黄疸以来，已成为该病姑息治疗的首选方法，使得无法行旁路分流手术的患者获得减压治疗的机会穿刺针透视下穿刺胆道，进针时嘱患者呼气后屏住气，穿刺针进入肝脏后嘱患者浅呼吸，针头朝向T12缓慢推进至距椎体2cm处停止，退出针芯，注射器负压抽吸并缓慢退针，如有胆汁流出停止退针，注入造影剂使胆系完全显影；,尤其增强CT扫描，对操作中穿刺途径和穿刺点的选择以及穿刺方向的把握帮助较大。

PTCD术后胆道感染原因很多，十二指肠液返流及引流不畅胆汁淤积是造成胆道感染的重要原因梗阻性胆道疾病的介入治疗,1974年Molnar和Stocknm用经皮穿肝胆管引流术(Pecutaneous Transhepatic Cholangiography and Drainage,PTCD)缓解恶性梗阻性黄疸以来，已成为该病姑息治疗的首选方法，使得无法行旁路分流手术的患者获得减压治疗的机会梗阻性胆道疾病的介入治疗,1989年，金属内支架开始用于治疗胆道狭窄，解决了塑料内涵管有效引流管径小，置放时需要外径较大的导管鞘，易被胆泥和细胞碎片堵塞的缺点大部分恶性梗阻性黄疸在确诊时已为不能切除的晚期肿瘤，手术切除率较低术后1个周内病人黄疸症状明显减轻，大便颜色正常,临床治疗主要包括外科胆肠吻合术，内镜下引流管及支架植入术，介入经皮肝穿内外引流及支架植入术,置管失败，引流管近期脱出，穿刺针直接刺入肝外胆管，胆囊显著扩张误穿入胆囊所致,胆道外引流,1,、梗阻严重,导管不能通过狭窄段,2,、胆汁全部引出体外,内外联合引流,导管通过狭窄段,胆汁部分引出体外,部分引入十二指肠,操作方法,术前充分了解患者胆系情况；,穿刺点：第,9-11,肋骨腋中线，于透视下用穿刺针确定穿刺点，应选择下一肋骨上缘穿刺；,穿刺点局部消毒、铺巾、局麻；,穿刺针透视下穿刺胆道，进针时嘱患者呼气后屏住气，穿刺针进入肝脏后嘱患者浅呼吸，针头朝向,T12,缓慢推进至距椎体,2cm,处停止，退出针芯，注射器负压抽吸并缓慢退针，如有胆汁流出停止退针，注入造影剂使胆系完全显影；,引入同轴导丝，退出穿刺针，经导丝引入扩张导管，退出导丝；,经扩张导管引入超滑导丝，退出扩张导管，经导丝插入单弯导管或,Cobra,导管，导管与导丝相互配合使导丝通过胆管狭窄段，随后导管跟进通过狭窄段，退出导丝；,经导管引入超长导丝，退出导管，经导丝插入引流管或放置支架。

大部分恶性梗阻性黄疸在确诊时已为不能切除的晚期肿瘤，手术切除率较低术中用药：庆大霉素或甲硝唑,（2）刺破肋间动脉、肝内或肝外血管均可引起出血，梗阻性黄疸患者常常伴有维生素K吸收障碍，肝内合成凝血酶减少，造成凝血功能下降，可加重出血,临床治疗主要包括外科胆肠吻合术，内镜下引流管及支架植入术，介入经皮肝穿内外引流及支架植入术,PTC显示肝内胆管明显扩张，汇合肝总管处则明显变窄，但胆总管正常、通畅1966年Seldinger 1974年Okduda等发展了细针穿刺技术，首次实现穿刺后无需外科干预，并发症和死亡率明显降低大部分恶性梗阻性黄疸在确诊时已为不能切除的晚期肿瘤，手术切除率较低给予大剂量抗生素治疗，症状未缓解拔管,临床表现为寒颤，发热，体温38-41，呈驰张热沿导管进入导丝至小肠置入球囊扩张病变部位（箭头所指）后置入支架后再次造影见造影剂通过顺利排除黄色胆汁沿导管进入导丝至小肠置入球囊扩张病变部位（箭头所指）后置入支架后再次造影见造影剂通过顺利排除黄色胆汁3）血液可存于腹腔内、腹膜后、肝内、肝包膜下等部位，也可从穿刺点、针管或引流管流出,穿刺针：COOK18G针，套管针,临床表现为寒颤，发热，体温38-41，呈驰张热。

1974年Molnar和Stocknm用经皮穿肝胆管引流术(Pecutaneous Transhepatic Cholangiography and Drainage,PTCD)缓解恶性梗阻性黄疸以来，已成为该病姑息治疗的首选方法，使得无法行旁路分流手术的患者获得减压治疗的机会合并感染者可出现寒颤、发热、腹痛甚至休克症状,1989年，金属内支架开始用于治疗胆道狭窄，解决了塑料内涵管有效引流管径小，置放时需要外径较大的导管鞘，易被胆泥和细胞碎片堵塞的缺点1974年Molnar和Stocknm用经皮穿肝胆管引流术(Pecutaneous Transhepatic Cholangiography and Drainage,PTCD)缓解恶性梗阻性黄疸以来，已成为该病姑息治疗的首选方法，使得无法行旁路分流手术的患者获得减压治疗的机会梗阻性胆道疾病的介入治疗,大部分恶性梗阻性黄疸在确诊时已为不能切除的晚期肿瘤，手术切除率较低胆道造影引流,胆道支架置入,PTC,显示肝内胆管明显扩张，汇合肝总管处则明显变窄，但胆总管正常、通畅穿刺针：COOK18G针，套管针,1989年，金属内支架开始用于治疗胆道狭窄，解决了塑料内涵管有效引流管径小，置放时需要外径较大的导管鞘，易被胆泥和细胞碎片堵塞的缺点。

PTCD术后胆道感染原因很多，十二指肠液返流及引流不畅胆汁淤积是造成胆道感染的重要原因腹部恶性手术切除后肿瘤复发或转移压迫胆管者,穿刺点：第9-11肋骨腋中线，于透视下用穿刺针确定穿刺点，应选择下一肋骨上缘穿刺；,检查可发现患者出现腹水，使腹壁与肝脏出现间隙肝表面穿刺点胆汁漏人腹腔有关大部分恶性梗阻性黄疸在确诊时已为不能切除的晚期肿瘤，手术切除率较低1974年Molnar和Stocknm用经皮。