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脚气病的三国演义.pdf

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    • 杏 林 隨 筆文/朱迺欣林口長庚紀念醫院神經科腳氣病的三國演義前 言漢唐盛世,亦是傳統中國醫學(中醫)的盛世 在漢唐醫學盛世,有二件「世界第一」的醫學報導, 讓中醫人士極為驕傲且津津樂道 第一件是華佗應用全身麻醉做剖腹大手術,將壞 死腸子切開洗滌,再做縫合(1,2)「後漢書方術傳」 的原文如下: 「若病發於內,鍼藥所不能及者,乃令先酒服 麻沸湯,既醉,無所覺,因刳破腹背,抽割積聚,若 在腸胃,則斷截湔洗,除去疾穢,既而縫合,敷以神 膏,四五日創愈,一月之間,皆平復」 第二件是報導腳氣病,並宣稱能有效治療(3-6) 唐代孫思邈的「千金方」的原文如下(7): 「考諸經方,往往有腳弱之論,而古人少有此 疾自永嘉(307-312 AD)南渡,衣纓士人多有遭 者嶺表江東有支法存仰道人等並留意經方,偏善斯 術,晉朝仕望,多獲全濟,莫不由此二公」 可惜,這二件「中國醫學的創舉」,皆有爭議 性華佗的剖腹大手術可能是傳奇之說(legend), 我在拙作有論述(1,2)至於中醫的「腳氣之病」是 否等於西醫的腳氣病(beriberi),亦有人提出異議(8),這是本篇報導的目的之一腳氣病在醫學史的重要性十七世紀是荷蘭海權的全盛時期,東南亞島嶼, 包括台灣,紛紛淪為它的殖民地。

      荷蘭政府進一步成 立荷蘭東印度公司,把政治,軍事與商業合併一起進 行 此時期的荷蘭醫學,亦與海權同樣發達荷蘭當 局發現,巴達維亞(Batavia,今日的雅加達)當地人 稱為beriberi的一種怪病,在東南亞地區流行,並進行 研究(9,10)此項研究導致發現維他命(vitamin),在 營養缺乏症領域大放光彩 Beriberi是錫蘭語,意思是「衰弱無力」或「肌 肉無力」由於中醫古書描述的「腳氣之病」,與 beriberi的症狀很相似,日人遂把beriberi翻譯成「腳氣 病」所以,腳氣病是中醫名詞被應用在西醫名詞的 光榮例子之一 腳氣病是一種缺乏維他命B1引起的疾病,分為濕型(wet form)和乾型(dry form)兩種(10)乾 型由週邊神經炎引起,臨床上呈現手腳麻,疼,或失 去感覺,肌肉無力,嚴重時手腳無法動彈濕型由心 臟衰竭引起,臨床上以水腫,心悸和呼吸困難為主要 症狀;與乾型比較,濕型症狀比較嚴重,但也比較少 見中文名詞應是根據濕型命名 腳氣病主要發生在東南亞的食米地區,並被 西方醫學界認為是,東南亞食米國家特有的風土病 (endemic disease)(9,10)在白米能被大量生產前, 腳氣病的發生率很低,但在1870年代以後,隨著工業 的發展,現代化碾米廠出現,以鋼鐵滾筒碾磨糙米, 產生白澄澄的精米(polished rice)。

      精米不但美觀 又可口,更能長久儲存,成為米商和民眾的最愛不 幸,精米也因此失去糙米的二層外皮:最外層叫銀皮 (silver skin),或學名pericarp,含維他命B1;第二 層叫黃皮(yellow skin),或學名subpericap,含脂肪 與蛋白質所以,長期以精米為主食,可能產生腳氣 病 腳氣病的發生,往往又與某些特殊的生活狀況有 關例如:腳氣病好發於戰爭時期和監獄裡日俄戰 爭時,日本陸軍死於腳氣病的人數遠多於戰亡的人數(11,12);二次世界大戰時,腳氣病是東南亞地區美軍戰俘的最大死因美軍戰俘被迫做死亡行軍(death march)時,戰俘幾乎全軍覆沒於腳氣病(9)荷蘭的角色早在1886年,荷蘭政府就派遣一團委員到東南亞 殖民地調查腳氣病當時一般學者的想法,雖然遊走 於感染說(an infectious agent)與中毒說(a toxin in rice)之間,但他們相當確定,此病發生在以米為主食 的人群(10) 1890年,荷蘭政府指定調查團中的一位年輕軍醫官 艾克曼(Christiaan Eijkman)繼續留下,調查病因(9) 首先,Eijkman重複前上司做的家禽實驗,嘗試 注射細菌產生腳氣病。

      當他用醫院的精米剩飯當飼料 時,不管有沒有注射細菌,實驗雞皆產生腳氣病似的 症狀但是當新上任的上司禁止實驗餵以醫院的精米 剩飯時,Eijkman被迫自掏腰包買便宜的糙米餵雞出 乎意料之外,飼餵糙米的實驗雞反而不發生腳氣病 這兩種實驗清楚顯示,精米產生家禽的腳氣病,538539482010, Vol.53, No.10杏 林 隨 筆糙米不產生此病Eijkman因此推想,精米也許含有 某種「毒素」能產生「腳氣病」症狀他親自搗磨糙 米,收集被去除的外皮,飼餵由精米產生的病雞時, 發現能預防腳氣病 精米和糙米的雞實驗,讓Eijkman進一步推想, 糙米的外皮也許含有「抗神經炎因素」(anti-neuritic factor)此時,當地的一項臨床報告,讓他對「疾 病食源說」更有信心Eijkman注意到,馬來半島 (Malaya)的政府醫院報導的16,716腳氣病的病例 中,中國人佔97.5%,坦米爾族人(Tamil)只佔0.5%(9,10)此兩種族人皆以米為主食,但富裕的中國人吃精米(polished rice),貧窮的坦米爾人吃浸泡過的糙 米(cured rice)這項報導讓Eijkman更加相信,糙米 含有「抗神經炎因素」。

      當Eijkman被遣回荷蘭後,他的研究由另一位年 輕軍醫G. Grijns繼續進行Drijns醫師認為,腳氣病 主要影響週邊神經,並發展出營養缺乏症(nutritional deficiency disease)的基本理論此項學說認為,維 持神經的正常功能,人體只需要微量的「抗神經炎因 素」,或稱「微量營養」(micronutrient)此學說可 說是,維他命觀念的前身(9) 1911年,在倫敦工作的波蘭生化學家Casimir Funk成功分離「抗神經炎因素」由於它是一種 胺(amine)且為維持生命(vital)所需,故命名 vitamine但是1920年發現的維生素A卻不是胺,就把 vitamine改為vitamin 1929年,Eijkman因雞的實驗闡明「抗神經炎因 素」的存在而獲得諾貝爾醫學獎日本的角色1.腳氣病與戰爭 日本在明治維新以後打了幾個戰爭,皆節節勝 利,因而崛起成為世界強國 雖然戰爭勝利,日本也為腳氣病付出慘重代價 這些戰爭包括,甲午戰爭(1894年),征台乙未事件 (1899年),和日俄戰爭(1904年)(11,12)其中,前 二個戰爭與台灣有關不過,日本士兵在征台乙未事 件中,因台灣的風土病而死亡慘重,禍首是否為腳氣 病,目前尚未定論。

      有人認為,禍首不是腳氣病,而 是瘧疾(11)當時主管陸軍醫療的醫官是森林太郎(1862- 1922),1895年來台當陸軍局軍醫部長(任期短短4個 月),在甲午和日俄戰爭時當陸軍軍醫長,後來更升 任陸軍團醫務局長森林太郎亦是明治時代與夏目漱 石齊名的大文豪,當時由於軍官不能以本名發表文藝 作品,遂以筆名森鷗外發表 日本陸軍的統一膳食,以白米加醃漬梅子為主 食,其他成分很少雖然軍中的腳氣病在平日不多, 但在戰爭時,士兵得腳氣病的比例則很高,遠多於因 戰爭受傷死亡的數目以日俄戰爭為例,「數十萬的 士兵患腳氣,數萬人因此而亡」這是因為森林太郎 堅持「腳氣病源細菌說」,在日俄戰爭時,命令士兵 服用「征露丸」預防腳氣病,其中「露」是指露西亞 (日語的Russia)當時,森軍醫長認為,征露丸的 主要成分木餾油(creosote)既然能殺死傷寒菌,應該 也可以消滅引起腳氣病的細菌 目前,「征露丸」仍然是「家庭常備良藥」,治 療腹瀉的腸胃問題,但在二次大戰後,日本為了顧全 國際禮儀,改名為「正露丸」 相反的,日本海軍在這些戰爭中很少發生腳氣 病,因為海軍軍醫當局,包括早期的高木兼寬醫師, 受到英國醫學的影響,主張「腳氣病源食物說」,早 在1884年就推行「和洋混食」,在和食中添加麥食, 乳酪和肉類。

      日俄戰爭時,由於日本陸軍因腳氣病死亡人數 慘重,後被譏為「征露丸殺人事件」這對主持其事 的森林太郎,是終身遺憾的一件事,並讓他晚年抑鬱 而終這件不幸事件的發生,可能與森林太郎的愛國 主義和自負有關他推崇「大和米食」,又認為他是 「德國醫學」的權威,以當時德國醫學流行的細菌學 說馬首是瞻,故一直主張「腳氣病源細菌說」,並 嘲笑主張「米麥合食」的海軍軍醫高木為「麥飯博 士」 由於森軍醫長不但是國寶級的大文豪,又是影響 力很大並備受尊敬的醫療決策人物,陸軍因腳氣病死 亡的重大事件,就被掩蓋隱藏(cover-up) 2.失之東隅,收之桑榆 日本雖然因為陸軍在戰爭中無法預防腳氣病而死 亡慘重,但在腳氣病的研究和治療卻拔得頭籌 1910年,農業化學家鈴木梅太郎從米糠(rice 538539492010, Vol.53, No.10杏 林 隨 筆bran)中成功萃取維他命B1由於論文以日文發表, 未受到舉世的注意隔年(1911年),在倫敦研究的 波蘭生化學家Casimir Funk,在倫敦以英文發表同樣的 成功萃取維他命B1,並後來居上,成為「維他命發現 者」 從這件事看科學家的運氣,科學界令人遺憾的 事,莫此為甚。

      不過,Funk也未獲全勝,後來證 明,他分離的成分是癩皮病(pellagra)的維他命B3 niacin,不是維他命B1 thiamine除此,根據正式的紀 錄,維他命B1被發現的日期是1910年 雖然未獲得「維他命發現者」的榮譽,鈴木梅太 郎繼續以家禽做實驗,顯示維他命B1能夠治療腳氣病 的症狀,但是臨床的證明一直要等到1922年,慶應大 學的大森憲太,以維他命B1成功治癒患腳氣病的病患(12)中醫的角色中醫對腳氣病的描述,以隋•巢元方和唐•孫思邈 最好: 茲舉巢元方《諸病源候論•腳氣病諸候》的原文(13)如下:「凡腳氣病,皆由感風毒所致……其狀,自 膝至腳有不仁,或若痺,或淫淫如蟲所緣,或腳指及 膝脛洒洒爾,或腳屈弱不能行,或微腫,或酷冷,或 痛疼,或緩從不隨,或攣急或至困能飲食者,或有 不能者,或見飲食而嘔吐,惡聞食臭;或有物如指, 發於腨腸,逕上衝心氣上者或舉體轉筋,或壯熱頭 痛;或胸心衝悸,寢處不欲見明或腹內苦痛而兼下 者或語言錯亂,有善忘誤者或眼濁,精神昏憒 者此皆病之証也,若治之緩,便上入腹入腹或 腫,或不腫,胸脅滿,氣上便殺人」 中國古醫書記載的「江南之疾」,或「腳氣之 疾」,有下列三個問題需釐清: 1. 中醫的腳氣病是西醫的beriberi嗎? 巢元方描述的腳氣病,病因是風毒,不是吃白米 引起,也沒有提到營養不良的問題。

      唐代初稱此病為 「江南之疾」,後發現居住北方的人也會患病,又因 認為此病由風毒引起,後稱此病為「腳氣病」 巢元方描述的症狀,並非腳氣病的特殊症狀 (specific symptoms)由其他原因引起的多發性神經炎(polyneuropathy)亦會有相似的症狀這些原因 包括:營養不良,糖尿病,慢性酒精中毒,重金屬中 毒,等 2. 永嘉南渡後,為什麼腳氣病好發於衣纓人士? 衣纓人士是士大夫,其社會和經濟情況應不會讓 他們只以白米為主食,而不攝取蔬菜,肉類,豆類等 副食一般而言,士大夫不會有營養不良疾病,後者 一般發生在農人,工人等貧窮階級 比較奇怪的是,治療腳氣病的專家是僧人為 何僧人要介入?文獻並沒有提供解釋但是治療腳氣 病的處方很多,「其後專書迭出,方藥日增,其用藥 也,有則按脈象,有則按症狀,有則按地域,現在見 於文獻者,何止千萬,此蓋由古人不明腳氣病原之 故其中最可稱述者,當推千金翼之殼白皮粥防腳氣 方……惟後來用之者不多,反為他方所掩,頗可惜 也」(6) 3. 為何腳氣病只盛行於隋唐時代,到了宋代則逐漸消 失? 永嘉南渡後,不但南方食米,北方亦有食米習 慣如果腳氣病由食米引起,腳氣病理應一直盛行才 對。

      由於腳氣病在宋代以後逐漸消跡,許多醫生無法 正確診斷此病,往往把腳水腫,腳痛,腳關節痛,腳 弱等皆混稱「腳氣。

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