调查报告-北大课题组宿迁医改调研报告.doc

金锄头精品文档 北大课题组宿迁医改调研报告2006-6-23 北京大学中国经济研究中心医疗卫生改革课题组负责人 李玲 编者按：3 月 23 日本报《宿迁 3 年来首次回应“卖光式”医改》见报后，北京大学中国 经济研究中心副主任、卫生经济专家李玲教授致电本报，表示将亲赴宿迁调研 宿迁医改一直在全国媒体和专家的争议中进行如果宿迁的改革被肯定，那幺这种 以产权改革为核心的、市场化为主导的医疗卫生改革模式，将会成为“市场派”的有力 说辞反之， “政府主导派”则在这场争论中找到批判的靶子也就是说，对宿迁医改 的评价，事关我国的医改方向的选择 今年 4 月，一向主张政府主导医疗卫生的李玲教授和她的课题组约 10 人，先后两 次前往宿迁第一次，他们以患者的身份直接到医院“就诊” ；第二次，他们公开身份 与官方接触 为保证信息不在传递过程中缺失或扭曲，按照李玲教授的要求，本报在略有删节 （已经作者同意）之后，全文发表课题组有关调研报告据称，这份报告已经同时发给 了国家有关部门 此前，本报在发表系列医改调查文章时已经说明，对于医改这样一件涉及国计民生 的大事，政府、媒体、专家学者都应该持更谨慎的态度。

本报将继续担当这个特殊历史 时期的忠实记录者 2006 年 4 月 6 日至 10 日，4 月 28 日至 30 日,北京大学中国经济研究中心医疗卫生 改革课题组两次赴江苏省宿迁市，对宿迁市区、沭阳县以及乡村的医疗卫生状况进行调 研 调研的基本方法是不惊动当地政府，近十名卫生经济学者和学生作为患者去各医院 就诊，在就诊过程中调查和访谈医生和患者，然后再与卫生主管部门领导和医院院长及 相关人员进行交流，汇报所见所闻，听取他们的意见和解释，以校对和证实调研结果 我们认为，近几年来宿迁市领导率领宿迁人民所进行的以经济建设为中心的改革， 敢想敢干、惊心动魄、可歌可泣，但是改革思路在某些方面违背了社会和经济发展的客 观规律，尤其是将全面市场化的改革手段用于已被理论和实践证明行不通的医疗卫生领 域所以，目前宿迁市“看病贵”的问题没有得到解决，老百姓的医疗负担反而加重， 潜在医疗卫生问题令人担忧 本报告结合调研的情况、相关背景资料以及卫生经济学的有关理论，对宿迁市医疗 改革的成绩和产生的问题进行初步的分析 宿迁市超常规赶超发展是大背景 （一）医改前，政府没能力对医卫事业进行必要的投入 宿迁地处苏北，是 1996 年新组建的地级市，下辖沭阳、泗洪、泗阳三县和宿豫、 宿城两区及一个省级经济开发区，总人口达 517 万，陆地面积 8555 平方公里，经济比 较落后。

比如，沭阳是全国 19 个革命老区之一，当时的经济实力在江苏倒数第一，全 县 38 个乡镇有 8 个是省级贫困乡镇 经济落后导致宿迁地区财政的困顿，基本处于“吃饭财政”的状况需要财政支持金锄头精品文档 的医疗、教育等社会事业的发展，面临极大的困难尤其是财政分权改革后，社会公共 支出的职责也分权到地方，宿迁政府确实没有很多资金投入医疗卫生事业，直接导致卫 生资源不足，基层医疗卫生单位条件差、水平低 （二）医改是宿迁经济超常规赶超发展的一部分 面对经济落后的现实，宿迁采取的是超常规的发展模式，以赶超经济发达地区通 过“上面补一点，企业垫一点，百姓筹一点，政府出一点”加快基础设施建设，优化环 境来招商引资先借钱将环境和基础设施搞好，招商引资来的企业就会增多，税收多了， 地价也会升值，而用土地出让金和税收还掉借款再造更好的环境，以此达到滚动发展 在这个过程中，当地采取了很多特殊的政策手段，比如下令公职人员借出工资修路， 要求企业垫资修建办公大楼，将城区内 9 条市政道路承包给区人事局等 9 个部门负责建 设，并作为主要负责人的考核任务，将招商指标下达到各个单位在宿迁，可以明显地 感受到所有干部都努力致力于经济建设，一切以经济发展为出发点，以提高效率为目标。

与此相对应，宿迁对社会事业的建设，尤其是教育和医疗卫生，是通过甩包袱（政 府完全退出医疗领域） 、卖学校和医院（盘活资产存量） 、引入社会资本以扩大资源，促 进竞争以提高效率因此，宿迁比较激进的医改方式的现实背景是穷则思变，是没有办 法的办法 宿迁医改取得的成绩 （一）政府财政负担减轻 宿迁地区 134 家公立医院进行了产权制度改革，包括 124 所乡镇卫生院和 10 所县 级以上医院，形成了合伙制、混合所有制、股份制、独资等办医主体虽然个别医院和 外部公立医院联合（如鼓楼医院集团宿迁市人民医院） ，或者有个别外部公立医院在宿 迁建分院（如上海东方医院宿迁分院） ，目前宿迁地区各个层次的医疗服务机构都已经 由民间资本购买或经营，宿迁地区政府已经完全从办医中退出 在这样的改制过程中，政府是最直接的获益者，既可以通过改制盘活医院的资产， 套现过去 50 年政府在医疗领域的积累，同时，等到民营医院免税期满后，政府税收也 会增加 （二）医疗资源数量迅速增加 宿迁采取了一系列政策鼓励社会资本进入医疗服务领域，医院数量和医疗卫生总资 产迅速扩张2000 年到 2005 年，全市医疗卫生资产从 4．95 亿元增加到 17.78 亿元， 是改革前的 3．59 倍。

5 年前，宿迁市有 130 多所各类医院，但到 2005 年，宿迁已有各 类医院 400 多家我们调研发现，宿迁街头建立了各种类型的医院和诊所，其中大部分 是近年来开办的医疗机构的增加，使得医疗队伍和医疗设备也相应地扩大和增加 （三）医院经营方式改变、管理加强、竞争手段丰富，医务人员积极性增强 改制后的医院不再获得国家的财政补助，目前也没有社会的捐助，完全自负盈亏 在竞争的压力下，医院的所有者（多为股东）引入了企业经营机制，切实加强了对 医院的管理；改善了医疗人员服务态度，尤其是在吸引病人方面的工作，广告大力宣传 医院的专家和先进设备，地方电视节目、报纸到处可见医院和药品广告；减免挂号费、 降低单项医疗检查收费、降低药品单价；提供免费接送病人的流动巴士等附加服务很 多措施确实给老百姓带来了实惠，得到了老百姓的认可调研了解到，老百姓对医院服金锄头精品文档 务态度的满意程度明显提高 我们调研发现，一些医生会询问一下病人带的钱是否够，如果钱带得不多，就少开 一些药品，请病人过段时间带钱了再来，而且可以把病人以后开药的方子一起给病人， 下次来就可以直接开药而不用挂号和就诊这一方面体现了医院更为病人着想了，另一 方面，这也可能是平均门诊费用下降的一个原因，病人分多次就诊，每次的费用下降了。

值得注意的是，无论营利性医院，还是非营利性医院，都存在着很强的赢利动机和 能力同时，目前卫生改革政策的不稳定，加剧了投资者要求短期迅速收回投资的逐利 行为因此，几乎所有的医疗机构投资者首先考虑的都是在当前市场竞争和监管条件下 努力迅速收回投资据沭阳某医院院长称，现在医院的利润率一般都在 50％以上，所以 说投资医院一般两年就能收回投资 过度的逐利动机，使大多数医院都对医务人员仍然采取根据科室业绩来付酬的激励 政策据我们采访所得，医院会采用各种方式获得医疗保险和农村合作医疗的定点资格； 会付给村医和基层的医生回扣以望其推荐病人，并且回扣有攀升的趋势一位当地的村 医说，如果介绍一个病人，骨科医院将给他 10％的回扣；医院会付给出租车司机和急救 中心报酬以获得病人 （四）医务人员的流动性增加，收入也增加 改革理顺了医院的用人机制，医院可以对员工进行优胜劣汰竞争压力下的医院需 要有优秀的医务人员来吸引病人，医院之间“挖医生”的竞争非常激烈医务人员的流 动更加自由，尤其是水平较高的医务人员在医院之间的流动非常频繁很多医生今天培 训回来，评上职称，明天就“跳槽” 为了留住和吸引优秀医务人员，医院必须改变内部分配和激励机制，提高医务人员 的收入。

根据我们的调研，宿迁的医生的平均月工资由原来的 2000 元上升到 3000 至 4000 元,医院内部拉开了收入差距，技术好的医生、主任医师和拥有股份的医生有更高 的收入，一般医生收入差些，医院的护士和后勤工作人员在私有化后工资很低，从原来 的 1000 多元降到了 500 至 600 元 值得注意的是，在收入增加的过程中，归属感成为很多医务人员更关注的回报从 改制后的效果来看，医生持股的医院发展相对更为稳定，也更能够获得老百姓的认同 我们调研走访了沭阳某医院，这是一家拍卖给私人资本的医院一位退休后留用的老医 生告诉我们，原来在医院工作很有归属感，但是改制后，工作就是打工了隔天晚上， 刚好有十多位医务人员集体辞职去另一家新建的医院，主要原因，是那家医院给他们股 份 （五）医疗服务项目迅速增加 竞争压力促使医院引进医疗专家和先进的设备，扩大医疗服务范围医改后，宿迁 地区的医疗服务项目增加了 200 多项，很多复杂的手术也可以在宿迁实施这在一定程 度上方便了老百姓的就医 值得注意的是，宿迁地区的医疗设备有过度发展的倾向，医疗服务往利润高的项目 过度扩张过程中，医务人员技术水平等软件的发展还没有跟上。

根据我们的调研，不少 检查的操作都不符合规范，也有一些医院违规实施手术的现象如沭阳某一级医院，居 然也做胃癌手术，主治医生是原乡镇卫生院医生，卫校毕业 金锄头精品文档（六）挂号费、单项检查价格和药品单价稳中有降 竞争的压力促使医院降低了挂号费、单项检查价格、药品单价几乎所有医院的挂 号费都很低，有的医院挂一个号可以看多个科室，有的医院甚至都不用挂号一些基本 医疗和常规治疗形成了竞争，不少常规医疗服务的单项收费也降低了，比如 CT 价格由 300 多元降到了 100 多元；B 超由 100 多元降到了 60 多元 由于放开了药店的开办，医院不仅面临医院间的竞争，还面临和药店的竞争，一般 医院的门口就会有药店，大的医院的周边都会开好几家药店，因此，医院的药品单价确 实也有所下降，一些常见的低价药品也重新出现 医卫核心问题并未解决，同时一些新问题产生 （一） “看病贵”并没有解决——引入市场机制后医疗费用的另一种扭曲 从以上现象看，医疗机构增加了，竞争加强了，老百姓看病确实有了更多的选择， 也确实感受到医院服务态度的改善同时，医院的挂号费减免了，单项检查的收费和药 品的单价也确实稳中有降那幺，能不能说这次医改后老百姓获得了便利、优质、价廉 的医疗服务？ 1．数字悖论：医疗费用贵了还是便宜了。

宿迁卫生局提供的数据表明：1999 年与 2005 年比较，人均门诊费用市县级医院下 降了 8．3％，乡级医院下降了 25％每病床日收费市县级医院下降了 10％，乡级医院 下降了 15.5％出院者平均医药费用市县级医院下降了 1．0％，乡级医院下降了 13.5％在与宿迁卫生局官员的交流中，他们也承认这些数字可能不可靠，因为目前没 有好的统计方法 即使这些数据无误，在上述价格下降的同时，不仅没有一家医院破产，反而许多医 院的收入大幅度上升例如，报载宿迁市人民医院 2004 年收入 9000 多万元，而 2005 年上半年，医院的收入就达到 6500 万元；“沭阳县人民医院……光是一个骨科的进账， 就从 180 万元增长到 720 万元” ；仁慈医院的一位科主任也告诉我们，盖新大楼的 3000 万元贷款，3 年时间就挣了回来而且，直到目前为止，新的医院还在宿迁不断地落户， 如果没有较高的利润率，不可能出现这样的趋势 人均门诊费用、住院费用下降，而医院数量却迅速增加、医院收入也迅速增加如 果数据无误，那幺医疗需求一定大幅度地持续增长宿迁地处苏北，相对封闭，人口规 模相对稳定，外来就诊人数不是很多，医疗需求不可能如此持续大规模地增加。

医疗费 用到底是贵了还是便宜了？ 2．理论分析：发挥市场机制，不能回避医卫领域自身规律 医疗卫生领域有其自身规律，第一个就是供需双方信息严重不对称，供方处于天然 的垄断地位，是一个强卖的市场如果供方有过多的赢利动机，医院总是有办法通过一 些手段来获取。