营养支持蛋白质教学提纲.ppt

营养支持蛋白质2營養治療過程糖尿病1.type 1 diabetes2.type 1 diabetes3.次發性糖尿病1.IDDM2. NIDDM3.營養不良型DM4.其他型糖尿病葡萄糖耐量異常妊娠糖尿病1979NIH,NDDGIGT1985WHO1997ADA1.type 1 diabetes2.type 2 diabetes3.其他特異型IGTIGT-非肥胖型-肥胖型-其它型1.IGT(葡萄糖耐量異常)2.IFG(空腹葡萄糖異常)妊娠糖尿病妊娠糖尿病妊娠糖尿病糖尿病臨床分類的變遷糖化血色素HbA1C(%)空腹血漿葡萄糖(mg/dL) 2hr75克OGTT(mg/dL)隨機血糖值(mg/dL)正常<6<100<140糖尿病前期IFG5.7~6.4100 ~ 125IGT140~199糖尿病※※任一項，，但前三項要重複確認≧6.5≧126≧200≧200，且出現高危症狀資料來源: Diabetes Care 2010糖尿病篩檢空腹指至少8小時未進食IFG 空腹葡萄糖異常IGT 葡萄糖耐量異常妊娠糖尿病診斷標準懷孕24~28週，50 公克葡萄糖糖水後一小時，若 BS > 140mg/dl→進行 100 公克葡萄糖耐量試驗四項中有二項超過判定標準，就可診斷為 GDM空腹血糖95 mg/dl1hr後血糖180 mg/dl2hr後血糖155 mg/dl3hr後血糖140 mg/dl國際GDM控制標準空腹血糖<95 mg/dl1hr後血糖<140 mg/dl2hr後血糖<120 mg/dl血糖控制(2015ADA)目標AC80-130 mg/dlPC1-2hr進食第一口起算<160 mg/dlHbA1c< 7.0 %• 血壓 (2015ADA) 一般 <140/90 mmHg 腎病變 <130/80 mmHg65歳以上<150/90 mmHg•血脂肪 LDL< 100 mg/dl (CVD<70) TCH<160mg/dl TG < 150 mg/dl 男:HDL > 40 mg/dl 女:HDL > 50 mg/dl＊控制血糖目標應有個別化＊嚴重或常出現低血糖者，可能不適合嚴格控制血糖糖尿病營養治療目標食物代換DKA、HHSHbA1cSomogyi現象、黎明現象糖尿病藥物 種類、用法、作用時間、副作用...胰島素 種類、注射方式、作用時間、副作用…營養師須具備知識含醣食物：乳品類、五穀根莖類、水果含1份碳水化合物的食物： -奶類：240cc鮮奶=3湯匙低脂奶粉=4湯匙全脂奶粉 -主食：1/4碗飯=半碗麵=2湯匙麥片 -水果：半條香蕉=網球大小1顆=8分滿水果量蔬菜：100g含5g碳水化合物，可忽略不計， 除非進食量很大食物代換您常聽到或被問到有糖尿病人…. 甜的都不能吃 不能吃肉，只能吃菜 水果只能吃芭樂跟番茄 不可以吃稀飯?•均衡飲食•份量拿捏•運動健身•藥物控制 飲食之外　　DKA糖尿病酮酸血症HHS高血糖高滲透壓非酮體性昏迷病因胰島素之極度缺欠胰島素缺欠病理機轉無法抑制脂肪酸之分解足夠抑制脂肪酸之分解 誘因停藥、、併發症血糖控制不良、、併發症臨床表現　　噁心嘔吐、、意識障礙、、呼吸深而大、、脫水 意識減退(嗜睡.輕微錯亂 -極度脫水所導致)、、併發症症狀診斷參考條件　　　　血糖BS > 250-350 mg/dl血酸鹼度pH < 7.3碳酸氫離子HCO3- < 16 meq/L血清酮體Ketone＋＋＋＋＋＋血尿素氮BUN↑血滲透壓 脫水＋＋血糖BS >600 mg/dl 嚴重高血糖血酸鹼度pH > 7.3碳酸氫離子HCO3- >20 meq/L血清酮體1:2 (－－)血尿素氮BUN↑↑血滲透壓 > 320 mOsm/kg [正常285-295] 脫水＋＋＋＋＋＋治療輸液 胰島素 鉀補充 碳酸氫補充輸液胰島素　　死亡率較低 (7%)較高 (20%)致死原因　　敗血性休克、、呼吸窘迫症、、腦水腫敗血性休克、、尿毒症..HbA1C(％)mg/dl5976126715481839212102401126912298糖化血色素推估平均血糖值生長激素釋放造成清晨高血糖低血糖後飯前或夜間反彈高血糖監測凌晨3點血糖，若低於70mg/dL ，視SomogyiSomogyi現象與黎明現象低血糖處理方式糖尿病併發症飲食預防運動注意事項糖尿病是否要用糖尿病專用配方奶GI、GL營養師須具備知識Ø治療方式 食用或飲用10~15公克的純葡萄糖或 含糖食物及飲料----血糖上升30~45 mg/dlØ血糖值<50 mg/dl 需補充20~30公克的糖類任何時間血糖值 < 70 mg/dl何謂低血糖初步治療後不要持續進食 15~20mins後，再決定是否進一步治療避免使用高脂食物治療 高脂飲料與食物會延緩胃排空與醣類吸收隨身攜帶糖果或方糖床邊預備治療夜間低血糖的食物配戴糖尿病識別證或攜帶糖尿病護照.過度治療會造成高血糖或體重增加治療低血糖方式運動的飲食補充自我監測血糖值運動前宜補充的熱量>250~300mg/dL暫不建議運動180~200mg/dL不用補充180~200mg/dL劇烈運動或持續1小時以上15g醣100~180mg/dL15g醣(1份水果或主食)100~180mg/dL劇烈運動或持續1小時以上20~50g醣(需含蛋白質)如1杯牛奶<100mg/dL運動緩和且時間<30分鐘10~15g醣<100mg/dL運動量較大且時間較長25~50g醣<100mg/dL運動量劇烈且時間較長>50g醣 •在藥效最強期間避免運動(注射完後2~3小時)•運動時間長需每半個小時測一次血糖 (若不方便，需注意低血糖症狀與攜帶含糖食物)•運動前注射應避開四肢•運動前須測血糖<100mg/dl 須先進食•盡量避免不定期運動•避免於餐前運動 (運動時間最好在餐後1~2小時)避免運動時低血糖高血脂原發型：基因缺陷或合併環境因素續發型： -糖尿病 -甲狀腺機能不足 -酒精中毒 -藥物 -肝功能異常 -腎病症候群 高血脂症病理分類高膽固醇血症 混合型高血脂症 高三酸甘油脂血症TCH≧200TG≧200 且合併或HDL-C<40TCH≧200且TG≧200高血脂症分類單位：mg/dL油脂的分類　-飽和油脂　-單元不飽和油脂　-多元不飽和油脂　-反式脂肪酸CSI的食物膽固醇高的食物血脂異常的治療-TLC 治療原則營養師須具備知識油脂的分類油脂分類舉例品項/可能的影響SFA 動物油脂、椰子油、奶精 減少攝取1%，平均可降TCH 2mg/dLPUFAω-3 深海魚類、魚油補充劑、亞麻籽油 降低TG、增加LDL和HDLPUFA ω-6 玉米油、葵花油、大豆油 LDL-C、HDL-C都下降MUFA 橄欖油、芥花油、菜籽油、苦茶油 降低LDL-C，不影響HDL-CTSFA 烘焙製品、薯條、炸雞、瑪琪琳 增加LDL-C ，降低HDL-C考慮食物膽固醇及飽和脂肪酸含量，　用來表示食物與心血管疾病的關係 與動脈粥狀硬化風險相關(正比)高CSI 蛋黃、起司、全脂奶、奶油、牛肉、 火腿、香腸、培根、棕櫚油低CSI 低脂或無脂乳製品、雞肉、水煮鮪魚CSITLC (治療性生活型態改變)減少攝取飽和脂肪酸減少攝取膽固醇-飽和脂肪<7%總熱量-總膽固醇<200mg/dL 採用治療性膳食方法促進LDL下降(植物性stanols/sterol和可溶性纖維)-Plant stanols/sterols 2g/day-可溶性纖維10~25g/day減重-調整熱量以維持理想體重或預防體重增加增加規律性運動-適度運動，至少每天消耗200kcal血脂異常治療多元不飽和脂肪酸 ≦10％總熱量單元不飽和脂肪酸 ≦20％總熱量總脂肪25~35 ％總熱量(代謝症候群者降低醣類至50 ％時，可增加總脂肪到35 ％，種類應為PUFA和MUFA)醣類50~60 ％總熱量(主要來自複合性醣類：全榖、水果、蔬菜)膳食纖維20~30gday蛋白質約15 ％總熱量TLC飲食營養素規範高血壓並非強調低油或低鈉適度油脂及鹽分(Na<2300mg)Na<2000mg選擇全榖根莖類 天天五蔬又五果選擇低脂乳品紅肉換成白肉吃堅果用好油主食2/3以上選用全穀類五份蔬菜及五份水果選用鉀豐富之水果易脹氣者可選用低乳糖或無乳糖之優酪乳、優格及其他乳品以豆製品及白肉為主蛋一天不超過半個每天一湯匙核果、種子選擇好油取代豬油、奶油少油炸及過多飽和脂肪脂食物其他疾病少量多餐高生理價的蛋白質比率應佔一半以上睡前食用點心，避免空腹過久引起低血糖利用植物性蛋白質替代部分動物性蛋白質戒酒避免過於粗糙、堅硬食物(食道靜脈曲張)腹水者減少鹽分攝取避免食用加工及發酵食品攝取含纖維質多的食品，使排便順暢•避免高普林的食物•避免飲用久煮的湯汁•補充充足的水分•避免體重下降過快•避免油膩的食物 •戒酒、禁酒鵝肉、鷓鴣、豬、牛肝、豬腦、豬腎、豬舌、牛心，牛、羊胰臟，豬、牛肩胛肉，牛腿肉、雞翅、雞腿、雞胸肉、雞肝、雞胗、義大利香腸沙丁魚、鯷魚、鯡魚、鯖魚、竹莢魚、柴魚、鰹魚、鮪魚、飛魚、鯛魚、比目魚、香魚、秋刀魚、鱸魚、鮭魚、鯉魚、小魚干、蚌類、海扇貝、魚卵、蟹、文蛤、牡蠣、蛤蜊、蟹黃、乾魷魚、花枝、龍蝦、草蝦、劍蝦、章魚納豆、肉汁、濃肉湯、雞精、酵母粉各種乳類及乳製品五穀根莖類各式水果大部分蔬菜蘆筍、乾豆類、扁豆、蘑菇、豌豆、菠菜、白花菜、 花椰菜、金針菇、木耳、乾昆布、花生、醬油中間地帶中間地帶豆腐雖屬於中普林類，但研究發現，適度攝取豆腐，產生的尿酸與身體可排除的尿酸相比，排出的量大於生成的量 適度攝取有助於尿酸排除 足夠熱量攝取適度蛋白質 (洗腎及未洗腎)礦物質─鈉礦物質─磷礦物質─鉀水分營養需求的滿足電解質及體液平衡癌症病人的營養評估疾病史營養史體位測量值生化檢驗值決定營養需求體位測量值體重、身高理想體重中臂環圍中臂肌肉環圍三頭肌皮脂厚度檢驗值TP／ALB(Total protein／albumin)TransferrinPrealbumin RBP (Retinal Binding Protein)Lymphocytes CHI (Creatinine-height index) TCH／TG、BUN／Cr.、Na、K、P、WBC Nitrogen balance—24hr UUN(urine urea nitrogen)飲食記錄─24小時回憶法，詳細填寫每日飲食熱量需求計算公式1.計算理想體重(IBW)： 身高(公尺) x 身高(公尺) x 222.判斷病患體重屬於過輕、正常還是過重 過輕 BMI<18.5 正常 BMI18.5~24 過重 24

Nutrition in Clinical Practice 1999; 14:p36-37不應該有病人是被允許因營養不良而死的只要個案同意，且dying phase尚未開始，則給予腸道營養以減輕體重下降(C)多數個案僅需少量水分減輕口渴及飢餓(B)少量水分可能也有助於避免脫水導致的意識不清(B)末期個案，特殊的營養治療是不需要的(E)2012實用重症營養治療手冊癌末患者如何營養支持藥物查詢方式縮寫意義縮寫意義QD每天一次,早飯後使用ST立刻使用QDAC 每天一次,早飯前使用PRN必要時使用BID每天兩次,早晚飯後使用QXH每X小時使用一次TID每天三次,三餐飯後使用QOD 每兩天使用一次TIDCC 每天三次,三餐隨餐使用BIW每週使用二次QN每天晚飯後使用TIW每週使用三次HS每晚睡前使用QID每天四次,三餐飯後及睡前使用誰需要管灌飲食無法吃•口腔潰瘍•腫瘤•GI bleeding•手術前需禁食•其他吃不夠•燒傷•壓瘡•開放性傷口•感染性傷口•創傷•敗血症•發炎疾病•其他管灌飲食的型態攪拌管灌食 (Blenderized diet) 聚合配方(Polymeric formula) 特殊配方(Special formula) 元素配方(Monomeric formula)單體配方(Modular component) 管灌配方考慮的因素熱量、、三大營養素、、維生素、、礦物質灌食配方中營養素之濃度應達到DRIs之建議量(如:kcal/ml ·protein g/ml ·kcal/N)心肺/腎臟/肝臟…,依疾病的不同而需考慮配方中某些營養素的含量(如:鈉.鉀.鎂.磷的含量)水分、、濃度、、速度腸胃道功能(消化吸收及耐受能力)灌食方法,小腸灌食需更小心選擇配方,因小腸對於滲透壓很敏感.(NG.ND.NJ)常見問題要用多少才夠?有沒有低鹽的管灌營養品?有沒有素的管灌營養品?有沒有鹹的管灌營養品?可不可以直接用奶粉取代管灌營養品?此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢。