动力取向心理治疗.docx

1 第十章个案的角色治疗早期咨询师的交流在精神分裂症急性期，并且以原发过程和象征推理的状态来说话的个案，因他的困扰而无能力做次发过程的逻辑与理性思考治疗师重复提问或要求个案更清楚且更合逻辑地表达他自己，可能使个案觉得少被了解，因而要使他自己与治疗师产生关系便越加困难治疗师多多少少企图与这样一位个案在此刻的思考过程水准做沟通，借此试图建立更人性化的接触与桥梁，使个案可以觉得多少有些被了解，这对治疗师来说是更有效的相同的概念对被动、依赖、发牢骚、且因其困扰而无能力忍受重大挫折的个案来说也是一样的即使这些自我态度可能令治疗师不舒服，但接受它们为这特殊个案的症状是有必要的对行动化可能是其主要适应模式的个案，或对其症状或行为就个人立场或道德来说是冒犯了治疗师的个案而言，其情况也一样的真实如果治疗师希望建立一种治疗关系的话，那么他必须学会有能力接受并忍受这一点，尤其是在他与个案的最初接触时这类行为态度或反应必须被视为具有潜意识意义，而且它们在某种意义上动力地相等于更古典的精神官能症状对个案在进入治疗之前便在本质上控制或放弃这症状（即行动化，或畏惧症）的要求，不仅注定要失败，而且还更进一步使个案疏理必要的治疗关系的建立。

2 个案的参与治疗师鼓励个案对自己本身探索的努力，即使这些努力是迟疑的、笨拙的或在开始时不成功的治疗师应该将其注意力聚焦在这方面，直到个案的参与模式被妥当建立尽早对冲突内容作解释，便会养成个案的被动性甚至是在支持取向治疗中，强调个案在治疗过程中的持续角色也是重要的，因为个案越能口语表达出他意识的心智过程与反应，治疗师接下来的干预便会越有效在支持取向治疗中的一般策略是去帮助个案仔细推敲并表达那些当刻在意识中的心智过程，但是是以一种不要去鼓励其先前潜意识资料回转到意识的方式来进行例如，如果个案说“我想我快疯了”，然后就没有再多说什么，治疗师要有效地对个案在保证这件事（你不会疯，你没有疯）就变得很困难了，因为个案一直没有在提到为什么他会这样想而在个案表达出对这件事的一些意识上想法之前给他的支持或在保证，会使个案倾向于不信服如果个案能够鼓励个案详细说明使他认为自己快疯了的意识上恐惧与想法（即杀掉其子女的意识上幻想）的话，那么治疗师所提供的干预便可以被个案更有效地接受换句话说，在个案表达出在心智中所意识到的之后，治疗师接着便有机会去提供设计了的干预，来帮助个案压抑、潜抑、疏离或以其他方式来处理扰人的幻想或冲动。

比较上，在洞见取向治疗模式中，个案已口语表达出这类意识地扰人幻想之后，接着策略上指出他应该被帮助来进一步探索其幻想背后的决定因素与意义个案仅仅要满足其意识地表达幻想的期望，可被视为他对抗进一步探索、揭露与了解的阻抗3 口语表达在心理治疗的早期会谈中，治疗师知道个案需要去保留其意识中令人沮丧且困扰的资料层面，并且对于其尚未准备好可被使用之前意识与潜抑的潜意识资料不发一语，这一点是重要的期望个案立即放掉其所有的一般防御与社交防备，并且毫无保留地表达自己是不合理的但是洞见取向治疗模式的治疗策略的最终目标是在于帮助个案以最少的局限来表达述说因此，在早期的会谈中，治疗师的技巧目标是去提供一种使个案能够自由述说的气氛，去鼓励坦诚，并且时常去处理较明显显示出的如同阻抗的抑制在此关系中，治疗师没有立即去挑战个案所呈现的资料，也没有去强调非理性的部分，也没有对这类资料做令人沮丧或不愉快的诠释是重要的如果治疗师要求个案自由地说，不需意识上的编辑，但接着又很快地指出资料是非理性、不实际的、互相矛盾的或支离破碎的等等，个案便被放在一个两难情境中这类干预倾向使个案对于其所说的更小心谨慎，而这最终与治疗策略相反特别是在治疗开始时，治疗师回应个案资料的方式决定了个案是否会继续越来越坦白，或者个案是否会觉得因要对自己所说的“有责任”，故在他所产生的资料中更小心谨慎，并更隐藏。

另一技巧是强调谈话的主要责任在个案身上如，个案在治疗过程的早期，可能会以有关他应该要谈些什么的问题来开始会谈治疗师的回应通常会在帮助个案变得习惯于率先开始思想及意念的方向，并使用诸如“让我们以自从你上一次在这里之后，心中所曾想到的来开始”或“让我们以你现在心中所想到的来开始”等这类干预有时候可能有必要去帮助个案看到他对于开始或采取主动有一种不确定感或焦虑，并且试着帮助他了解这样一个抑制对他的特定意义4细节在洞见取向治疗中，一个思想过程或它的联想特殊细节，可能是提供个案与治疗师对潜藏困扰与冲突的洞见的重要因素，而在这种情景中，使用概化或逃避细节的方式可能充当了防卫的功能要求个案去填满其特殊系列联想的细节，经常是朝向对其所潜抑事物的觉察的第一步，且因而最终导致洞见不过，有些个案，尤其是那些有强迫防卫的个案，可能将自己治疗的大部分时间全专注在细节的覆诵上，而这可能再一次充当了阻抗的功能治疗师在这种情境中的角色会是去帮助个案看见他自己如何借着在所有的细节上不区分重点而模糊了真正资料5没有快速的答案治疗师的干预在这些早期会谈中也会传达给个案一项觉知，就是关于在特殊经验或想法的背后到底是什么，并没有立即的答案，而相互的治疗工作任务就是去开始探索这些答案。

在这种关系里，治疗师在此治疗阶段应该知道“为什么？”这问题的冲击这类问题通常会迫使个案去合理化其动机与想法，并且也暗示有个案所期望照其吩咐而拥有的立即或已知的答案这类问题可能也鼓励个案去“猜想正确答案”，尤其是如果治疗师在其心中已有特定的想法，并且希望个案也会自己到达这个想法的话一个更有用的模式是以一种更一般化的方式来叙述这类问题（也就是“你的想法是什么或者“你现在想到了什么”），而不暗示有特定或立即可及的答案其技巧目标是去帮助个案知道一项事实，即他和治疗师正在一起探寻一种只会慢慢来到的了解，但在这些特定性为或心智内容的背后，可能还有其他想法、联想或幻想而个案现在应该开始导引自己的注意力及探索在这些上面6治疗师的态度在治疗初期，个案可能以隐微的方式来操纵或控制治疗师的行为，并以此方式试验治疗师，看看限制在哪里，而个案自己又能做到什么地步治疗师最有益的态度是，个案在治疗情境中能自由地去想，并且以口语形式来表达其所有的任何想法、感受、幻想或行动不过，个案不能照这些想法、感受、幻想或冲动来自由行动这些限制被建立起来的方式，可以不必治疗师采取批评或禁止的立场，便可去集中个案的注意力在动作和行为的显示上，并且可能的话，去诠释它们的意义。

这鼓励了个案禁戒行动化，而反倒以语言来表达其行动背后的冲动治疗师及其态度在这些早期会谈中所要强调的主要重点，并不在于对个案行为做道德上的或批评式的判断，而是在于如果当个案口语表达出被刺激感受所引致的行为同时，又能够努力去控制其行为的本身因为这样才是对治疗的最大好处1 第十一章治疗师的角色治疗师悬浮注意当治疗师正在观察个案所呈现的原始资料的各种成分同时，他在倾听过程中的态度是一种“自由悬浮的注意”治疗师并未将自己局限于个案在特殊时刻所产生的特定想法、思想或感受上，反倒是考虑了个案的资料所带到他心中的所有可能意义、弦外之音与关联他允许自己的思想与联想自由地在这资料中摆荡，并没有关于这些资料的意义与重要性的僵化且先入为主的观念，而且他也找寻个案可能已经意识到或尚未意识到的关联或联想当治疗师倾听并观察时，他可能有时候会想起在一般人或其他某些特定之人的生活中有类似的现象、行为或经验这可能可以对个案所说的内容暗示出一些可能的意义或隐含之意治疗师可能也会想起个案先前在另一个情景脉络中所描述的事件、经验或反应，而这些可能与当刻资料有关，也可能无关2诠释在洞见治疗中的一般程序是先去对个案诠释阻抗，因为如果它们是意识的，个案的自我便能够试图去减低这些阻抗在使用的强度。

而这阻抗的诠释后面通常会紧接着对借着阻抗去防卫的驱力的内容的诠释3诠释的时机一个正确的内容诠释时机是当个案的阻抗已经充分降低，而要被诠释的资料也相当接近个案的意识时才做的诠释，虽然他尚未将这资料以语言表达出来或将它概念化相同的一般原则也适用于对阻抗的诠释当成为问题的特殊防卫或阻抗极端地强烈，或当它仍然充当主要的精神功能时，对此防卫或阻抗的存在的诠释多半会是相对地无效诠释这类阻抗的最有效的时机是当有证据显示其重要性或使用开始减少，或维持阻抗所要的对抗驱力衍生物更接近意识之时即，诠释的正确时机涉及治疗师对个案是否准备好要去接受并了解正在被诠释的事物的判断4 诠释的技巧与措辞治疗师正努力去对个案展示一个个案自己在潜意识里并不期望去知道或去了解的心智过程的层面应避免将诠释变成一种直接或潜藏的批评方式这个技巧常涉及对个案强调资料中令人不舒服的层面并非个案的整体反应或期望，而是他处在两个对立倾向相互冲突的状态举例来说，如果治疗师想要诠释个案对子女的潜意识敌意，那么去指出虽然他有潜意识的敌意或攻击冲动，但他在意识里也有对子女的温暖、关爱与期望子女安全的态度，这一点是重要的以这个方式，个案可以更容易去开始探索其潜意识敌意，因为这并不是被呈现得仿佛是他唯一的态度或期望，因为治疗师也知道它对抗这类冲动的努力意图。

5 治疗的立场在治疗的所有层次中，治疗师同时觉察到涉及动力平衡状态中的所有各种力量的本质与冲击是有其必要的要这么做，治疗师必须采取与原我、自我、超我与环境过程皆等距的观察立场关于这一点，个别治疗师的“个体发生的发展”在某种程度上重点重述了精神分析的“系统发生的发展”弗洛伊德及早期的工作者最先是特别关注于驱力及其衍生物的各种戏剧性的、坚持的与强迫式的显示只有在持续且更老辣的临床经验之后，治疗师的注意力才越来越集中在心智生活的其他成分上就是这转变导致了结构假说的发展，以及对自我与超我心理学越来越多的强调这同样的演化发生于大多数动力取向精神科医师的训练与发展期间最初他们的注意力于兴趣是直接朝向查证潜意识驱力以及其各种显示出来的衍生物的存在只有在渐增的临床经验之后，他们才发展出对自我与超我功能的对等兴趣，并且认清了他们作为精神病理之决定因素的重要性只有在这个个人的演化发生与治疗师身上之后，他才能够去采取上面所描述的理想的观察立场不管治疗的形态为何，治疗师必须有兴趣于个案心智生活中的所有不同的层面在任何一个特殊会谈或接连数个会谈中，治疗师可能集中焦点于心智功能群组中的某一群组但如果心智过程的某个其他群组在治疗工作中被一再地忽略的话，那么治疗师认清这一点并且努力去了解忽略的原因是重要的。

第十二章转移关系1转移关系正负向转移关系反应的范围可能从正向的、期待的而且是信任的态度，到负向的、愤世嫉俗的与怀疑的态度甚至是前来接受最初会谈，但基于不信任治疗师而拒绝说话的个案，也呈现出一种转移关系，因为他正借着他的行为再说：“人们是不值得信任的，而你就像任何其他人一样，我不能信任你”在这样一个态度的背后可能有许多的幻想和冲突，个案并不是在回应治疗师的态度或角色的这个现实，而是基于将某种期待置换到治疗师身上，以及基于先前与其他客体的幻想或经验之上而做回应2 转移关系的呈现转移关系的呈现是极端地不同，而且不可能会有一个目录或种类表如同在所有的精神经验中，当这些越来越集中在治疗师身上时，它们便反应出原我、自我与超我的相互作用，并且反映出个案过去史与经验的特定细节，以及他的当刻生活与治疗情境本身的变化在个别个案身上，对于个案在治疗中的进展，也会改变转移关系的呈现在倾听关于移情的资料时，治疗师可能有时候能够辨认出在沟通背后的转移关系意义如果他牢记这个问题的话：“个案为什么在这时候提到这个？”在这连接中，他也必须牢记，某一个感受可能伪装或被用来当做对抗表达其他一些更扰人的感受的防卫举例来说，表达出敌意与愤怒的个案可能是在阻挡其对治疗师之间越来越涉入的正向关系的觉知，因为对正向关系的觉知比表达出敌意与愤怒更会引起个案的焦虑。