上海全科医师.doc

上海全科医师/社区护士代表团赴英国伯明翰大学培训报告     11月17日至12月21日，在上海市卫生局及英国伯明翰大学的精心安排下，上海全科医师/社区护士代表团一行六人（三名全科医师，二名全科护士，一名护理教师）远赴英国第二大都市伯明翰进行为期五周的培训众所周知，英国的卫生保障制度及全科医师培训是世界最先进的国家之一通过理论学习、专项讨论、诊所实践、参观考察以及小组讨论，使我们对英国初级卫生保健体系和全科诊断细节等有了较为全面的理解，受益匪浅，现将在英期间学习状况及心得体会报告如下：    一、培训内容：    （一）理论学习    贯穿于五周培训的理论课程内容丰富、形式多样授课教师有伯明翰大学专家、全科医生（GP）、教育部负责人等，授课内容涵盖英国国民保健系统（NHS）概述、全科医师培训机制、医患沟通技巧、循证医学研究等内容不仅让我们对英国模式有了一种详尽的理解，更传授了我们新的学习措施英国的国民医疗保健体制（National Health Service，简称NHS）并不完美，但是全民免费、人人平等的特点足以让NHS在英国百姓心中占有举足轻重的位置英国公民自出生之日起就有一种NHS编号，在附近诊所注册，获得医疗服务。

强大的信息化支撑，使得居民健康档案可以保持其完整性、及时性、可靠性，并随着居民住址或注册诊所的变更实时传送至新的服务点医保费用分派方面，NHS的确采用了一种科学有效的手段根据性别、年龄段划分个人医保系数，并按诊所数据库内人群比例，求得系数总和予以相应拨款如果是偏远地区或者贫困人群较多的地区，此外补贴医保费用NHS目前依托初级卫生保健信托机构（Primary Care Trust，简称PCT）进行监督管理，并负责购买所有的社区医疗卫生服务其职能为评估地区健康需要，并委托服务机构满足这些需要在负责购买和监控GP服务的同步，PCT还在支持各NHS组织的工作中发挥极其重要的作用她们协助GP、NHS信托机构以及NHS的其她部门一起探讨如何改善服务，使之为社区的病人提供更好、更以便的保健服务据记录，一种病人在二级医院一天的费用相称于在全科诊所一年的费用因此，全科医生除提供高效的诊断服务外，更是用20%的医保费用提供80%的健康服务，为国家节省了大量的医疗资源    在英国，大概有一半的医学生想要成为一名全科医生（GP），经历“5+2+3”的规范化培训过程（5年的大学本科教育，两年的医院轮转，三年的医院和诊所规范化培养）。

其中，“+3”有一年半的时间在医院培训，剩余的时间在两家全科诊所最后两年，需要通过理论考AKT（Applied Knowledge Test)、实践操作考CSA（Clinical Skill Assessment）以及平常评分WPBA（Work Place Based Assessment），才干成为一名真正的GP值得一提的是，英国的医学院非常注重沟通技巧训练，可以说此类课程贯穿整个“5+2+N”的医学教育，重要由“互动教学系（Interactive Education Unit）”负责学校安排的课程中，会有专业演员扮演病人，根据设定好的剧本，和医学生模拟就诊通过动作、表情的变化，提示医学生病人情绪的变化模拟诊断结束后，倾听演员感受、开展互动讨论，从而提高沟通技能，增长病人的信任度和依从性在诊所实习的过程中，GP培训生几乎每月都要完毕一种案例考核根据评分细则，医患沟通占有很大的比例例如：鼓励患者参与诊断过程，让患者参与诊断方案决策，将患者的疾病、心理、生活作为一种整体来看待，避免医学术语，确认患者对疾病的理解限度，安排随访等   （二）专项讨论    我们每周均有Group Video Consultation的课程，重要由GP授课。

以PPT的形式专项解说癌症筛查、医患沟通技巧、妇女健康、GP培训生能力评估等，随后，观看诊断视频进入小组提问、讨论环节此外，伯明翰大学还为我们安排了每周一次的专项答疑课程针对一周的学习，想到的问题都可以提出、讨论，得到相应建议和解答我们理解到，通过GP往上级医院转诊的癌症患者会在2-18周内完毕所有的检查，涉及专家会诊而GP的任务则是做好初筛，以及对不拟定因素的掌控不容易做血液检查或摄片，运用有限的资源完毕诊断诊断过程中，GP会予以患者足够的信息，分析不同诊断方案的优缺陷，把决策权留给患者同步，倾听患者的感受，理解其生活方式和理解能力，从而用患者更易接受的方式进行治疗和疾病宣教妇女保健方面，英国在避孕和宫颈癌筛查方面，做得更为细致诊所避孕措施有如下几种：口服药、针剂、皮下植入、避孕环考虑到口服避孕药需要监测血压，因此一般由护士开出处方，告知其口服药的危险因素，并提供其她避孕措施的宣传册针对25-50岁的女性，每3年寄一封信，请她们到诊所做宫颈涂片检查；对于50-64岁女性，每5年做一次即可到诊所之前，先打预约，病人可以根据自己的习惯告诉前台人员，是预约医生还是护士   （三）诊所实践    代表团六人分为3组，一名医生与护士为一组，分别到两个诊所见习，每个诊所两周。

内容涉及：GP跟诊、PN（Practice Nurse）跟诊、APN（Advanced Nurse Practitioner）跟诊、家访、养老院访视、GP学生指引、社区护士跟诊、诊所经理授课等通过这段时间的学习，让我们印象最为深刻的有如下几点：    1、完善的信息系统    英国医疗系统的计算机软件先进齐全，所有GP签约居民的病史及就诊数据都被输入电脑，其形式统一、功能强大，为GP提供了高质量的居民健康的管理使居民的病史具有完整性和可持续性，为记录居民病史规定“从出生到死亡”提供了强有力的支持此计算机系统的程序融合了各类疾病指南、药物指南、实时查询以及QOF，非常的人性化、智能化，有随时提示和警示功能    2、质量与成果框架QOF（Quality and Outcomes Framework）    原先在国内始终觉得QOF就是各类疾病的指南，其实否则QOF是以循证医学为基本，着重慢性病管理的一种质量控制体系每个GP诊所25%的收入是PCT根据其临床质量QOF和服务范畴拨付的QOF设有五方面的可量化指标，每一指标被赋予一定的点数，目前合计1000点1)临床方面：涉及冠心病、高血压、糖尿病等22类疾病和健康问题，代表了最常用的慢性病。

2)组织指标：涉及患者病史记录、病人信息、教育培训、执业管理、药物管理、质量和效率 (3)患者体验：重要体目前病人预约及医生问诊的时间长度4)附加服务：涉及宫颈筛查、小朋友健康监测、孕产妇服务及避孕服务等QOF的指标每年更新，根据需求增长新指标    3、多重护士职能    英国承当社区工作的护士可分为：诊所雇佣护士和PCT雇佣的护士   诊所雇佣护士及助理： Practice nurse(PN)、Advanced nurse practitioner (ANP)、Health care assistant(HCA) ，她们的收入与工作内容成正比实践护士（PN）：通过3年的学历教育，一般具有本科或专科学历，获得护士执照，并具有一定的临床经验（因社区对护士的综合知识和技能规定较高，一般都是招聘具有一定临床经验的护士），可独立预约接诊病人，工作内容涉及慢性病管理（高血压，糖尿病）、慢性病的续处方（但要医生签名）、流感疫苗接种、化验抽血、华法令测试、戒烟门诊、肌肉注射、妇科宫颈涂片、家访等工作一般诊所为3-8名左右    高档实践护士(Advanced nurse practitioner ANP)：该级别护士具有NP的一切资质和工作权限。

通过继续教育获得Master degree后可以承当更多护士管理工作，预约接诊工作与GP等同，有一定的专业所长，该类别护士相对比较高档，并不是所有诊所均有的，一般诊所经理睬根据诊所需求选派人员培养以COPD特长的ANP为例：对门诊上怀疑有肺功能障碍的病人，GP可以直接转给她做肺功能检测对于那些没有严重并发症的稳定的COPD病人，GP会转给她负责背面的一系列治疗涉及：评估（根据临床，生活质量的问卷，积极性等），药物的对的使用措施（重要是喷雾剂），上肢力量的练习，呼吸的技巧，营养，自我管理的知识，以及为病人预约下次随访的时间等    健康助理 (Health care assistant HCA)：HCA是近来5-才浮现的，她们只接受过短期专业培训，并没有获得护理执照，一般是协助PN进行简朴的工作，如抽血、疫苗注射、做心电图、登记、访视等经理解也有外国护士拿不到英国的执照，做此类工作，工资比护士少一般诊所为1-3名左右    PCT雇佣护士：每个诊所尚有部分工作由PCT雇佣的护士承当，如District nurse 、hospice nurse 以及midwife 、health visitor等，她们负责一种区域多家诊所的有关工作，每个诊所根据规模配备不同数量人员。

社区护士（District nurse）：District nurse重要承当上门医疗服务，由一种团队构成，服务对象重要是行动困难、无法自行到诊所就医的病人、慢性病病人、癌症病人等服务项目广泛，涉及清创换药、导尿管护理、肌肉注射、体格检查、协助排便、指引用药、诊断征询、心理疏导等，几乎涵盖了所有能在病人家中开展的医疗护理服务，极大地满足了行动不便病人的医疗需求    临终关怀护士（Hospice nurse/ clinic nurse specialist）：专门负责临终关怀的护士，她们的工作也是关注各个社区的里临终病人（涉及晚期癌症、肾衰、脑梗等病人），在癌症临终病人的护理上，她们会有别人合伙，例如癌性疼痛的解决，是与District nurse和pain clinics合伙的临终关怀护士大多是在临终关怀机构工作，诸多护士都是clinic nurse specialist，级别等同于Nurse practitioner，属于临终关怀领域的专科护士一般在临终问题是会予以病人和District nurse专业征询和意见建议，部分治疗工作的具体执行会由District nurse完毕    助产士（Midwife）：工作内容涉及孕期保健、分娩、产后28天的随访，一般一种诊所只工作半天到一天，多数是上门服务，诊所工作重要是孕期检查。

另一重要工作是分娩，顺产一般需求助产士介入助产士在英国属于单独的专业，不能归属于护士的类别    健康随访员（Health visitor）：承肩负责0-5岁的小朋友随访和体格检查，分娩28天-42天的随访工作类别类似护士    4、多形式全科培训    一般来说，英国具有全科规范化教学资质的诊所是QOF指标做得比较好的，并且配备教学模型、器材诊所内，全科培训生有独立的诊室诊断过程中，遇到难以决断的问题，可以请导师前来指引在患者知情批准的状况下，学员还可录制诊断过程，供导师做能力评估，并制定其下一步培训重点有条件的诊所，导师可通过学员诊室的监控和语音设备，实时看诊、评估类似的能力评估，也可以培训生的PPT小授课或者专项讨论的形式进行为保证培训质量，已获得全科教学资质的GP每年都要接受培训、评估    5、慢性病管理    英国NHS把社区诊所的职能重要定位在22种疾病上，环绕这22种重要疾病制定临床指南，临床途径和考核指标，在完毕考核指标的大目的下，尽量简化反复就医和不必要的检查慢性病管理工作多由医生和护士共同参与完毕，并争取通过对慢性病患者的管理逐渐转变成患者的自我管理在诊所内，GP有自己的特长。

以糖尿病为例：若诊所有一位GP擅长糖尿病的治疗，诊所内其她医生会把难以控制的糖尿病患者一方面转给这位GP解决，待血糖控制稳定后，这位病人会被转给有资格解决糖尿病的专科护士。