中药方剂理血剂.doc

第十二章 理血剂  第一节  活血祛瘀 桃核承气汤《伤寒论》     [组成]桃仁去皮尖，五十个（12g）    大黄四两（12g）    桂枝去皮，二两（6g）    甘草炙，二两（12g）    芒硝二两（6g）    [用法]上四味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火，微沸，下火，先食，温服五合，日三服，当微利(现代用法：作汤剂，水煎前4味，芒硝冲服)    [功用]逐瘀泻热    [主治]下焦蓄血证少腹急结，小便自利，神志如狂，甚则烦躁谵语，至夜发热；以及血瘀经闭，痛经，脉沉实而涩者    [方解]本方由调胃承气汤减芒硝之量，再加桃仁、桂枝而成《伤寒论》原治邪在太阳不解，化热随经传腑，与血相搏结于下焦之蓄血证瘀热互结于下焦少腹部位，故少腹急结；病在血分，与气分无涉，膀胱气化未受影响，故小便自利；夜属阴，热在血分，故至夜发热；心主血脉而藏神，瘀热上扰，心神不宁，故烦躁谵语、如狂证属瘀热互结下焦，治当因势利导，逐瘀泻热，以祛除下焦之蓄血方中桃仁苦甘平，活血破瘀；大黄苦寒，下瘀泻热二者合用，瘀热并治，共为君药芒硝咸苦寒，泻热软坚，助大黄下瘀泻热；桂枝辛甘温，通行血脉，既助桃仁活血祛瘀，又防硝、黄寒凉凝血之弊，共为臣药。

桂枝与硝、黄同用，相反相成，桂枝得硝、黄则温通而不助热；硝、黄得桂枝则寒下又不凉遏炙甘草护胃安中，并缓诸药之峻烈，为佐使药诸药合用，共奏破血下瘀泻热之功服后“微利”，使蓄血除，瘀热清，而邪有出路，诸症自平    [运用]    1．辨证要点  本方为治疗瘀热互结，下焦蓄血证的常用方临床应用以少腹急结，小便自利，脉沉实或涩为辨证要点    2．加减变化  后世对本方的运用有所发展，不论何处的瘀血证，只要具备瘀热互结这一基本病机，均可加减使用对于妇人血瘀经闭、痛经以及恶露不下等症，常配合四物汤同用；如兼气滞者，酌加香附、乌药、枳实、青皮、木香等以理气止痛对跌打损伤，瘀血停留，疼痛不已者，加赤芍、当归尾、红花、苏木、三七等以活血祛瘀止痛对于火旺而血郁于上之吐血、衄血，可以本方釜底抽薪，引血下行，并可酌加生地、丹皮、栀子等以清热凉血    3．现代运用  本方常用于急性盆腔炎、胎盘滞留、附件炎、肠梗阻、子宫内膜异位症、急性脑出血等属瘀热互结下焦者    4．使用注意  表证未解者，当先解表，而后用本方因本方为破血下瘀之剂，故孕妇禁用 血府逐瘀汤《医林改错》     [组成]桃仁四钱(12g)    红花三钱(9g)    当归三钱(9g)    生地黄三钱(9g)    川芎一钱半 (4.5g)  赤芍二钱(6g)    牛膝三钱(9g)    桔梗一钱半(4.5g)    柴胡一钱(3g)    枳壳二钱(6g)   甘草二钱(6g)    [用法]水煎服。

    [功用]活血化瘀，行气止痛    [主治]胸中血瘀证胸痛，头痛，日久不愈，痛如针刺而有定处，或呃逆日久不止，或饮水即呛，干呕，或内热瞀闷，或心悸怔忡，失眠多梦，急躁易怒，入暮潮热，唇暗或两目暗黑，舌质暗红，或舌有瘀斑、瘀点，脉涩或弦紧    [方解]本方主治诸症皆为瘀血内阻胸部，气机郁滞所致即王清任所称“胸中血府血瘀”之证胸中为气之所宗，血之所聚，肝经循行之分野血瘀胸中，气机阻滞，清阳郁遏不升，则胸痛、头痛日久不愈，痛如针刺，且有定处；胸中血瘀，影响及胃，胃气上逆，故呃逆干呕，甚则水入即呛；瘀久化热，则内热瞀闷，入暮潮热；瘀热扰心，则心悸怔忡，失眠多梦；郁滞日久，肝失条达，故急躁易怒；至于唇，、目、舌、脉所见，皆为瘀血征象治宜活血化瘀，兼以行气止痛方中桃仁破血行滞而润燥，红花活血祛瘀以止痛，共为君药赤芍、川芎助君药活血祛瘀；牛膝活血通经，祛瘀止痛，引血下行，共为臣药生地、当归养血益阴，清热活血；桔梗、枳壳，一升一降，宽胸行气；柴胡疏肝解郁，升达清阳，与桔梗、枳壳同用，尤善理气行滞，使气行则血行，以上均为佐药桔梗并能载药上行，兼有使药之用；甘草调和诸药，亦为使药全方配伍，特点有三：一为活血与行气相伍，既行血分瘀滞，又解气分郁结；二是祛瘀与养血同施，则活血而无耗血之虑，行气又无伤阴之弊；三为升降兼顾，既能升达清阳，又可降泄下行，使气血和调。

合而用之，使血活瘀化气行，则诸症可愈，为治胸中血瘀证之良方    [运用]    1．辨证要点  本方广泛用于因胸中瘀血而引起的多种病证临床应用以胸痛，头痛，痛有定处，舌暗红或有瘀斑，脉涩或弦紧为辨证要点    2．加减变化  若瘀痛入络，可加全蝎、穿山甲、地龙、三棱、莪术等以破血通络止痛；气机郁滞较重，加川楝子、香附、青皮等以疏肝理气止痛；血瘀经闭、痛经者，可用本方去桔梗，加香附、益母草、泽兰等以活血调经止痛；胁下有痞块，属血瘀者，可酌加丹参、郁金、廑虫、水蛭等以活血破瘀，消瘕化滞    3．现代应用  本方常用于冠心病心绞痛、风湿性心脏病、胸部挫伤及肋软骨炎之胸痛，以及脑血栓形成、高血压病、；高脂血症、血栓闭塞性脉管炎、神经官能症、脑震荡后遗症之头痛、头晕等属瘀阻气滞者    4．使用注意  由于方中活血祛瘀药较多，故孕妇忌用 补阳还五汤《医林改错》     [组成]黄芪生，四两(120g)    当归尾二钱(6g)    赤芍一钱半(5g)    地龙去土，一钱(3g)    川芎一钱(3g)  红花一钱(3g)  桃仁一钱(3g)    [用法]水煎服    [功用]补气，活血，通络。

    [主治]中风之气虚血瘀证半身不遂，口眼喁斜，语言謇涩，口角流涎，小便频数或遗尿失禁，舌暗淡，苔白，脉缓无力    [方解]本方证由中风之后，正气亏虚，气虚血滞，脉络瘀阻所致正气亏虚，不能行血，以致脉络瘀阻，筋脉肌肉失去濡养，故见半身不遂、口眼喁斜，正如《灵枢·刺节真邪第七十五》所言：  “虚邪偏客于身半，其入深，内居荣卫，荣卫稍衰则真气去，邪气独留，发为偏枯气虚血瘀，舌本矢养，故语言謇涩；气虚矢于固摄，故口角流涎、小便频数、遗尿失禁；舌暗淡，苔白，脉缓无力为气虚血瘀之象本方证以气虚为本，血瘀为标，即王清任所谓“因虚致瘀”治当以补气为主，活血通络为辅本方重用生黄芪，补益元气，意在气旺则血行，瘀去络通，为君药当归尾活血通络而不伤血，用为臣药赤芍、川芎、桃仁、红花协同当归尾以活血祛瘀；地龙通经活络，力专善走，周行全身，以行药力，亦为佐药全方的配伍特点是：重用补气药与少量活血药相伍，使气旺血行以治本，祛瘀通络以治标，标本兼顾；且补气而不壅滞，活血又不伤正合而用之，则气旺、瘀消、络通，诸症向愈    [运用]    1．辨证要点  本方既是益气活血法的代表方，又是治疗中风后遗症的常用方临床应用以半身不遂，口眼喁斜，舌暗淡，苔白，脉缓无力为辨证要点。

    2．加减变化  本方生黄芪用量独重，但开始可先用小量(一般从30-60g开始)，效果不明显时，再逐渐增加原方活血祛瘀药用量较轻，使用时，可根据病情适当加大若半身不遂以上肢为主者，可加桑枝、桂枝以引药上行，温经通络；下肢为主者，加牛膝、杜仲以引药下行，补益肝肾；日久效果不显著者，加水蛭、虻虫以破瘀通络；语言不利者．加石菖蒲、郁金、远志等以化痰开窍；口眼喁斜者，可合用牵正散以化痰通络；痰多者，加制半夏、天竺黄以化痰；偏寒者，加熟附子以温阳散寒；脾胃虚弱者，加党参、白术以补气健脾    3．现代运用  本方常用于脑血管意外后遗症、冠心病、小儿麻痹后遗症，以及其他原因引起的偏瘫、截瘫、或单侧上肢、或下肢痿软等属气虚血瘀者    4．使用注意  使用本方需久服才能有效，愈后还应继续服用，以巩固疗效，防止复发，王氏谓：“服此方愈后，药不可断，或隔三五日吃一付，或七八日吃一付但若中风后半身不遂属阴虚阳亢，痰阻血瘀，见舌红苔黄、脉洪大有力者，非本方所宜    [文献摘要]    1．原书主治  《医林改错》卷下：“此方治半身不遂，口眼喁斜，语言謇涩，口角流涎，下肢痿废，小便频数，遗尿不禁    2．方论选录  张锡纯《医学衷中参西录》上册：“至清中叶王勋臣出，对于此证，专以气虚立论，谓人之元气，全体原十分，有时损去五分，所余五分，虽不能充体，犹可支持全身。

而气虚者，经络必虚，有时气从经络处透过，并于一边，彼无气之边，即成偏枯爰立补阳还五汤，方中重用黄芪四两，以峻补气分，此即东垣主气之说也然王氏书中全未言脉象何如，若遇脉之虚而无力者，用其方原可见效；若其脉象实而有力，其人脑中多患充血，而复用黄芪之温而升补者，以助其血愈上行，必至凶危立见，此固不可不慎也    [临床报道]    本方对缺血性中风及脑出血恢复期或后遗症期均有较好疗效黄氏等将68例急性脑梗塞患者随机分为治疗组与对照组，每组34例，治疗组用补阳还五汤加低分子右旋糖酐治疗；对照组用低分子右旋糖酐和肠溶阿司匹林治疗，观察治疗前后三碘甲状腺原氨酸(T3，)、甲状腺素(T4)、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)、促甲状腺素(TSH)水平的变化与临床疗效结果：治疗组疗效优于对照组(P<0.05)治疗后治疗组的T3、FT3和TSH由治疗前的低水平升高至正常范围，两组用药后各项指标变化比较，在T3、Ft3、 TSH有明显变化(P<0.01)临床研究表明了补阳还五汤在低分子右旋糖酐改善微循环作用的基础上发挥了更有效的治疗作用，对脑梗塞急性期所致的下丘脑—垂体—甲状腺功能紊乱及激素分泌异常有显著恢复作用。

[黄婷，等．补阳还五汤对急性脑梗塞下丘脑—垂体—甲状腺轴内分泌激素变化的影响及临床观察浙江中西医结合杂志2000：10(5)：257]    [实验研究]    补阳还五汤中黄芪的用量为其余各药总和的5倍多，是否合理?张氏以黄芪120g、60g、30g分别组成补阳还五汤Ⅰ号、Ⅱ号、Ⅲ号方，并分别治疗脑梗塞恢复期32、34、43例结果：临床疗效以Ⅰ号方最优、Ⅱ号方次之、Ⅲ号方疗效最逊，而且工号方对改善血液粘度，增加红细胞表面负电荷及血小板聚解率改善最为明显，使血液的流动性增强，有利于脑梗塞病损的改善，而其他两方，均不甚明显因此，实验证明足量黄芪是补阳还五汤治疗中风取得疗效的重要保证[张鹤年．补阳还五汤中用不同剂量的黄芪治疗脑栓塞恢复期108例对比观察上海中医药杂志  1997；(7)：11] 复元活血汤《医学发明》     [组成]柴胡半两(15g)    瓜蒌根  当归各三钱(各9g)    红花  甘草  穿山甲炮，各二钱(各 6g)    大黄酒浸，一两(30g)    桃仁酒浸，去皮尖，研如泥，五十个(15g)    [用法]除桃仁外，锉如麻豆大，每服一两，水一盏半，酒半盏，同煎至七分，去滓，大温服之，食前。

以利为度，得利痛减，不尽服(现代用法：共为粗末，每服30g，加黄酒 30ml，水煎服)    [功用]活血祛瘀，疏肝通络    [主治]跌打损伤，瘀血阻滞证胁肋瘀肿，痛不可忍    [方解]本方证因跌打损伤，瘀血滞留胁肋，气机阻滞所致胁肋为肝经循行之处，跌打损伤，瘀血停留，气机阻滞，故胁肋瘀肿疼痛，甚至痛不可忍治当活血祛瘀，兼以疏肝行气通络方中重用酒制大黄，荡涤凝瘀败血，导瘀下行，推陈致新；柴胡疏肝行气，并可引诸药入肝经两药合用，一升一降，以攻散胁下之瘀滞，共为君药桃仁、红花活血祛瘀，消肿止痛；穿山甲破瘀通络，消肿散结，共为臣药当归补血活血；瓜蒌根“续绝伤” (《神农本草经》)，“消仆损瘀血”(《日华子本草》)，既能入血分助诸药而消瘀散结，又可清热润燥，共为佐药甘草缓急止痛，调和诸药，是为使药大黄、桃仁酒制，及原方加酒煎服，乃增强活血通络之意诸药配伍，特点有二：一为升降同施，以调畅。