鼻内镜腺样体切除术治疗儿童分泌性中耳炎35例效果分析【临床医学论文】.doc

临床医学论文-鼻内镜腺样体切除术治疗儿童分泌性中耳炎35 例效果分析【摘要】 　　目的：探讨鼻内镜腺样体切除术对治疗儿童分泌性中耳炎的疗效影响方法：35 例伴有腺样体肥大的分泌性中耳炎患儿，在鼻内镜指导下行腺样体切除术，再辅以药物治疗观察术后转归情况结果：35 例患儿听力都得到改善，打鼾停止或消失其中显效 29 例（82.86%），有效 6 例（17.14%）无腺样体残留及并发症发生结论：采用鼻内镜下腺样体切除术是一种微创手术，对于治疗伴有腺样体肥大的分泌性中耳炎具有良好的临床效果 【关键词】 分泌性中耳炎 腺样体切除术 鼻内镜手术 儿童分泌性中耳炎（secretory otitis media，SOM）是耳鼻咽喉科常见病，儿童发病率高，是引起儿童听力下降和智力障碍的常见原因腺样体切除术（adenoidectomy，AT）对减轻 SOM 的症状和控制其发病是有效的，同时鼻内镜成为治疗腺样体肥大的分泌性中耳炎的一种微创、有效的辅助治疗手段，因此鼻内镜下腺样体切除术对于治疗 SOM 逐渐被广泛采用本研究对我院 2007 年1~12 月收治的腺样体肥大伴分泌性中耳炎 35 例患儿采用鼻内镜下吸切器切除腺样体，取得良好疗效。

1 临床资料1.1 一般资料 腺样体肥大伴分泌性中耳炎患儿 35 例，男 20 例，女15 例；年龄 5～11 岁，平均 6.5 岁；病史 6 个月～4 年临床表现主要为听力下降，伴睡眠打鼾、张口呼吸及鼻塞，其中并发慢性鼻窦炎 11 例，临床表现为长期鼻塞、流脓涕，对药物治疗反应差； 检查鼓膜完整，轻度或重度内陷，光泽灰暗，活动较差，光锥消失辅助检查：电测听检查 70 耳均呈单纯传导性耳聋，其余 12 耳伴程度不同神经性耳聋声阻抗检查 58 耳，鼓室曲线呈“B”型；术前听力检查均为传导性聋，听力损失 20~30 dB 12 例，30~40 dB 16 例，40~50 dB 7 例；声导抗测试为 B 型曲线（25 耳）和 C 型曲线（10 耳）全部患儿术前均进行鼻咽部 X 线摄侧位片或常规鼻内镜检查或鼻窦 CT，均示腺样体肥大1.2 诊断标准 内镜下观察腺样体堵塞后鼻孔的程度与咽鼓管的关系：腺样体组织占据鼻咽腔上部，后鼻孔开放为Ⅰ度，占据鼻咽腔上半部为Ⅱ度，超过鼻咽腔半部并部分阻塞咽鼓管口为Ⅲ度，完全阻塞咽鼓管口及后鼻孔下缘不能窥及为Ⅳ度[1]；Ⅰ度为正常，Ⅱ度为基本正常或轻度肥大，Ⅲ度为中度肥大，Ⅳ度为重度肥大，本组病例中Ⅳ度肥大 9 例，Ⅲ度肥大 19 例，Ⅱ度肥大 7例。

1.3 手术方法 30°鼻内镜配高亮度冷光源及摄录系统，在监视器下采用电动吸割器进行腺样体切除术常规气管插管经静脉复合全身麻醉，开口器暴露口咽部，30°鼻内镜经口辨认腺样体、咽鼓管圆枕、咽隐窝、咽壁管咽口及咽鼓管腭、咽壁等解剖结构，直视下以弯头电动负压吸割器切除腺样体，以浸有少许 1‰肾上腺素药液的纱球压迫止血活动性出血点以电凝止血3 例患儿因下鼻甲后端肥大，行下鼻甲后端部分切除，鼻腔填塞止血，48 h 后抽除填塞物12 例患儿并发双侧扁桃体肥大，同期行双侧扁桃体切除术，所有患儿均未行鼓膜切开置管术术后常规抗生素治疗 2 周，鼻腔局部应用糖皮质激素4~6 周1.4 疗效评定标准 治愈：耳闭塞感、耳鸣消失，听力恢复，鼓膜恢复正常、积液消失，声导抗检查显示为 A 型曲线，纯音测听骨气导差在 15 dB 以内；好转：耳闭塞感、耳鸣减轻，听力提高，鼓膜内陷不明显、有少量积液，平均听力提高 15 dB，但未达到正常，声导抗为 As 型鼓室图；无效：耳闭塞感、耳鸣无明显变化，听力无明显提高，鼓膜内陷明显，鼓室内仍明显存在积液，鼓室图变化不明显，术后复发随访 3 个月评判疗效1.5 治疗效果 鼻内镜下腺样体切除经明确止血后，无 1 例发生术后出血，睡眠打鼾和张口呼吸基本停止，术后鼻内镜检查腺样体无残留，无咽鼓管损伤及其它并发症发生。

术后随访 3~6 个月，35 例患儿中睡眠打鼾和张口呼吸消失 27 例，仍有轻度睡眠打鼾但无张口呼吸 8 例，并发慢性鼻窦炎 11 例患儿鼻塞、流脓涕症状基本消失；分泌性中耳炎 35 例患儿耳闭塞感消失，声导抗测试为 A 型曲线和 As 型曲线（2 耳）；纯音测听：显效 29 例，有效 6 例术后内镜检查无咽后壁咽鼓管咽口损伤，无瘢痕形成或黏连，无 2 次手术病例2 讨 论SOM 是以鼓室积液和听力下降为特征的中耳非化脓性炎症，是儿童的好发疾病，发病率在 14%~63%[2]久治不愈的慢性分泌性中耳炎可导致严重的听力障碍，从而使发育期间儿童语言损害，出现学习和行为问题其发病机制一般认为与咽鼓管机能障碍、免疫因素与感染因素密切相关，其它因素还包括父母吸烟、变应性疾病、反复发作的急性炎症和腺样体肥大[3]腺样体是咽淋巴环的一部分，是人体的免疫器官，在儿童和青少年时期体积最大，7 岁后逐渐缩小一直以来腺样体肥大被认为是引起 SOM 的重要原因，主要有 4 种观点[4]：（1）咽鼓管的机械性阻塞或功能障碍；（2）咽鼓管反流：增大的腺样体可阻塞后鼻孔，导致吞咽时鼻咽部压力升高，致使咽部分泌物向咽鼓管反流进入中耳；（3）腺样体是细菌的“储蓄池”：从中耳积液中发现有细菌、衣原体、病毒等多种病原体，从 SOM 患儿的鼻咽部和腺样体组织中可培养出与中耳炎主要致病菌相似的病原菌。

Pillsbury 等（1981）和 Tomonaga 等（1989）对 SOM 患者的腺样体组织进行细菌培养，结果支持上述观点Gates 等（1992）认为 AT治疗 SOM 的有效机制可能是通过减少腺样体在鼻咽部细菌池的作用；(4)腺样体免疫异常：腺样体的免疫功能异常使鼻咽部黏膜易感染和水肿，这种炎症和水肿又导致咽鼓管功能紊乱而引起 SOM施行咽部手术治疗 SOM 的理论基础主要是去除鼻咽部的慢性感染灶，同时直接或间接地改善咽鼓管功能以往临床上只注重对分泌性中耳炎的治疗而忽视腺样体对本病的影响，切除增生的腺样体并保护咽鼓管咽口及园枕不被损伤是治疗分泌性中耳炎的重要方法[5]治疗分泌性中耳炎关键是使阻塞的咽鼓管重新开放，恢复中耳内外的气压平衡[6]AT 能有效解除咽鼓管的机械性阻塞和促进功能恢复，防止咽鼓管反流，并清除鼻咽部细菌“储蓄池”，消除腺样体免疫异常对咽鼓管的影响采用鼻内窥镜下腺样体切除有如下优点：（1）直视下手术清楚显示局部解剖关系，大大降低手术风险和腺样体残留的机会；（2）止血方便、充分；（3）创伤小、恢复快，并发症发生的机会少[7]，同时可减少分泌性中耳炎的复发[8]；（4）可同时进行鼻腔、鼻窦手术；（5）术后复查时，鼻内窥镜可通过狭窄的外耳道，窥清鼓室内是否仍存积液、管口是否阻塞、有无脱位等。

通过对 35 例腺样体肥大并分泌性中耳炎患者的治疗，我们发现 SOM 病程越长，咽鼓管功能、中耳腔压力及听力改善所需要时间就越长，治疗效果越差对于药物治疗无效的患儿应早期施行 AT对于儿童分泌性中耳炎临床上易漏诊，往往患儿出现语言障碍时才引起注意因此，对听力下降的患儿应仔细行耳部及鼻咽部检查，以免延误患儿治疗在鼻内镜下切除腺样体具有视野清晰，切除范围准确，不易残留，复发少，疗效显着等优点但应注意：术前应充分暴露口咽，肩下垫枕，头后仰并固定头部，置入开口器，必要时导尿管可经鼻腔进入口咽，提起软腭；术中准确掌握腺样体与后鼻孔及咽鼓管和咽口的关系；操作切割腺样体时自下缘开始切割，逐渐移至侧缘，再向中央，直至清晰显露咽鼓管圆枕、鼻中隔后缘、后鼻孔及下鼻甲后端为止参考文献】[1] Cassano P，Gelardi M， Cassano M， et al. Adenoid tissue rhinophsaryng-eral obstruction grading based on fiberendoscopic findings： a novel approach to therapenutic management[J]. Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2003，67(12)：303-309.[2] Gross RD， Burgess LP， Holtel MR， et al. Saline irrigation in the prevention of otorrhea after tympanostomy tube placement[J]. Larygoscope， 2000，110(2pt1)： 246-249.[3] Maw AR， Bawden R. Factors affecting resolution of otitis media with effusion in children[J]. Clin Otolaryngol Allied Sci，1994，19（2）：125-130.[4] 李永奇. 腺样体切除术与儿童中耳炎[J]. 国外医学耳鼻咽喉科学分册，2001，25（1）：138-141.[5] 马丽晶，王 军，韩德民，等.鼓膜打孔及腺样体切除术治疗儿童分泌性中耳炎[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2006，13（9）：647-648.[6] 朱锦州，黄耀洪. 纤维镜下咽鼓管吹张治疗分泌性中耳炎观察[J]. 中国内镜杂志，2003，9（1）：61-62.[7] 潘晓华，陈建平，李 源，等. 经鼻内窥镜行儿童腺样体肥大切割术的体会[J]. 临床耳鼻咽喉科杂志，2002，16(5)：247-248.[8] 王 坤，宋西成. 腺样体肥大致分泌性中耳炎手术切除后复发的临床分析及治疗[J]. 山东大学基础医学院学报， 2005，19(1)：16-17.。