病因与因果推断课件.ppt

病因病因(bìngyīn)(bìngyīn)(bìngyīn)(bìngyīn)与因果推断与因果推断Cause of Disease and Causal Inference第一页，共九十一页病因与因果推断研究和探讨研究和探讨(tàntǎo)(tàntǎo)疾病发生的原因（疾病发生的原因（Cause of Cause of DiseaseDisease）是流行病学研究的重要内容，也是全部医学）是流行病学研究的重要内容，也是全部医学研究的主线之一因为只有了解疾病发生的原因，才有研究的主线之一因为只有了解疾病发生的原因，才有可能对其做出正确的诊断、治疗，和采取有效的干预对可能对其做出正确的诊断、治疗，和采取有效的干预对策与措施，从而预防，治疗和控制疾病策与措施，从而预防，治疗和控制疾病第二页，共九十一页病因与因果推断随着相关学科的发展随着相关学科的发展(fāzhǎn)以及医学模式的转变，人以及医学模式的转变，人们对疾病病因的认识也在不断发展们对疾病病因的认识也在不断发展(fāzhǎn)，从，从19世纪形世纪形成的单病因学说，逐渐形成、建立了多病因概念成的单病因学说，逐渐形成、建立了多病因概念。

流行病学中的病因与因果推断，是从宏观和群体水流行病学中的病因与因果推断，是从宏观和群体水平研究病因的，它在病因研究中具有开拓性和结论性平研究病因的，它在病因研究中具有开拓性和结论性的作用对于形成正确的因果思维和准确地理解研究的作用对于形成正确的因果思维和准确地理解研究结果，是至关重要的其研究成果对疾病的诊断，治结果，是至关重要的其研究成果对疾病的诊断，治疗和预防有重要作用疗和预防有重要作用第三页，共九十一页病因与因果推断第第1 1节节 病因病因(bìngyīn)(bìngyīn)概念概念病病因因(bìngyīn)概概念念的的发发展展第四页，共九十一页病因与因果推断一、病因一、病因(bìngyīn)的定义的定义（一）、因果观的发展（一）、因果观的发展决定论因果观认为：决定论因果观认为：一定的原因必然导致一定的结果一定的原因必然导致一定的结果经验者休谟认为：经验者休谟认为：单纯的经验重复观察并不能绝对单纯的经验重复观察并不能绝对(juéduì)(juéduì)保证一保证一定的结果必然要出现定的结果必然要出现概率论的因果观（广义因果论）认为：概率论的因果观（广义因果论）认为： 原因就是使结果发生概率升高的事件或特征，即一定的原因可原因就是使结果发生概率升高的事件或特征，即一定的原因可能导致一定的结果。

能导致一定的结果第五页，共九十一页病因与因果推断（二）、现代流行病学的病因（二）、现代流行病学的病因(bìngyīn)定义定义美国霍普金斯大学教授美国霍普金斯大学教授 Lilienfeld Lilienfeld认为：认为：那些使人群发病概率升高的因素就可认为是病那些使人群发病概率升高的因素就可认为是病因，其中某个或多个因素不存在时人群疾病因，其中某个或多个因素不存在时人群疾病(jíbìng)(jíbìng)频率就会下降频率就会下降流行病学层次的病因一般称为危险因素流行病学层次的病因一般称为危险因素(risk factor),(risk factor),它的含义就是使疾病发生概率它的含义就是使疾病发生概率即风险即风险(risk)(risk)升高的因素升高的因素第六页，共九十一页病因与因果推断（三）、防治（三）、防治(fángzhì)效应的原因定义效应的原因定义防治实验研究 （因 果）研究因果关系的实验是指：在受控条件下，研究者有意改变一个或多个因素（处理(chǔlǐ)），并前瞻地确定其效应的研究防治实验中的处理（treatment or maneuver）如果使特定效应发生的概率升高，该处理就是特定效应的原因。

第七页，共九十一页病因与因果推断二、病因二、病因(bìngyīn)模型模型病因模型是用简洁的概念关系图来表达因病因模型是用简洁的概念关系图来表达因果关系，它给我们果关系，它给我们(wǒ men)(wǒ men)提供因果关系的思维框提供因果关系的思维框架、涉及的各个方面或因果关系的路径由于架、涉及的各个方面或因果关系的路径由于对因果关系的理解不同，有多种病因模型对因果关系的理解不同，有多种病因模型 目前具有代表性的因果模型有三类：目前具有代表性的因果模型有三类： 生态学模型生态学模型 病因因素模型病因因素模型 病因网络模型病因网络模型第八页，共九十一页病因与因果推断（一）、（一）、生态学模型生态学模型(móxíng)(móxíng)该类模型将机体与环境作为该类模型将机体与环境作为(zuòwéi)(zuòwéi)一个整体来考虑一个整体来考虑常见的有病因常见的有病因——宿主宿主——环境模型，又称为流行病学三环境模型，又称为流行病学三角，以及轮状模型角，以及轮状模型第九页，共九十一页病因与因果推断1 1、流行病学、流行病学(liú xínɡ bìnɡ xué)(liú xínɡ bìnɡ xué)三角（三角（Triangle ModeTriangle Mode）） 宿主宿主病因病因环境环境流行病学三角流行病学三角 认为疾病发生的基本条件认为疾病发生的基本条件(tiáojiàn)是病是病因、宿主和环境三个方面同时存在，互因、宿主和环境三个方面同时存在，互相作用的结果，三者中缺少其一就不会相作用的结果，三者中缺少其一就不会发生疾病。

发生疾病 当三者处于平衡状态时表现为健康，当三者处于平衡状态时表现为健康，当三者平衡关系被破坏则发生疾病当三者平衡关系被破坏则发生疾病 流行病学三角模式对疾病病因的解释虽然明显优于单病因学说流行病学三角模式对疾病病因的解释虽然明显优于单病因学说(xué shuō)，但其缺点是将三要素等量齐观，特别是不适于对一些非传，但其缺点是将三要素等量齐观，特别是不适于对一些非传染性慢性疾病的发生与流行的解释染性慢性疾病的发生与流行的解释 第十页，共九十一页病因与因果推断2 2、轮状模式、轮状模式(móshì)(móshì)（（wheel modewheel mode）） 社会环境社会环境理理化化环环境境生生物物环环境境机体机体遗传内核遗传内核第十一页，共九十一页病因与因果推断三角模式将病因、宿主，环境截然分开，并强调等三角模式将病因、宿主，环境截然分开，并强调等量齐观，显然有不妥之处，因此，量齐观，显然有不妥之处，因此，2020世纪世纪8080年代，人们年代，人们提出了疾病的轮状模型，该模式强调了环境与机体的密提出了疾病的轮状模型，该模式强调了环境与机体的密切关系机体占据轮轴的位置机体占据轮轴的位置(wèi zhi)(wèi zhi)，其中的遗传物质有重，其中的遗传物质有重要作用，外围轮子表示环境，环境包括生物，物质和要作用，外围轮子表示环境，环境包括生物，物质和社会环境，机体生活在环境之中，而病因存在于机体社会环境，机体生活在环境之中，而病因存在于机体和环境之中。

和环境之中第十二页，共九十一页病因与因果推断 这种概念显然比三角模式更接近实际，有利于疾病这种概念显然比三角模式更接近实际，有利于疾病病因的探讨及疾病的防治，该模式将病因分为以下几类：病因的探讨及疾病的防治，该模式将病因分为以下几类：（（1 1）宿主方面：）宿主方面：来自宿主方面的病因最重要的是遗传，认为慢性来自宿主方面的病因最重要的是遗传，认为慢性病与多基因遗传有关，还与染色体异常，年龄、性别、发育、营病与多基因遗传有关，还与染色体异常，年龄、性别、发育、营养状态、行为心理养状态、行为心理(xīnlǐ)(xīnlǐ)、免疫状态等有关免疫状态等有关2 2）生物环境：）生物环境：包括细菌、病毒及其他微生物、寄生虫、动物传染源包括细菌、病毒及其他微生物、寄生虫、动物传染源和媒介节肢动物等和媒介节肢动物等3 3）物质环境：）物质环境：包括营养素、天然有毒动植物，微量元素、气象、地理、包括营养素、天然有毒动植物，微量元素、气象、地理、水质、大气污染、电离辐射、噪音等水质、大气污染、电离辐射、噪音等4 4）社会环境：）社会环境：包括社会制度、人口、经济、家庭、医疗、文化、包括社会制度、人口、经济、家庭、医疗、文化、职业、宗教、风俗等。

职业、宗教、风俗等第十三页，共九十一页病因与因果推断轮状模式的特点是，轮状构成各部分的内涵具有伸缩轮状模式的特点是，轮状构成各部分的内涵具有伸缩性，不同成分的大小可根据拟考虑的不同疾病而异性，不同成分的大小可根据拟考虑的不同疾病而异对于以宿主的遗传背景为主要病因的疾病，如葡萄对于以宿主的遗传背景为主要病因的疾病，如葡萄糖－糖－6 6磷酸脱氢酶缺乏症、磷酸脱氢酶缺乏症、I I型糖尿病等，遗传核可相型糖尿病等，遗传核可相对大些；而麻疹、疟疾等疾病与生物学环境和宿主的对大些；而麻疹、疟疾等疾病与生物学环境和宿主的免疫状况有关免疫状况有关(yǒuguān)(yǒuguān)，则相应的部分可大些疾病病因，则相应的部分可大些疾病病因的轮状模式强调环境与宿主的相互关系，较流行病学的轮状模式强调环境与宿主的相互关系，较流行病学三角模式更接近于疾病发生的实际三角模式更接近于疾病发生的实际 第十四页，共九十一页病因与因果推断( (二二) )疾病疾病(jíbìng)(jíbìng)因素模型因素模型社会经济因素社会经济因素生物学因素生物学因素环境因素环境因素心理、行为因素心理、行为因素卫生保健因素卫生保健因素医学生物因素医学生物因素疾病疾病(机制机制)该模型将因素分为该模型将因素分为(fēn wéi)两个层次：外围的两个层次：外围的远因远因和致病机制的和致病机制的近因近因。

远因包括社会经济学、环境、心理行为和卫生保健因素远因包括社会经济学、环境、心理行为和卫生保健因素流行流行病学的危险因素主要指外围的远因病学的危险因素主要指外围的远因 第十五页，共九十一页病因与因果推断（三）病因（三）病因(bìngyīn)(bìngyīn)网（网（Web of CausationWeb of Causation））模模型型病因相互存在联系，按时间先后联接起来病因相互存在联系，按时间先后联接起来就构成就构成(gòuchéng)一条病因链，多个病因链交错联一条病因链，多个病因链交错联接起来就形成一张病因网，这就是病因网络模接起来就形成一张病因网，这就是病因网络模型它提供因果关系的完整路径表达清晰具型它提供因果关系的完整路径表达清晰具体，系统性强，可为因果关系的分析提供很好体，系统性强，可为因果关系的分析提供很好的基础要对病因做系统探索，就必须建立病的基础要对病因做系统探索，就必须建立病因网络，才能进行全面地探讨因网络，才能进行全面地探讨 第十六页，共九十一页病因与因果推断第十七页，共九十一页病因与因果推断三、充分病因和必要三、充分病因和必要(bìyào)病因的概念病因的概念根据各种病因模式的研究，现代流行病学根据各种病因模式的研究，现代流行病学(liú xínɡ bìnɡ (liú xínɡ bìnɡ xué)xué)的疾病病因观承认各事物之间的复杂关系。

越来越多的疾病病因观承认各事物之间的复杂关系越来越多的研究证明，几乎所有的疾病的病因是多因素的，而且的研究证明，几乎所有的疾病的病因是多因素的，而且呈现出一因多病，一病多因，多因多病的复杂局面，现呈现出一因多病，一病多因，多因多病的复杂局面，现代逻辑学认为，任何效应都有必要条件和充分条件之分，代逻辑学认为，任何效应都有必要条件和充分条件之分，借助这种抽象的逻辑思维方式，我们可以认为任何疾病借助这种抽象的逻辑思维方式，我们可以认为任何疾病的发生都应有相应的病因的发生都应有相应的病因 第十八页，共九十一页病因与因果推断充分充分(chōngfèn)(chōngfèn)病因（病因（sufficient causesufficient cause）） 如果有某因素存在，随之必然（概率为如果有某因素存在，随之必然（概率为100 100 ％）有某病％）有某病的发生则某因素为该病的充分病因则某因素为该病的充分病因必须明确：（必须明确：（1 1）对大多数疾病）对大多数疾病(jíbìng)(jíbìng)而言，充分病因而言，充分病因的组成因素不是一个，而是一组的组成因素不是一个，而是一组2 2）目前大多数疾）目前大多数疾病病(jíbìng)(jíbìng)，尤其是慢性非传染性疾病，尤其是慢性非传染性疾病(jíbìng)(jíbìng)，其充分病因，其充分病因并未完全明了，一般只证实或初步证实充分病因中的并未完全明了，一般只证实或初步证实充分病因中的一个或几个因素。

一个或几个因素3 3）目前还认为，大多数慢性非传）目前还认为，大多数慢性非传染性疾病染性疾病(jíbìng)(jíbìng)，其充分病因不止一个，有的可能有多，其充分病因不止一个，有的可能有多个充分病因，各充分病因的组成因素可能不同，而且个充分病因，各充分病因的组成因素可能不同，而且可能没有必需病因可能没有必需病因 第十九页，共九十一页病因与因果推断必要必要(bìyào)(bìyào)病因（病因（necessary causenecessary cause））是指某疾病发生的必需是指某疾病发生的必需(bìxū)(bìxū)因素，即缺乏该因素时疾病就因素，即缺乏该因素时疾病就不会（概率为不会（概率为100100％）发生％）发生例如没有结核杆菌感染就不会发生结核病绝大多数例如没有结核杆菌感染就不会发生结核病绝大多数传染病、地方病、职业病都有一个比较明确的必需病因，传染病、地方病、职业病都有一个比较明确的必需病因，而大多数慢性非传染病目前尚未发现他们的必需病因而大多数慢性非传染病目前尚未发现他们的必需病因 第二十页，共九十一页病因与因果推断按病因按病因(bìngyīn)是否充分或必要分类，可以有四种组合：是否充分或必要分类，可以有四种组合：充分充分(chōngfèn)(chōngfèn)且必要病因且必要病因必要但不充分病因必要但不充分病因充分但不必要病因充分但不必要病因不充分且不必要病因不充分且不必要病因第二十一页，共九十一页。

病因与因果推断充分且必要充分且必要(bìyào)(bìyào)病因病因有该病因有该病因E E存在时，疾病存在时，疾病D D必定发生必定发生(fāshēng)(fāshēng)；有；有相应疾病相应疾病D D发生发生(fāshēng)(fāshēng)，以前必定有该病因，以前必定有该病因E E存在传统因果观；几乎不存在传统因果观；几乎不存在第二十二页，共九十一页病因与因果推断必要但不充分必要但不充分(chōngfèn)(chōngfèn)病因病因有该病因有该病因E E存在时，疾病存在时，疾病D D可能发生可能发生(fāshēng)(fāshēng)；有；有相应疾病相应疾病D D发生发生(fāshēng)(fāshēng)，以前必定有该病因，以前必定有该病因E E存在 病原体病原体 传染病传染病 Vit Vit不足不足 Vit Vit缺乏症缺乏症第二十三页，共九十一页病因与因果推断充分充分(chōngfèn)(chōngfèn)但不必要病因但不必要病因有该病因有该病因E E存在时，疾病存在时，疾病D D必定发生；有相应必定发生；有相应疾病疾病D D发生，以前可能发生，以前可能(kěnéng)(kěnéng)有该病因有该病因E E存在。

存在严格意义上的充分但不必要病因实际上不存严格意义上的充分但不必要病因实际上不存在第二十四页，共九十一页病因与因果推断不充分不充分(chōngfèn)(chōngfèn)且不必要病因且不必要病因有该病因有该病因E E存在时，疾病存在时，疾病D D可能发生；有相应可能发生；有相应疾病疾病D D发生，以前可能有该病因发生，以前可能有该病因E E存在 吸烟吸烟(xī yān)(xī yān)————肺癌肺癌第二十五页，共九十一页病因与因果推断充分病因充分病因(bìngyīn)和必要病因和必要病因(bìngyīn)的局限性的局限性（（1 1）对于传染病，营养缺乏等疾病，可以认为有必需病因对于传染病，营养缺乏等疾病，可以认为有必需病因2 2）但对绝大多数疾病而言，尤其是非传染性慢性疾病可）但对绝大多数疾病而言，尤其是非传染性慢性疾病可能就没有能就没有(méi yǒu)(méi yǒu)必需病因，充分病因也是相对而言必需病因，充分病因也是相对而言3 3）同一疾病可能存在不同充分病因的组合，不可能找）同一疾病可能存在不同充分病因的组合，不可能找到充分病因的固定模式到充分病因的固定模式。

4 4）有的疾病甚至即找不到必需病因，也找不到充分病因有的疾病甚至即找不到必需病因，也找不到充分病因 第二十六页，共九十一页病因与因果推断疾病的发生疾病的发生(fāshēng)是多因性的致病因子和疾病的因果关联，是多因性的致病因子和疾病的因果关联，其联系形式有以下几种：其联系形式有以下几种：(1)单因单单因单果 X Y (4)多因多果多因多果 Y1 X1 Y1 (2)单因多果单因多果 X Y2 X2 Y2 : : : Yn Xn Yn (3)多因单果多因单果 X1 X2 Y : Xn四、因果四、因果(yīnguǒ)联系方式联系方式第二十七页，共九十一页。

病因与因果推断实验医学、临床医学和流行病学均将病因研究作为自实验医学、临床医学和流行病学均将病因研究作为自己的主要任务之一，并建立了自己的研究方法流行病学己的主要任务之一，并建立了自己的研究方法流行病学研究和临床研究可为实验研究提供病因线索，而实验医学研究和临床研究可为实验研究提供病因线索，而实验医学和临床医学对病因研究的结果还需根据流行病学研究做最和临床医学对病因研究的结果还需根据流行病学研究做最后判断三类后判断三类(sān lèi)方法各有所长，各具特色，互相补充，方法各有所长，各具特色，互相补充，密切协作，共同致力于病因探索密切协作，共同致力于病因探索 第第2 2节节 病因病因(bìngyīn)(bìngyīn)研究方法研究方法第二十八页，共九十一页病因与因果推断一、临床一、临床(lín chuánɡ)研究研究病因未明疾病一般是临床医师最先碰到，他们通过临床病因未明疾病一般是临床医师最先碰到，他们通过临床的研究和分析方法，往往能为病因研究提供非常有价值的线的研究和分析方法，往往能为病因研究提供非常有价值的线索但是，也有少数新的疾病，则无法诊断为任何一种已但是，也有少数新的疾病，则无法诊断为任何一种已知的疾病。

有些疾病虽能明确诊断，但病因不明细心的知的疾病有些疾病虽能明确诊断，但病因不明细心的医师就会将这些同类疾病收集起来，善于将疾病的临床特医师就会将这些同类疾病收集起来，善于将疾病的临床特征与患者征与患者(huànzhě)的某些暴露特征结合起来，从中获得并提出的某些暴露特征结合起来，从中获得并提出病因线索如临床医生发现许多肝癌病人曾患过乙型肝炎，病因线索如临床医生发现许多肝癌病人曾患过乙型肝炎，因此提出乙型肝炎病毒可能是肝癌的主要病因因此提出乙型肝炎病毒可能是肝癌的主要病因第二十九页，共九十一页病因与因果推断二、实验二、实验(shíyàn)研究研究1 1、生化实验：、生化实验：可对营养缺乏、代谢疾病、药物和毒物中毒进行鉴可对营养缺乏、代谢疾病、药物和毒物中毒进行鉴定定(jiàndìng)(jiàndìng)，也可对因疾病导致的体内生化代谢异常进行诊断也可对因疾病导致的体内生化代谢异常进行诊断2 2、微生物学实验：、微生物学实验：当疑为传染性病原微生物致病时，可选微生当疑为传染性病原微生物致病时，可选微生物实验，或辅以免疫学方法作病原诊断物实验，或辅以免疫学方法作病原诊断3 3、分子生物学实验：、分子生物学实验：可从分子水平研究可疑病因及其致病机理，可从分子水平研究可疑病因及其致病机理，建立诊断方法。

如检查某癌基因判断肿瘤发生的可能性建立诊断方法如检查某癌基因判断肿瘤发生的可能性4 4、动物实验：、动物实验：许多病因假设可通过制作动物模型而得到证实例许多病因假设可通过制作动物模型而得到证实例如血吸虫尾蚴经皮感染小白鼠，一个月后，在小鼠的肠系膜处可见血如血吸虫尾蚴经皮感染小白鼠，一个月后，在小鼠的肠系膜处可见血吸虫成虫，证实尾蚴很可能经皮感染人吸虫成虫，证实尾蚴很可能经皮感染人第三十页，共九十一页病因与因果推断三、流行病学三、流行病学(liú xínɡ bìnɡ xué)研究研究流行病学流行病学(liú xínɡ bìnɡ xué)(liú xínɡ bìnɡ xué)在病因研究中占有举足轻在病因研究中占有举足轻重的作用，从假设的提出到最后论证的各个阶重的作用，从假设的提出到最后论证的各个阶段，流行病学段，流行病学(liú xínɡ bìnɡ xué)(liú xínɡ bìnɡ xué)都有其独到之处都有其独到之处一）（一）  描述性研究提出假设描述性研究提出假设 提出假设是病因研究的起点，流行病学往往通过描提出假设是病因研究的起点，流行病学往往通过描述疾病述疾病““三间三间””分布的特征为基础，提出病因假设。

分布的特征为基础，提出病因假设第三十一页，共九十一页病因与因果推断（二）分析性研究检验假设：（二）分析性研究检验假设： 描述性研究提出假设后，需经分析性研究检验假设检验描述性研究提出假设后，需经分析性研究检验假设检验的步骤一般是进行病例的步骤一般是进行病例(bìnglì)(bìnglì)对照研究，然后做队列研究对照研究，然后做队列研究三）实验性研究验证假设：（三）实验性研究验证假设： 无论是通过临床医学，实验医学，还是流行病学研究方无论是通过临床医学，实验医学，还是流行病学研究方法获得的病因假设，最终还是需要回到人群中，用实验流法获得的病因假设，最终还是需要回到人群中，用实验流行病学方法进行验证所用的实验方法多数是干预试验或行病学方法进行验证所用的实验方法多数是干预试验或类实验第三十二页，共九十一页病因与因果推断第第3 3节节 病因因果病因因果(yīnguǒ)(yīnguǒ)推断的逻辑方法推断的逻辑方法病因因果关系研究必然涉及因果推断的问病因因果关系研究必然涉及因果推断的问题，包括逻辑方法、统计关联和判定标准题，包括逻辑方法、统计关联和判定标准如何从客观资料得出因果结论，涉及归纳推如何从客观资料得出因果结论，涉及归纳推理方法。

理方法因果推断的逻辑方法主要是归纳推理方法，因果推断的逻辑方法主要是归纳推理方法，包括假设演绎法和包括假设演绎法和MillMill准则准则(zhǔnzé)(zhǔnzé)（消除归纳法）（消除归纳法），以及概率性推广的归纳统计推理以及概率性推广的归纳统计推理 第三十三页，共九十一页病因与因果推断一、假设演绎法一、假设演绎法推理形式：推理形式：(1) (1) 因为假设因为假设H ,H ,所以推出证据所以推出证据E E (演绎推理演绎推理) )(2) (2) 因为获得证据因为获得证据E ,E ,所以反推假设所以反推假设H H (归纳推理归纳推理) )推理过程：推理过程： 从假设演绎推出具体的证据，然后用观察或实从假设演绎推出具体的证据，然后用观察或实验检验这个证据，如果这个证据成立验检验这个证据，如果这个证据成立(chénglì)(chénglì)，则假设，则假设也成立也成立(chénglì)(chénglì) 从逻辑学上看，这种方法是归纳的从逻辑学上看，这种方法是归纳的 第三十四页，共九十一页病因与因果推断例子：例子： 假设假设H :H :乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒(HBV)(HBV)持续感染导致原发性肝癌持续感染导致原发性肝癌(PHC)(PHC) 根据根据(gēnjù)(gēnjù)该假设该假设H H，加上相关背景知识为前提，演，加上相关背景知识为前提，演绎地推出若干具体经验证据：绎地推出若干具体经验证据： E1: E1: 肝癌病例的肝癌病例的HBVHBV感染率高于对照感染率高于对照 E2: HBV E2: HBV感染队列肝癌发生率高于对照感染队列肝癌发生率高于对照 E3: E3: 控制控制HBVHBV感染后，肝癌的发生率下降感染后，肝癌的发生率下降 如果证据如果证据E1E1，，E2E2，，E3 E3 成立，则假设成立，则假设H H亦获得亦获得相应强度的归纳支持。

相应强度的归纳支持第三十五页，共九十一页病因与因果推断二、二、MillMill准则准则(zhǔnzé)(zhǔnzé)(Mill’s cannon)(Mill’s cannon) Mill Mill提出了科学实验四法，后人提出了科学实验四法，后人(hòurén)(hòurén)将类将类推法单列，形成科学实验五法：求同法、差推法单列，形成科学实验五法：求同法、差异法、类推法、共变法和剩余法异法、类推法、共变法和剩余法 第三十六页，共九十一页病因与因果推断1.1.求同法求同法(method of agreement)(method of agreement) 设研究的事件特征为设研究的事件特征为A, B, C, D, E ...,A, B, C, D, E ...,研究的因素研究的因素( (暴露暴露) )为为a,b,c,d,e ...;a,b,c,d,e ...;研究事件具有研究事件具有(jùyǒu)(jùyǒu)共同的特征共同的特征A A（特定疾病），而这些相同疾病（特定疾病），而这些相同疾病A A的病例均有相同的研究的病例均有相同的研究因素（暴露）因素（暴露）a a，因此因素，因此因素a a是疾病是疾病A A的影响因素。

推理形的影响因素推理形式为：式为：第三十七页，共九十一页病因与因果推断 事件（病例事件（病例A A）） 有关（暴露）因素有关（暴露）因素对象对象1 1 A,B,C A,B,C -------- a,b,c-------- a,b,c对象对象2 2 A,D,E A,D,E -------- a,d,e-------- a,d,e对象对象3 3 A,F,G A,F,G -------- a,f,g-------- a,f,g...... …… -------- -------- …… 所以，所以，a a 是是A A的影响因素的影响因素Ø某年东北某市春节期间发生百余名发热出疹的病人，散布市内不同区域、某年东北某市春节期间发生百余名发热出疹的病人，散布市内不同区域、不同职业，不同年龄组、性别组但其都有聚餐涮羊肉史假说：作为共不同职业，不同年龄组、性别组但其都有聚餐涮羊肉史假说：作为共性，涮羊肉成为可疑病因性，涮羊肉成为可疑病因Ø19581958年，川西平原发生大规模不明热流行，调查发现农民年，川西平原发生大规模不明热流行，调查发现农民(nóngmín)(nóngmín)罹患率罹患率高，参加支农的干部发病者也甚多。

继而发现这两种人群都有下水田劳动高，参加支农的干部发病者也甚多继而发现这两种人群都有下水田劳动和垦荒史假设：下水田劳动或垦荒可能是重要的发病和流行因素最后和垦荒史假设：下水田劳动或垦荒可能是重要的发病和流行因素最后证实是罕见的钩端螺旋体病大流行，传播途径是接触疫水证实是罕见的钩端螺旋体病大流行，传播途径是接触疫水第三十八页，共九十一页病因与因果推断2.2.差异差异(chāyì)(chāyì)法法(method of difference)(method of difference) 是指在事件发生的不同情况之间（如发病率是指在事件发生的不同情况之间（如发病率高和低之间，发病者与不发病者之间）寻找不同的高和低之间，发病者与不发病者之间）寻找不同的线索 西北某地，察布查尔病只在锡伯族中发生，西北某地，察布查尔病只在锡伯族中发生，而不发生于当地其他民族比较该地锡伯族与其他而不发生于当地其他民族比较该地锡伯族与其他民族之间的差异，经过筛选和权衡，提出假设：该民族之间的差异，经过筛选和权衡，提出假设：该病可能病可能(kěnéng)(kěnéng)与锡伯族的特殊食品与锡伯族的特殊食品““米送糊糊米送糊糊””有关。

有关最后得到证实，其污染了肉毒杆菌毒素最后得到证实，其污染了肉毒杆菌毒素第三十九页，共九十一页病因与因果推断3. 3. 共变法共变法(biàn fǎ)(biàn fǎ)(method of concomitant (method of concomitant variation)variation) 如果某因素出现的频率和强度发生变化，某如果某因素出现的频率和强度发生变化，某病发生的频率与强度也随之变化，则该因素很可能是病发生的频率与强度也随之变化，则该因素很可能是该病的病因该病的病因 美国人均烟草消费量高的州，其冠心病的死亡率也越美国人均烟草消费量高的州，其冠心病的死亡率也越高，反之高，反之(fǎnzhī)(fǎnzhī)则低，可形成假设：吸烟是冠心病的危险因则低，可形成假设：吸烟是冠心病的危险因素第四十页，共九十一页病因与因果推断4.4.类推法（类推法（method of analogymethod of analogy）：）： 当一种疾病的分布与另一种病因已清楚的疾病分当一种疾病的分布与另一种病因已清楚的疾病分布相似时，则推测布相似时，则推测(tuīcè)(tuīcè)这两种疾病的病因可能一致。

这两种疾病的病因可能一致 Burkitt Burkitt发现发现, ,非洲儿童恶性淋巴瘤的分布与黄热非洲儿童恶性淋巴瘤的分布与黄热病的分布很一致病的分布很一致, ,考虑它们有共同危险因素考虑它们有共同危险因素. . 由于黄热病由蚊虫传播由于黄热病由蚊虫传播, ,则考虑本病可能也是由埃及则考虑本病可能也是由埃及伊蚊传播的病毒性疾病伊蚊传播的病毒性疾病. . 后来在此淋巴瘤细胞中发现后来在此淋巴瘤细胞中发现EBEB病毒病毒, ,但是但是EBEB病毒在世病毒在世界上广泛存在界上广泛存在, ,不需经蚊虫传播不需经蚊虫传播. . Burkitt Burkitt又设想本病的发生是否是婴儿期感染又设想本病的发生是否是婴儿期感染EBEB病病毒毒, ,以后又感染疟疾导致的以后又感染疟疾导致的, ,因为在非洲黄热病的流行区与因为在非洲黄热病的流行区与疟疾的流行区相重合疟疾的流行区相重合. . 事实证明这种思路是正确的！事实证明这种思路是正确的！第四十一页，共九十一页病因与因果推断5.5.剩余剩余(shèngyú)(shèngyú)法法(method of residues)(method of residues) 又称排除法（又称排除法（method of exclusionmethod of exclusion），即通过对假设的排除而建立假），即通过对假设的排除而建立假设的方法。

设的方法 推理形式为： 结局事件结局事件 有关（暴露）因素有关（暴露）因素 A,B,CA,B,C -------- a,b,c-------- a,b,c B B -------- b-------- b C C -------- c -------- c 所以，剩余所以，剩余a a 是是A A的影响因素的影响因素 上上海海发发生生大大量量皮皮炎炎病病人人, ,当当时时提提出出了了很很多多可可能能因因素素, ,如如受受污污染染的的水水, ,废废气气(fèiqì)(fèiqì), ,霉霉菌菌, ,花花粉粉, ,桑桑毛毛虫虫等等, ,后后经调查经调查, ,逐一否定逐一否定, ,最后证实由桑毛虫毒毛引起最后证实由桑毛虫毒毛引起.第四十二页，共九十一页病因与因果推断第第4 4节节 病因病因(bìngyīn)(bìngyīn)推断推断病因推断是确定所观察到的疾病与因素的关联是否病因推断是确定所观察到的疾病与因素的关联是否为因果关联的过程当观察到某因素与某病有关联时，为因果关联的过程。

当观察到某因素与某病有关联时，不要轻易做出两者之间有因果关联，必须排除以下不要轻易做出两者之间有因果关联，必须排除以下(yǐxià)几种关联后，还需大量流行病学资料和严格的推理，几种关联后，还需大量流行病学资料和严格的推理，才有可能进行因果关联的推断才有可能进行因果关联的推断 第四十三页，共九十一页病因与因果推断一、因素(yīn sù)与疾病关联的判断关联（关联（associationassociation）） 指两个或两个以上事件或变量间有无关系指两个或两个以上事件或变量间有无关系有关联并一定有关联并一定(yīdìng)(yīdìng)就是因果关联就是因果关联第四十四页，共九十一页病因与因果推断因果关联推断因果关联推断(tuīduàn)的步骤的步骤（（1 1）确定两事件是否存在统计学上的联系确定两事件是否存在统计学上的联系2 2）判断两事件间统计学联系的性质判断两事件间统计学联系的性质3 3）检验是否符合）检验是否符合(fúhé)(fúhé)因果联系的判断标准因果联系的判断标准4 4）进行科学概括与抽象，做出判断进行科学概括与抽象，做出判断第四十五页，共九十一页病因与因果推断 关联关联(guānlián)的分类的分类关联分类关联分类(fēn lèi)(fēn lèi)总结总结第四十六页，共九十一页。

病因与因果推断（一）（一） 统计学关联统计学关联(guānlián)(guānlián)当两事件表面看起来有关联时，首先要了当两事件表面看起来有关联时，首先要了解有无其他关联证据可以解释这种关联，也许解有无其他关联证据可以解释这种关联，也许只是只是(zhǐshì)单纯的前后关系如鸡叫了，天亮了单纯的前后关系如鸡叫了，天亮了若不存在上述情况，那么，需作统计学显著性若不存在上述情况，那么，需作统计学显著性检验，排除抽样误差病因探索研究均为抽样检验，排除抽样误差病因探索研究均为抽样研究不可避免地存在抽样误差，必须要排除研究不可避免地存在抽样误差，必须要排除虚假联系和间接联系虚假联系和间接联系 第四十七页，共九十一页病因与因果推断 （二）、非因果关联（二）、非因果关联(guānlián)(guānlián)1 1、、 虚假联系虚假联系 是指本来两事件不存在统计学上的关联，是指本来两事件不存在统计学上的关联，但由于在研究过程中的某些但由于在研究过程中的某些(mǒu xiē)(mǒu xiē)错误或机遇，错误或机遇，使得两者之间表现出了统计学上的联系，这使得两者之间表现出了统计学上的联系，这种联系是一种假的联系，因此亦称关联假象种联系是一种假的联系，因此亦称关联假象（（spurious associationspurious association）或人为联系。

或人为联系第四十八页，共九十一页病因与因果推断间接间接(jiàn jiē)联系示意图联系示意图ACB直接直接(zhíjiē)联系联系间接间接(jiàn jiē)联系联系 2 2、间接联系、间接联系 亦称继发联系（亦称继发联系（亦称继发联系（亦称继发联系（secondary associationsecondary associationsecondary associationsecondary association），是指两事件），是指两事件），是指两事件），是指两事件之间本不存在统计学上的联系，但由于两事件均与另外某一之间本不存在统计学上的联系，但由于两事件均与另外某一之间本不存在统计学上的联系，但由于两事件均与另外某一之间本不存在统计学上的联系，但由于两事件均与另外某一因素有关，而导致二者表现出有统计学上的联系因素有关，而导致二者表现出有统计学上的联系因素有关，而导致二者表现出有统计学上的联系因素有关，而导致二者表现出有统计学上的联系第四十九页，共九十一页病因与因果推断 例如吸烟既可引起例如吸烟既可引起(yǐnqǐ)(yǐnqǐ)肺癌，也可引起肺癌，也可引起(yǐnqǐ)(yǐnqǐ)冠心病，导致肺癌与冠心病之间存在统计学上冠心病，导致肺癌与冠心病之间存在统计学上的联系。

这样相关现象是受吸烟（混杂因素）的联系这样相关现象是受吸烟（混杂因素）的影响间接联系可通过对各分析变量的深入的影响间接联系可通过对各分析变量的深入了解，以混杂控制技术、方法予以识别与控制了解，以混杂控制技术、方法予以识别与控制第五十页，共九十一页病因与因果推断（三）、因果（三）、因果(yīnguǒ)关联关联所谓所谓(suǒwèi)(suǒwèi)因果联系，即某一事件的频率或性质的改变，因果联系，即某一事件的频率或性质的改变，会引起另一事件的频率或性质的改变，在这种情况下，如会引起另一事件的频率或性质的改变，在这种情况下，如果前者为暴露因素，后者为疾病，则暴露因素为疾病的原果前者为暴露因素，后者为疾病，则暴露因素为疾病的原因，暴露因素与疾病之间的联系属因果联系因，暴露因素与疾病之间的联系属因果联系(causalassociation)(causalassociation) 第五十一页，共九十一页病因与因果推断因果关联的判断因果关联的判断(pànduàn)(pànduàn)进程进程 暴露暴露E与与疾病疾病D有统计有统计学关联学关联否？否？有偏有偏倚否倚否有时间先后否？有时间先后否？排除偶然排除偶然排除虚假排除虚假前因后果前因后果提出提出(tí chū)假假设设第五十二页，共九十一页。

病因与因果推断在排除非因果关联的可能性后，两事件间的在排除非因果关联的可能性后，两事件间的关联才有可能是因果关联，其联系关联才有可能是因果关联，其联系(liánxì)形式有以形式有以下几种：下几种： 单因单果单因单果 单因多果单因多果 多因单果多因单果 多因多果多因多果 第五十三页，共九十一页病因与因果推断二、因果关联的推断标准二、因果关联的推断标准(biāozhǔn) （（一）、因果推断标准的发展一）、因果推断标准的发展 1. Henle-Koch1. Henle-Koch原理（原理（1882） HenleHenle（（1809-18851809-1885））Koch (1852-1885Koch (1852-1885））Friedrich Gustav Friedrich Gustav Jacob HenleJacob Henle，犹太，犹太人，德国解剖学家人，德国解剖学家和病理学者，首先和病理学者，首先提出提出(tí chū)(tí chū)感染的感染的寄生病原论寄生病原论Robert KochRobert Koch，，德国德国1919世纪著名世纪著名细菌学家细菌学家19051905年年获得获得(huòdé)(huòdé)医学医学诺贝尔奖，诺贝尔奖，HenleHenle的学生的学生, , 证实了证实了HenleHenle微微生物学上的假设生物学上的假设第五十四页，共九十一页。

病因与因果推断1 1、、Henle-KochHenle-Koch原理作为病因推断标准的第一个里程碑原理作为病因推断标准的第一个里程碑原理有原理有4 4条：条：①①在相应在相应(xiāngyīng)(xiāngyīng)疾病患者中总是能检出该病原体（必要病因）疾病患者中总是能检出该病原体（必要病因）②②在其他疾病的患者中不能检出该病原体（效应特异性）在其他疾病的患者中不能检出该病原体（效应特异性）③③能从相应疾病患者中分离到该病原体，传过几代的培养物能引起实能从相应疾病患者中分离到该病原体，传过几代的培养物能引起实验动物患相同疾病（充分病因）；验动物患相同疾病（充分病因）；④④能从患该病动物中分离到相同病原体能从患该病动物中分离到相同病原体第五十五页，共九十一页病因与因果推断2 2、美国、美国““吸烟与健康吸烟与健康(jiànkāng)(jiànkāng)报告报告””委员会提出标准委员会提出标准病因推断病因推断(tuīduàn)(tuīduàn)标准的第二个里程碑标准的第二个里程碑①①关联时间须序关联时间须序②②关联的强度关联的强度③③关联的特异性关联的特异性④④关联的一致性或可重复性关联的一致性或可重复性⑤⑤关联的连贯性或合理性关联的连贯性或合理性第五十六页，共九十一页。

病因与因果推断（二）、确定病因与疾病因果（二）、确定病因与疾病因果(yīnguǒ)(yīnguǒ)关联的标准关联的标准v关联的时间顺序关联的时间顺序v关联的强度关联的强度v剂量剂量- -反应关系反应关系v暴露与疾病分布暴露与疾病分布(fēnbù)(fēnbù)的一致性的一致性v关联的合理性关联的合理性v关联的可重复性关联的可重复性v实验证据实验证据v关联的关联的““特异性特异性””第五十七页，共九十一页病因与因果推断常用的因果推断常用的因果推断(tuīduàn)标准标准v关联的时间顺序关联的时间顺序v关联的强度关联的强度v关联的可重复性关联的可重复性v关联的合理性关联的合理性v研究的因果研究的因果(yīnguǒ)论证强度论证强度第五十八页，共九十一页病因与因果推断1 1、关联的时间顺序、关联的时间顺序 v怀疑病因怀疑病因X→X→疾病疾病Y Y，则，则X X必须发生于必须发生于Y Y之前之前v实验实验(shíyàn)(shíyàn)和队列研究＞病例对照和生态学研究＞和队列研究＞病例对照和生态学研究＞横断面研究横断面研究v慢性病需注意慢性病需注意X X与与Y Y的时间间隔的时间间隔第五十九页，共九十一页。

病因与因果推断∵ ∵石棉暴露石棉暴露 肺癌肺癌(fèi ái)(fèi ái)∴∴石棉暴露石棉暴露3 3年后发生肺癌年后发生肺癌 非石棉引起非石棉引起15-20年年例如例如(lìrú)(lìrú) 第六十页，共九十一页病因与因果推断 2 2、关联的强度、关联的强度 v关联的强度越大，因果的可能性就越大关联的强度越大，因果的可能性就越大v混杂因素可能导致强关联和弱关联混杂因素可能导致强关联和弱关联v防治防治(fángzhì)(fángzhì)试验的绝对效应或归因比例指标试验的绝对效应或归因比例指标越大，因果性就越强越大，因果性就越强第六十一页，共九十一页病因与因果推断关联强度的测定关联强度的测定 (1) OR OR、、RRRR，，PFPF（预防分数）或功效比例等（预防分数）或功效比例等 (2)(2)剂剂量量- -反反应应(fǎnyìng)(fǎnyìng)关关系系：：等等级级OROR或或RRRR，，各各等等级级绝绝对对效效应应，，等等级级相相关关系系数数和和积积差差相相关关系系数等数等 (3)(3)生生态态学学相相关关：：利利用用群群组组资资料料计计算算相相关关系系数数，，反映分布的一致性反映分布的一致性第六十二页，共九十一页。

病因与因果推断3、关联的可重复性、关联的可重复性v关联可以在不同(bù tónɡ)的人群、不同(bù tónɡ)的地区和不同(bù tónɡ)的时间重复观察到v特点›观察性研究＞实验性研究›可重复性使因果关联的可能性增加›少数或个别研究的不同不能简单反驳因果假设第六十三页，共九十一页病因与因果推断4 4、关联的合理性、关联的合理性 (1) (1) 解释与现有理论知识不矛盾，符合疾病自然史解释与现有理论知识不矛盾，符合疾病自然史和生物学规律和生物学规律 例如，高脂血症与冠心病的因果例如，高脂血症与冠心病的因果(yīnguǒ)(yīnguǒ)关联，与冠状动关联，与冠状动脉粥样硬化的病理证据以及动物实验结果吻合脉粥样硬化的病理证据以及动物实验结果吻合 (2) (2) 研究者的主观评价研究者的主观评价 例如，吸烟与肺癌的关联，设想化学物质沉积例如，吸烟与肺癌的关联，设想化学物质沉积在呼吸系统上引起癌变在呼吸系统上引起癌变第六十四页，共九十一页病因与因果推断5 5、研究的因果论证强度、研究的因果论证强度(qiángdù)(qiángdù)v设计类型与它的论证强度密切相关设计类型与它的论证强度密切相关v好类型应具备好类型应具备›满足时间顺序和可重复性满足时间顺序和可重复性›控制各类偏倚的干扰控制各类偏倚的干扰这样所的结论不易被后来的研究所否定。

这样所的结论不易被后来的研究所否定第六十五页，共九十一页病因与因果推断在因果论证强度上在因果论证强度上 实验性研究大于观察实验性研究大于观察(guānchá)性研究性研究 有对照的研究大于无对照的研究有对照的研究大于无对照的研究 以个体为单位的研究大于以群组为单位的研究以个体为单位的研究大于以群组为单位的研究第六十六页，共九十一页病因与因果推断第六十七页，共九十一页病因与因果推断6 6、关联的特异性、关联的特异性（（specificity of association specificity of association ）） 如果某因素仅与某病有关，这种因素与疾病的特如果某因素仅与某病有关，这种因素与疾病的特异异(tèyì)(tèyì)关系就称为联系的特异关系就称为联系的特异(tèyì)(tèyì)性联系的特异性在传染病与职业病中比较明显联系的特异性在传染病与职业病中比较明显第六十八页，共九十一页病因与因果推断7 7、剂量反应关系、剂量反应关系(dose—response relationship) (dose—response relationship) 即随着暴露即随着暴露(bàolù)(bàolù)剂量的变化疾病的发生频率也发生剂量的变化疾病的发生频率也发生变化。

针对等级或连续性变量资料，有等级变化针对等级或连续性变量资料，有等级0R0R或或RRRR，，等级相关系数和积差相关系数等反映相关的指标等级相关系数和积差相关系数等反映相关的指标 例如每日平均吸烟量越大，肺癌发生的概率也越大，例如每日平均吸烟量越大，肺癌发生的概率也越大，且戒烟的年数越长久，死于肺癌的概率越小，因此认为且戒烟的年数越长久，死于肺癌的概率越小，因此认为吸烟与肺癌存在因果关系吸烟与肺癌存在因果关系第六十九页，共九十一页病因与因果推断8 8、分布的一致性、分布的一致性 研究疾病的时间、地区分布应与假设病因的研究疾病的时间、地区分布应与假设病因的分布基本一致，才可能是因果联系分布基本一致，才可能是因果联系 例如：传播疟疾例如：传播疟疾(nüè ji)(nüè ji)的按蚊地区分布与疟疾的按蚊地区分布与疟疾(nüè ji)(nüè ji)患者的地区分布基本一致患者的地区分布基本一致第七十页，共九十一页病因与因果推断案例案例9-2：幽门螺旋杆菌感染与十二指肠：幽门螺旋杆菌感染与十二指肠(shí èrzhǐcháng)溃疡溃疡第七十一页，共九十一页。

病因与因果推断1 1、时间顺序的证据、时间顺序的证据 ∵∵ 324例幽门螺杆菌感染者，10年中有11％发生(fāshēng)十二指肠溃疡 133例非感染者0.8％发生十二指肠溃疡 ∴ ∴ 感染在前，发病在后第七十二页，共九十一页病因与因果推断2 2、关联强度的证据、关联强度的证据 90％～100％的十二指肠患者存在幽门 螺杆菌感染，OR>10 感染者11％在10年中发生该病，RR>10 3 3、可重复性证据、可重复性证据 许多研究者得到相同(xiānɡ tónɡ)结果第七十三页，共九十一页病因与因果推断4 4、合理性证、合理性证据据 幽门螺杆菌结合部位在胃窦细胞，可随着胃窦细胞进入(jìnrù)十二指肠，引起炎症5 5、实验研究（高论证强度）的证、实验研究（高论证强度）的证据据 清除幽门螺杆菌可使十二指肠溃疡愈合，其效果等同于组胺受体拮抗剂第七十四页，共九十一页病因与因果推断 从以上证据，可以判断幽门从以上证据，可以判断幽门(yōumén)(yōumén)螺旋杆菌感染与十螺旋杆菌感染与十二指肠溃疡有因果关联。

二指肠溃疡有因果关联 值得注意的是：某些胃溃疡患者甚至无症状健值得注意的是：某些胃溃疡患者甚至无症状健康人也发现有幽门螺旋杆菌感染，幽门螺旋杆菌感康人也发现有幽门螺旋杆菌感染，幽门螺旋杆菌感染与胃癌也有关联这也可用必需病因来解释染与胃癌也有关联这也可用必需病因来解释第七十五页，共九十一页病因与因果推断 在病因推断过程中，是否上面的条件都满足，满足在病因推断过程中，是否上面的条件都满足，满足几点可以推断，这是病因推断必须面对的问题，一般几点可以推断，这是病因推断必须面对的问题，一般说来，满足条件越多，判断因果关系的错误越小说来，满足条件越多，判断因果关系的错误越小在上述标准中，关联的时间顺序（前因后果）、在上述标准中，关联的时间顺序（前因后果）、关联的强度是必须满足的；关联的可重复性、关联关联的强度是必须满足的；关联的可重复性、关联的合理性是该研究的外部评价，如不符合则因果关的合理性是该研究的外部评价，如不符合则因果关联的可信度降低研究的因果论证强度决定了因果联的可信度降低研究的因果论证强度决定了因果关联的把握度关联的把握度另外，病因研究及证明具有时代性，因此另外，病因研究及证明具有时代性，因此(yīncǐ)，真，真正的病因须接受科学实践的检验。

正的病因须接受科学实践的检验第七十六页，共九十一页病因与因果推断19721972年年7 7月下旬，上海市郊县广大地区突然发生大量的皮炎病例，月下旬，上海市郊县广大地区突然发生大量的皮炎病例，形成暴发性流行，各县流行情况轻重不等，市区内同时有散发病形成暴发性流行，各县流行情况轻重不等，市区内同时有散发病例，病例总数尚难完全统计，受害者当以十万计，流行过程约为例，病例总数尚难完全统计，受害者当以十万计，流行过程约为3 3个月像这样大规模的皮炎流行，在医学史上是未曾见过的像这样大规模的皮炎流行，在医学史上是未曾见过的患者的主要症状是：突然在身体的一定部位，主要是在两臂、患者的主要症状是：突然在身体的一定部位，主要是在两臂、胸背、腹、大腿出现皮疹，以丘疹为主，患者奇痒难受，一般历胸背、腹、大腿出现皮疹，以丘疹为主，患者奇痒难受，一般历时数日可自愈，但也有延长十余日者时数日可自愈，但也有延长十余日者7 7月初月初(yuèchū)(yuèchū)，开始有散发病例，，开始有散发病例，7 7月下旬至月下旬至8 8月中旬出现流行高峰，以后月中旬出现流行高峰，以后病例渐少，但至病例渐少，但至9 9月下旬又出现一个流行余波。

月下旬又出现一个流行余波患者绝大多数是工人和农民，外来的商船在进吴淞口的次日也有船员患者绝大多数是工人和农民，外来的商船在进吴淞口的次日也有船员很快患上此病医学科研人员组成很快患上此病医学科研人员组成““皮炎调查小组皮炎调查小组””深入现场进行调查深入现场进行调查分析，并进行临床观察和实验，同时研究和落实防治对策分析，并进行临床观察和实验，同时研究和落实防治对策研究研究(yánjiū)实例实例第七十七页，共九十一页病因与因果推断请问调查工作应从哪里开始，调查什么？为什么？请问调查工作应从哪里开始，调查什么？为什么？现把部分调查数据及问题列在下面，请同学分析讨论并得现把部分调查数据及问题列在下面，请同学分析讨论并得出答案出答案(dá àn)(dá àn)1 1、调查组在一个大工厂内调查各工种工人的皮炎罹患率，、调查组在一个大工厂内调查各工种工人的皮炎罹患率，数据如表数据如表1919－－1 1和表和表1919－－2 2第七十八页，共九十一页病因与因果推断第七十九页，共九十一页病因与因果推断第八十页，共九十一页病因与因果推断问题：问题：（（1 1）分析以上结果并指出）分析以上结果并指出(zhǐ chū)(zhǐ chū)这一结果说明了什么？这一结果说明了什么？（（2 2）你认为有必要到电焊、气割的工作现场进行观察吗？）你认为有必要到电焊、气割的工作现场进行观察吗？第八十一页，共九十一页。

病因与因果推断2.2.调查组围绕风的问题调查组围绕风的问题(wèntí)(wèntí)做了很多调查，部分做了很多调查，部分数据如表数据如表1919－－3 3、表、表1919－－4 4、表、表1919－－5 51 1）不同地点，风大小相同情况下不同地点，风大小相同情况下第八十二页，共九十一页病因与因果推断（（2 2）不同）不同(bù tónɡ)(bù tónɡ)地区、风力大小不同地区、风力大小不同(bù tónɡ)(bù tónɡ)第八十三页，共九十一页病因与因果推断（（3 3）同一地点）同一地点(dìdiǎn)(dìdiǎn)，风力大小不同风力大小不同第八十四页，共九十一页病因与因果推断（（4 4）在以上楼区附近的一个几乎完全）在以上楼区附近的一个几乎完全(wánquán)(wánquán)无风无风的小弄里检查了的小弄里检查了6969人，无一人患皮炎人，无一人患皮炎问题：从以上资料分析你能做出什么结论？问题：从以上资料分析你能做出什么结论？第八十五页，共九十一页病因与因果推断3.3.调查组又继续进行深入调查得到调查组又继续进行深入调查得到(dé dào)(dé dào)更多的资更多的资料，列举如表料，列举如表1919－－6 6。

第八十六页，共九十一页病因与因果推断在川沙凌桥公社高聚滨大队风力在川沙凌桥公社高聚滨大队风力(fēnglì)(fēnglì)大小相同的大小相同的两个生产队如表两个生产队如表1919－－7 7第八十七页，共九十一页病因与因果推断问题：问题： 根据以上二宗资料分析根据以上二宗资料分析(fēnxī)的结果再做一的结果再做一个结论，并和前面一个结论比较，两个结论个结论，并和前面一个结论比较，两个结论是否一致？怎样解释？是否一致？怎样解释？第八十八页，共九十一页病因与因果推断4.4.调查组对工厂排出的废气与皮炎的关系调查组对工厂排出的废气与皮炎的关系(guān xì)(guān xì)进行了调查，资料进行了调查，资料如表如表1919－－8 8问题：问题：据此资料能否说明该工厂排出的废气与皮炎的发生有关？据此资料能否说明该工厂排出的废气与皮炎的发生有关？第八十九页，共九十一页病因与因果推断5.5.调查调查(diào chá)(diào chá)组又调查组又调查(diào chá)(diào chá)了上海市精神病防治医务人了上海市精神病防治医务人员和病人的皮炎患病情况如表员和病人的皮炎患病情况如表1919－－9 9。

问题：问题：医务人员和病员在皮炎患病上有无差异？如何解释医务人员和病员在皮炎患病上有无差异？如何解释第九十页，共九十一页病因与因果推断内容(nèiróng)总结病因与因果推断如临床医生发现许多(xǔduō)肝癌病人曾患过乙型肝炎，因此提出乙型肝炎病毒可能是肝癌的主要病因二、Mill准则(Mill’s cannon)由于黄热病由蚊虫传播,则考虑本病可能也是由埃及伊蚊传播的病毒性疾病.直接因果关联（直接病因）怀疑病因X→疾病Y，则X必须发生于Y之前感染者11％在10年中发生该病，RR>10如何解释第九十一页，共九十一页病因与因果推断。