二甲医院评审标准及评价细则.doc

二甲医院评审标准与评价细则二甲医院评审标准与评价细则一、医院管理（一、医院管理（168168 分）分）项项 目目 内内 容容评评 审审 标标 准准分值分值检检 查查 方方 法法判判 定定 结结 果果创建部创建部 门门部门负部门负 责人责人主管领主管领 导导1.1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、职能科室：设办公室、医务科、质控科、 院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、 总务科、信息科等总务科、信息科等3 3查人事资料和职工花名册查人事资料和职工花名册①①标准中所列科室齐全，每缺一标准中所列科室齐全，每缺一 科扣科扣 1 1 分；分； ②②科室主任配备齐全，每缺一科科室主任配备齐全，每缺一科 扣扣 0.50.5 分 2.2.临床科室临床科室: : 一级临床科室：一级临床科室： 急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、 耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤 科、感染科、重症医学科、预防保健科。

科、感染科、重症医学科、预防保健科 二级临床科室：二级临床科室： 内科：应有内科：应有 4 4 个以上专科，设消化、心血管、个以上专科，设消化、心血管、 呼吸、血液等呼吸、血液等 外科：应设外科：应设 3 3 个以上专科，设普外、泌尿外个以上专科，设普外、泌尿外 科、骨科等科、骨科等 妇产科：设妇科、产科妇产科：设妇科、产科 儿科：设儿内科、新生儿科。

儿科：设儿内科、新生儿科 3 3同上一级科室每缺一科扣一级科室每缺一科扣 1 1 分；二级分；二级 科室缺科扣科室缺科扣 0.50.5 分 3.3.院级重点专科：全院应有院级重点专科：全院应有 3 3 个以上重点专个以上重点专 科，每个重点专科具有科，每个重点专科具有 2020 张以上床位数和张以上床位数和 必要的医疗设备必要的医疗设备1.51.5同上每缺一个重点专科扣每缺一个重点专科扣 1 1 分；每科分；每科 床位数少于床位数少于 2020 张扣张扣 0.50.5 分4.4.医技科室医技科室: :设药剂科、检验科、输血科设药剂科、检验科、输血科 （血库）、病理科、影像科、理疗（可与康（血库）、病理科、影像科、理疗（可与康 复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜 室、营养室、超声、心电图等。

室、营养室、超声、心电图等2 2同上每缺一科扣每缺一科扣 0.20.2 分 （一）（一） 科科 室室 设设 置置 (10(10 分分) )5.5.其他科室：图书馆（室）、病案统计室其他科室：图书馆（室）、病案统计室0.50.5同上每缺一室扣每缺一室扣 0.50.5 分 1项项 目目 内内 容容评评 审审 标标 准准分分值值检检 查查 方方 法法判判 定定 结结 果果扣扣分分得得分分扣分原扣分原因因1.1.医院实际开放床位数与编制床位数保持医院实际开放床位数与编制床位数保持一致1 1查资料 超过超过 10%10%扣扣 0.50.5 分，超过分，超过 20%20%不不得分2.2.病床与工作人员之比病床与工作人员之比≥1:1.3-1.5≥1:1.3-1.5；床位；床位与病床护士之比与病床护士之比≥1≥1：：0.430.43。

4 4听汇报、查资料了解：人员编制、人员学听汇报、查资料了解：人员编制、人员学历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、人员编制人员编制病床与工作人员之比每低病床与工作人员之比每低 0.10.1扣扣 2 2 分，床护比低分，床护比低 0.010.01 扣扣 1 1 分3.3.卫技人员占全院职工总数的卫技人员占全院职工总数的 75%75%，护理，护理人员占卫技人员的人员占卫技人员的 50%50%不含非护理岗不含非护理岗位上有护理职称人员）位上有护理职称人员）4 4同上卫生技术人员比例每低一个百卫生技术人员比例每低一个百分点分点扣分点分点扣 2 2 分；护理人员比分；护理人员比例每低例每低 1 1 个百分点扣个百分点扣 2 2 分4.4.一级科室和重点专科学科带头人、科主一级科室和重点专科学科带头人、科主任必须是副主任医师或以上医师担任；二任必须是副主任医师或以上医师担任；二级科室主任应是主治以上医师担任加强级科室主任应是主治以上医师担任加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制选拔与激励机制3 3查看相关文件、证书。

查看相关文件、证书4 4、一级科室、重点科室主任不、一级科室、重点科室主任不是副主任医师以上一科扣是副主任医师以上一科扣 1 1 分；分；二级科室主任不是主治医师以二级科室主任不是主治医师以上一科扣上一科扣 1 1 分；无学科带头人分；无学科带头人选拔和激励机制扣选拔和激励机制扣 1 1 分5.5.卫技人员的梯队建设结构合理卫技人员的梯队建设结构合理2 2查资料了解卫生技术人员梯队建设情况抽查资料了解卫生技术人员梯队建设情况抽查查 2 2 一一 3 3 个科室了解各类卫技人员的结构比个科室了解各类卫技人员的结构比例是否合理，形成梯队原则上要求：高级、例是否合理，形成梯队原则上要求：高级、中级、初级医师结构比例合理结构中级、初级医师结构比例合理结构各类卫技人员结构比例不合理各类卫技人员结构比例不合理扣扣 1 1 分6.6.建立医师定期考核制度并落实建立医师定期考核制度并落实2 2查医师定期考核档案查医师定期考核档案未开展扣未开展扣 2 2 分二）（二） 人人 力力 资资 源源 (20(20 分分) )7.7.医院领导、各职能科室负责人接受相关医院领导、各职能科室负责人接受相关管理知识培训。

管理知识培训4 4查阅相关资料了解医院领导、职能科室负查阅相关资料了解医院领导、职能科室负责人的职业化管理培训情况每人每年至少责人的职业化管理培训情况每人每年至少参加医院管理培训不少参加医院管理培训不少 2424 个学时查培个学时查培训证书、学分证、培训记录）训证书、学分证、培训记录）职业化管理培训达不到要求，职业化管理培训达不到要求，每每 1 1 人扣人扣 1 1 分2项项 目目 内内 容容评评 审审 标标 准准分值分值检检 查查 方方 法法判判 定定 结结 果果扣扣 分分得得 分分扣分扣分 原因原因1.1.严格执行医疗卫生管理法律、法规严格执行医疗卫生管理法律、法规5 5①①医院应依据法律法规制订相应的医院应依据法律法规制订相应的 制度、规范、规章等实施文件和组制度、规范、规章等实施文件和组 织培训计划重点是：织培训计划重点是：《《医疗机构医疗机构 管理条例管理条例》》、、《《医疗事故处理条例医疗事故处理条例》》 、、《《执业医师法执业医师法》》、、《《护士条例护士条例》》、、 《《母婴保护法母婴保护法》》、、《《侵权责任法侵权责任法》》 等②②提供法律法规督促检查的记提供法律法规督促检查的记 录和整改措施。

录和整改措施③③检查法律法规执检查法律法规执 行情况④④组织现场考试考核组织现场考试考核 （抽查医务人员（抽查医务人员 1010 名）名）①①无相应的制度、规范等文件扣无相应的制度、规范等文件扣 1 1 分 ②②培训率低于培训率低于 80%80%扣扣 1 1 分③③无督促无督促 检查执行记录扣检查执行记录扣 1 1 分④④考试考核有考试考核有 1 1 人不合格扣人不合格扣 1 1 分⑤⑤有较严重违法有较严重违法 行为者，此项不得分行为者，此项不得分2.2.按按《《医疗机构管理条例医疗机构管理条例》》的规定，的规定，《《医疗医疗 机构执业许可证机构执业许可证》》合法、有效，按时校验；合法、有效，按时校验； 法人、床位数、诊疗科目等注册事项发生变法人、床位数、诊疗科目等注册事项发生变 化应及时变更化应及时变更5 5核验核验《《医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证》》及其及其 诊疗科目诊疗科目①①诊疗科目与执业许可证不符，发现诊疗科目与执业许可证不符，发现 一个不符该科立即停业并扣一个不符该科立即停业并扣 4 4 分②② 未及时变更注册扣未及时变更注册扣 2 2 分3.3.卫生技术人员实施执业资格准入管理，严卫生技术人员实施执业资格准入管理，严 格执行格执行《《执业医师法执业医师法》》、、《《护士条例护士条例》》等法等法 规。

规5 5现场考核抽查现场考核抽查 2 2 一一 3 3 个科室医务个科室医务 人员，查验执业资格证及执业证，人员，查验执业资格证及执业证， 校验其执业地点、执业范围，了解校验其执业地点、执业范围，了解 有无违法执业行为有无违法执业行为卫生技术人员无执业证，发现卫生技术人员无执业证，发现 1 1 人扣人扣 3 3。